Quand la colère gronde…

Les médecins ont beau pratiquer l’une des professions les plus respectées par la société, il arrive qu’ils subissent plus que leur part d’abus; leur clientèle se révèle parfois menaçante...

PAR PAUL THERRIEN

Les médecins ont beau pratiquer l’une des professions les plus respectées par la société, il arrive qu’ils subissent plus que leur part d’abus; leur clientèle se révèle parfois menaçante. Le harcèlement, ainsi que la violence verbale et physique sont des comportements auxquels tous les professionnels de la santé devront faire face à un moment donné au cours de leur carrière. Et lorsque l’intimidation est accablante, la peur peut surpasser la capacité du médecin à exercer la médecine à son aise.

Inutile de rappeler que les patients consultent un médecin lorsqu’ils ne vont pas bien. Dans ce contexte, ils peuvent dire et faire des choses qui ne se produiraient pas en d’autres circonstances. Les comportements irrespectueux peuvent être mineurs, mais ils peuvent parfois atteindre des degrés plus critiques. Certains patients sont bien sûr intoxiqués ou atteints d’un trouble psychiatrique, mais beaucoup d’entre eux, ainsi que, parfois, les membres de leur famille, déversent aussi tout simplement leur trop-plein de frustrations accumulées lors d’expériences insatisfaisantes au sein du système de santé. Un système dont les porte-paroles sont, à leurs yeux, les médecins et les infirmières… Or, ces derniers doivent, malgré tout, être en mesure de fournir des soins de haute qualité, et ce, sans compromettre leur sécurité physique, psychologique et émotionnelle. Les cas d’affrontements en clinique privée et en milieu hospitalier sont préoccupants, même si les données existantes au Québec et au Canada à ce sujet sont limitées. C’est que beaucoup de cas de comportements intimidants de patients et de membres de leur famille ne sont pas rapportés ou documentés par les médecins. Mais ceux et celles qui se trouvent confrontés à une forme d’intimidation risquent de s’inquiéter pour leur sécurité physique, celle de leur famille ou celle des membres du personnel lorsque la situation est mal maîtrisée. La violence en milieu clinique pourrait même avoir de graves conséquences sur la santé et le bien-être des médecins qui en sont victimes. Mais tourner le dos aux besoins des patients, même s’ils sont parfois fort désagréables, voire menaçants, n’est pas toujours une option. C’est là que la sagesse de l’adage selon lequel il vaut mieux prévenir que guérir prend tout son sens. Cela dit, malgré la prévention et les actions constructives, il est possible que la relation médecin-patient s’envenime au point de devoir être rompue. Mais avant de se rendre à un point de non-retour, il existe quelques pistes de solutions…

LA VIOLENCE DES PATIENTS : UN PROBLÈME MARGINAL ?

L’étude la plus récente concernant l’intimidation faite envers les médecins de famille au Canada (Miedema, 2009) indique que les trois quarts d’entre eux ont subi au moins un abus majeur au cours de leur carrière, ce qui inclut le harcèlement grave et les menaces physiques ou de nature sexuelle. Publiés dans la revue Médecin de famille canadien, les résultats de ce sondage national indiquent que 98 % des 778 répondants ont connu au moins un incident d’abus mineur (comportement grossier ou irrespectueux) durant leurs années de pratique; 40 % affirment avoir été victimes d’au moins abus sévère comme une attaque physique ou sexuelle, un assaut ou une traque; 5 % des répondants indiquent qu’ils ont été blessés physiquement par un patient. Selon les résultats des questionnaires reçus, les femmes médecins ont été plus souvent intimidées ou harcelées sexuellement, alors que les hommes ont été plus souvent menacés verbalement, humiliés ou agressés, et ont été témoins de comportements destructeurs.

Des critiques de l’étude ont souligné que le taux de 20 % de réponse à ce sondage (778 sur 3802 à travers le Canada, entre novembre 2008 et avril 2009, les ré- pondants étant en moyenne à la mi-carrière) ne représentait pas un échantillon valable pour tirer des conclusions généralisées. Les auteurs ont répliqué que même si aucun des médecins n’ayant pas répondu au questionnaire n’avait connu de cas d’abus, on pourrait tout de même conclure qu’au moins un médecin de famille sur cinq a été victime d’un acte mineur, un sur sept d’une rencontre abusive majeure (agression physique sans blessures, destruction de matériel; har- cèlement sexuel), un sur douze, victime d’un cas sévère au cours de sa carrière. Les responsables de l’étude ajoutent que leurs données concordent avec les résul- tats obtenus dans des études similaires en Nouvelle-Zélande, en Australie, au Japon et aux États-Unis.

