Le cas de la C.-B.

La Colombie-Britannique a mis sur pied le General Practice Service Committee, un système conçu pour contrer la désaffection en médecine familiale et à la prise en charge des patients...

PREMIÈRE LIGNE : UNE PROVINCE QUI DONNE L’EXEMPLE


PAR DR FRANÇOIS-PIERRE GLADU

La Colombie-Britannique est souvent à l’avant-garde des politiques publiques en Amérique. Il y a quelques années, elle souffrait, comme le Québec, d’urgences débordées et d’une pénurie de lits hospitaliers. Or, depuis 2003, elle a mis sur pied le General Practice Service Committee (GPSC) afin de régler le problème de désaffection des médecins pour la médecine familiale et la prise en charge de patients. Devant les économies réalisées en services hospitaliers et pharmaceutiques, elle a par conséquent augmenté l’enveloppe du programme GPSC en 2007. Il s’agit donc pour la Colombie-Britannique d’un investissement rentable.

Ce programme rassemble l’ensemble des bonifications accessibles aux médecins de famille offrant des services complets et longitudinaux à une clientèle de première ligne en communauté. Ils sont tous facturables une fois l’an et en supplément de la visite, mais seulement par le médecin qui a fourni la majorité des services médicaux de première ligne au patient.

Contrairement à certains fonctionnaires québécois qui voudraient imposer au médecin de famille d’assumer un pourcentage minimum (75 %) des actes médicaux de première ligne, le GPSC de Colombie-Britannique a opté pour la simplicité et la souplesse afin d’inciter les médecins de famille à prendre davantage en charge la clientèle vulnérable. Simplicité et souplesse, deux mots qui résument bien le programme du GPSC.

On peut diviser ces bonifications en trois groupes : les plans cliniques de patients complexes, la gestion des maladies chroniques et la prévention primaire. On peut cumuler ces actes pour un même patient, quoique pas toujours la même journée, selon le contexte.

GESTION DES PATIENTS COMPLEXES

A) Santé physique

Il s’agit d’un acte valorisé à 315 $ en guise de reconnaissance de la complexité des services médicaux requis chez des patients qui ont deux conditions éligibles. Il inclut la révision du cas et l’établissement d’un plan clinique de gestion des maladies chroniques conjointement avec le patient et requiert un minimum de trente minutes au-delà du temps de la visite médicale.

B) Santé mentale

Il s’agit d’un acte valorisé à 100 $ en guise de reconnaissance de la complexité des services médicaux requis chez des patients qui ont un diagnostic persistant de l’axe 1 (DSM IV) qui interfère avec le quotidien. Les diagnostics éligibles recoupent ceux du Québec, mais on y ajoute les troubles d’adaptation, le syndrome factice, la dysfonction sexuelle et l’insomnie. Il inclut la révision du cas et l’établissement d’un plan clinique de gestion de la santé mentale conjointement avec le patient et requiert, dans ce cas aussi, un minimum de trente minutes au-delà du temps de la visite médicale.

La facturation de ce code ouvre la porte à celle du code de gestion de la santé mentale. Pour ces patients avec un problème chronique de santé mentale, le médecin peut facturer quatre autres actes de counseling par an, au-delà des quatre qui sont permis pour la population en général. Il est aussi utile de préciser que l’acte de counseling en cabinet prévoit au moins vingt minutes de thérapie au-delà de la visite médicale, et est valorisé de 52 $ à 80 $ selon l’âge du patient. Au Québec, c’est trente minutes et 39 $…

C) Soins palliatifs

Il s’agit d’un acte valorisé à 100 $ en guise de reconnaissance de la complexité des services médicaux requis chez les patients qui ont moins de six mois d’espérance de vie. Les modalités sont les mêmes que pour l’acte de planification des services en santé mentale.

Notons que la facturation des actes décrits aux points A, B et C permet celle de quatre communications téléphoniques/électroniques par patient par 18 mois, au tarif de 15 $ chacune, sauf pour la santé mentale et les soins palliatifs, où l’on peut aller jusqu’à cinq communications. On peut aussi facturer, le même jour, un acte de réunion interdisciplinaire au cabinet, à raison de 40 $ par quinze minutes (maximum de 1h par jour par patient et d e1h 30 par année par patient).

BONIFICATION POUR LA GESTION DES MALADIES CHRONIQUES

Le Medical Service Plan of British Columbia bonifie la prise en charge en cabinet des maladies chroniques donnant lieu à la majorité des hospitalisations récurrentes, et ce, de manière à les prévenir. Il fut donc jugé à propos d’inclure l’hypertension artérielle en raison de sa forte prévalence (20 %) et du fait que son contrôle adéquat permet de réduire l’incidence des maladies vasculaires.

1) Diabète 125 $
2) Insuffisance cardiaque 125 $
3) HTA 50 $
4) MPOC 125 $

Ces actes sont facturables en plus des bonifications liées aux patients complexes, mais seulement après un an de services pour un patient vu au moins deux fois dans l’année. Ils sont cumulatifs entre eux, sauf pour l’HTA, si les codes diabète ou insuffisance cardiaque sont facturés. Enfin, le code MPOC permet de facturer jusqu’à 4 communications téléphoniques/électroniques par patient par année (15 $).

ÉVALUATION DE RISQUE POUR LA SANTÉ EN PRÉVENTION PRIMAIRE

Il s’agit d’un acte valorisé à 50 $ et qui inclut le développement de recommandations spécifiques au patient et en accord avec les lignes directrices en matière de prévention primaire. Les patients éligibles doivent être obèses, sédentaires, fumeurs ou avoir des habitudes alimentaires à risque. Le médecin peut le facturer pour cent (ou 10 %) de ses patients par année. Le Québec n’a prévu que 30 $ pour le counseling antitabac.

ET AU QUÉBEC?

L’entente FMOQ-MSSS actuelle prévoit un supplément de 9,65 $ par visite d’un patient vulnérable (bonification d’environ 15 %) en plus d’un forfait de responsabilité annuelle de 40 $ à 70 $ selon l’âge du patient. Globalement, on parle de forfaits totalisant entre 55 $ (pour un patient vulnérable mais qui est jeune et qui est vu une fois l’an) et 100 $ (pour un patient vulnérable, âgé et vu aux quatre mois).

Certains soulignent qu’il vaut mieux avoir des bonifications moins importantes par patient, mais accessibles pour un plus grand nombre de patients, comme c’est le cas au Québec. En effet, environ 30 % des patients qui effectuent une visite médicale en première ligne sont considérés vulnérables au Québec, et l’inclusion de critères d’âge (70 ans), de cancer, de VIH, de maladies inflammatoires chroniques et d’anticoagulation à vie y contribue. Cependant, plusieurs de ces diagnostics ne sont pas pertinents aux fins de la facturation au Québec, puisque le patient a souvent d’autres diagnostics attestant sa vulnérabilité. Et pour la fibrillation auriculaire, la Colombie-Britannique a prévu 6,65 $ pour chaque gestion de RIN, une demande de longue date des médecins du Québec!


De plus, on constate que la Colombie-Britannique est plus souple quant à ces définitions d’IRC, d’asthme et de problèmes de santé mentale, et qu’elle inclut les dysfonctions hépatiques et l’hypertension artérielle dans les codes de vulnérablilité. Si l’on considère la prévalence de l’hypertension artérielle à plus de 20 %, et que ce diagnostic donne droit au forfait annuel de 50 $ en Colombie-Britannique, on peut difficilement soutenir que la population visée par les bonifications pour vulnérabilité y