RESPONSABILISER LE PATIENT

La Dre Ruth Vander Stelt a été désignée Médecin de famille de l’année 2010 par le Collège québécois des médecins de famille. Présidente du conseil d’administration de l’Association médicale du Québec (AMQ), elle exerce au CSSS de Pontiac, en Outaouais, où elle est chef du service de la médecine générale. Elle n’a connu, en seize ans de carrière, qu’une seule crise où elle s’est sentie en danger.

« Il y a plusieurs années, une patiente m’a consultée pour obtenir un diagnostic de dépression afin de ne pas travailler, raconte la Dre Vander Stelt. Elle avait tout lu sur le sujet et nous racontait tout cela en bonne et due forme, chaque visite. Mais elle était fonctionnelle et l’équipe clinique le savait très bien. Une invalidité à long terme ne se justifiait pas dans son cas. J’ai donc discuté avec elle d’un retour au travail et d’une réinsertion dans la société. La discussion s’était bien déroulée, mais [la patiente] s’était stationnée derrière ma voiture de manière à ce que je ne puisse plus sortir. Quand je suis sortie pour voir ce qui se passait, elle est venue vers moi… mais son travailleur social était sur place et a désamorcé la crise. C’était assez intimidant! » Avec l’accès moderne à l’informa- tion médicale, les patients peuvent souvent se présenter pour une consultation en ayant la tête déjà pleine d’idées concernant leur diagnostic et le traitement à suivre. « Les jeunes médecins m’ont témoigné à quel point cela pouvait être intimidant, mais il faut se rappeler que les patients n’ont pas les connaissances ni le jugement cliniques. Le diagnostic nous appartient. Il faut garder en tête que le patient apporte ses connaissances de patient et non de médecin. Il faut bien l’encadrer », souligne-t-elle. Il faudrait rééquilibrer les droits et responsabilités des patients par rapport à ceux des médecins, mentionne la présidente de l’AMQ. « Dans chaque établissement, il y a des affiches qui incitent les patients à porter plainte s’ils ne se sentent pas respectés, ce qui est bien. Mais du côté des médecins, on ne peut jamais se plaindre des patients, même si on trouve qu’il y a des comportements irrespectueux ou des attentes indignes de leur part. On n’a pas de recours et ce système devient intimidant. Cela peut devenir menaçant, parce que d’une part, le patient arrive avec son “plein” de connaissances qu’il interprète mal, et d’autre part, il peut se plaindre que le médecin n’a pas fait ce qu’il voulait. Le médecin, lui, ne peut se plaindre de ce comportement. » Pour contrer le développement de ce phénomène, l’AMQ propose une charte de soins axée sur les droits et les responsabilités du patient. « Tous les acteurs du réseau de santé sont tenus d’être traités avec respect et dignité. Si le patient à droit à la sécurité dans ses soins, les médecins ont aussi le droit de travailler en sécurité, et même, le devoir de le faire pour créer le lien de confiance. Les patients devraient être partenaires dans le système et ne pas intimider les médecins. » En première ligne, rappelle la Dre Vander Stelt, il y a une frustration grandissante de la population envers un système de santé qui ne semble plus répondre aux besoins des patients. Ces derniers le trouvent insuffisant et le veulent plus performant. « L’heure est venue de les faire participer pleinement pour calmer le jeu; mettre les soignants et les patients sur le même plan en ce qui concerne l’avancement du système », conclut-elle.

Le Dr Derek Puddester, psychiatre au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, abonde dans ce sens. Professeur agrégé de médecine à l’Université d’Ottawa, il est fréquemment appelé à contribuer à la recherche concernant le développement politique de la santé et le bien-être des médecins. Il a souvent eu l’occasion de se pencher sur la question de l’intimidation des médecins par leurs patients. « Ils sont, comme vous et moi, des gens compétents et intelligents qui doivent composer avec beaucoup de choses dans leur vie, dit le Dr Puddester en parlant des patients. Et je crois que si nous leur disons clairement ce qui est attendu d’eux, ils seront en mesure d’observer un certain engagement respectueux. Mais si nous ne leur disons pas, ils ne le sauront pas. » En ce qui concerne le recours à la violence, le psychiatre croit qu’il est très raisonnable d’exiger des patients qu’ils utilisent plutôt la communication directe et respectueuse pour faire comprendre leur point de vue. Concernant la sécurité lors de la consultation, le Dr Puddester insiste sur le fait que médecin doit faire confiance à son instinct. « L’habileté principale quand on communique avec le patient est d’être en mesure de l’écouter avec une sensibilité, un sens critique, et d’utiliser son jugement professionnel dans ce contexte. Pouvoir comprendre qu’un patient est en détresse et saisir la raison pour laquelle son comportement devient intimidant est un atout essentiel que nous devons tous avoir. Il en va de même pour l’approche envers les frustrations exprimées par les membres de la famille du patient. » Dr Puddester reconnaît que les patients sont mieux informés que jamais des rouages de notre système de santé. Bien que la majorité des relations médecins-patients se déroulent très bien, certaines attentes des patients lors de situations critiques peuvent mener à des dérapages. De là l’importance d’une bonne préparation du personnel médical à toutes les éventualités, surtout dans les cliniques privées. « Nous encourageons tous les diplômés en transition vers une pratique en cabinet à réfléchir avant tout à leur sécurité, à celle de leur clientèle et celle de leur équipe. Procéder à une revue pratique des procédures de sécurité est très important. » Par exemple : connaître l’emplacement du bouton de panique; décider qui sont ceux qui sont en mesure d’appeler la police s’il y a une agression; savoir quels sont le rôle du médecin propriétaire et ses responsabilités dans de tels scénarios. « Malheureusement, trop souvent, les gens ne vont pas procéder à cette réflexion avant d’avoir traversé un événement critique », remarque le Dr Puddester. Procéder à la mise en place d’un protocole clair, à l’avance, pourrait prévenir les dégâts. « Mais lorsqu’une crise éclate, je vois cela comme une très bonne occasion pour l’équipe de revoir ses procédures et d’apprendre à prévenir et à gérer de telles situations. »

DES CONDITIONS SÉCURITAIRES POUR L’ÉVALUATION

Dre N., une omnipraticienne oeuvrant dans un GMF de Montréal a témoigné de son vécu à Santé inc. Elle a cependant préféré conserver l’anonymat.

« Le temps d’attente fait en sorte que la clientèle perd patience et cela se manifeste, au moins une fois par mois dans mon cas, par de l’agressivité verbale. Par exemple : un petit papa est venu avec sa fille. Il avait attendu trois heures et il était fatigué; il n’avait pas dormi de la nuit parce que sa petite avait fait de la fièvre. Nous travaillons avec des résidents. L’infirmière l’a d’abord vu pour le triage, ensuite l’externe l’a consulté avec toutes ses questions, puis est venu le patron, moi-même en l’occurrence, pour le réévaluer. Là, ce furent les gros soupirs et les gros yeux. [Le père] a pris son enfant brusquement pour l’asseoir sur la table. Je voyais bien qu’il n’était pas content. Il a dit sur un ton choqué : « Comment ça se fait qu’il faut que je vous le réexplique, ils vous l’ont pas déjà dit? » Ce genre de situation met un stress inutile et peut créer une grosse barrière quand on vient pour donner des recommandations, parce que [les patients] sont sur la défensive. C’est petit comme exemple, mais ça commence là et on ne sait jamais où ça va finir… » Elle juge qu’un médecin ne devrait jamais se mettre à risque pour soigner un patient qui ne le laisse pas faire son travail en sécurité. « On va prendre les moyens nécessaires pour calmer le patient et si ça marche, tant mieux. Mais si le patient ne veut pas coopérer et qu’il n’est pas en état d’urgence, on n’a qu’à revenir quand il se sera calmé. S’il vient me voir pour un avis médi- cal, le patient doit tout de même me laisser le questionner et l’examiner pour que je lui donne mon opinion. S’il n’accepte pas ça, je ne peux pas l’aider. Dans certains cas, je demande à une infirmière ou un collègue masculin de m’accompagner dans la salle pendant l’évaluation. » La Dre N. se souvient d’avoir hérité de quelques outils lors de ses études pour affronter les cas d’intimidation. « Mais ces ateliers, dit-elle, se sont déroulés durant une période où il y a tant de choses à apprendre que c’est un peu comme une goutte dans un océan. Je ne suis pas convaincue que si on avait eu plus d’ateliers sur le sujet, on aurait été préparé à ce qu’un patient nous saute dessus… »

FAIRE (PARFOIS) CONFIANCE À SA PETITE VOIX INTÉRIEURE

« Il se peut que le niveau de dangerosité soit mal évalué initialement et qu’ensuite, le patient crache au visage, donne une claque ou un coup de poing, indique le Dr Paul Lespérance, chef du département de psychiatrie du CHUM. Que le patient se lève, soit à deux pouces de votre visage et vous invective à un point où vous devez sortir d’urgence par la porte de côté, cela arrive, mais c’est rare. » Depuis qu’il a fait sa résidence, au début des années 1990, le Dr Lespérance a été confronté à tels scénarios peut-être cinq fois. Certains de ses collègues, plus expérimentés que lui, n’ont quant à eux jamais été attaqués. « L’expérience et l’exposition à une certaine clientèle sont sans aucun doute des éléments majeurs pour éviter des crises, croit- il. Mais parfois, on est fatigué et on peut mal interpréter ce qui se passe chez le patient… » Le Dr Lespérance est d’avis que les travailleurs de la santé ont le droit d’œuvrer dans un environnement sécuri- taire. Une méthode fiable est d’être à l’écoute de soi : « La peur c’est quelque chose de difficile à définir. On ne se sent pas bien, il y a une peur face à un patient qu’on ne vit pas avec les autres, alors il faut écouter ce sentiment-là. Rien ne nous oblige à continuer l’entretien. Dans ces cas, la meilleure chose est d’arrêter immédiatement, sans donner de raison au patient, et de sortir de la pièce. Personne n’est insensible à l’intimidation, ajoute-t-il, même si un patient fait seulement vous engueuler, vous allez avoir des palpitations… personne n’est impassible face à ce genre de situation. Mais avec les bonnes précautions, il est possible de diminuer de beaucoup ces anxiétés et ces enjeux-là. » Et comme les cas d’intimidation et d’agressions tendent à augmenter, selon lui, il n’est plus question pour les nouveaux médecins            « d’apprendre sur le tas » pour gérer les crises, comme c’était auparavant le cas. Ancien directeur du programme de résidence en psychiatrie de l’Université de Montréal de 2005 à 2009, il se rappelle à quel point la formation Oméga de prévention de la violence et de méthodes de défense était appréciée. « C’est bien, l’expérience, mais on peut aussi avoir de mauvais réflexes », affirme-t-il. Il encourage ainsi les médecins de tous les do- maines à suivre une formation en sécurité, ou, du moins, à réviser les protocoles de sécurité de leur clinique. Les lieux qui sont les plus à risque, avertit le Dr Lespérance, sont ceux qui, justement, ne sont pas considérés à risque, tout simplement parce qu’il n’y a pas de mesures préventives instaurées pour ces lieux. « Il est important pour les cliniques externes de ne pas banaliser les risques et de plutôt mettre des protocoles en place, d’autant plus qu’il existe des méthodes simples pour éviter les escalades », souligne-t-il.

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RECOMMANDATIONS DE L’ACPM

Dans un article traitant de la sécurité des médecins au travail, l’ACPM rappelle que toutes les situations qui touchent aux comportements irrespectueux doivent être bien documentées. On doit aussi communiquer avec la police si une menace imminente et sérieuse est proférée. L’ACPM met des médecins-conseils à la dispo- sition des médecins pour aider à déterminer la meilleure façon de désamorcer une situation d’intimidation de la part d’un patient ou des membres de sa famille. Les médecins devraient faire preuve de bon sens en abordant leur sécurité personnelle, souligne l’ACPM; par exemple, en garant leur voiture dans un lieu éclairé, en évitant de demeurer seul au bureau et en prenant des mesures de sécurité au foyer. Mais avant tout, les médecins devraient prendre les mesures nécessaires pour améliorer la sécurité dans leur milieu de pratique. Le cabinet du médecin devrait être un lieu de travail sûr.

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FAITES-VOUS LE NÉCESSAIRE POUR ÉVITER LE PIRE?

• Le bureau est-il meublé et aménagé de façon à minimiser le risque de blessures?

• A-t-on accès à de l’aide pour un membre du personnel victime de violence ou de blessures?

• Élimine-t-on les déchets et les objets coupants de façon sécuritaire tant pour le personnel que pour les patients?

• Travaillez-vous avec des substances dangereuses et, le cas échéant, quelles mesures de sécurité avez-vous adoptées à ce sujet? Vous conformez-vous aux lois et aux règlements concernant l’utilisation, l’entreposage et l’élimination de tels produits? Êtes-vous prêt à faire face à un déversement de produits dangereux?

• Le type de pratique et le lieu où elle s’exerce augmentent-ils le risque de violence? Si oui, quelles sont les mesures en place pour minimiser les risques?

Liste de contrôle proposée par l’ACPM.

Quoi d’neuf, docteur ?

«Quelles sont les dernières nouveautés susceptibles d’avoir des impacts sur votre vie personnelle ou votre pratique médicale ? »

Bébés, bois et AMM

«Mue par une « sourde », mais « féconde colère », Marilyse Hamelin étaie sa thèse de façon convaincante. L’auteure a elle-même renoncé…»

Chéri, j’ai automatisé les placements

«Mais quelle est l’incidence réelle de ces technologies financières, dans le secteur des services financiers, sur l’ensemble des… ?»

Survivre aux fêtes

«C’est dans votre salon que toute la famille est attendue pour trinquer en cette fin d’année. Vous avez sans doute déjà eu une petite pensée…»

Tartare de betteraves

«Imaginez le bonheur, pour des restaurateurs, de s’approvisionner en succulents fruits et légumes directement de la ferme lorsque la ferme…»

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD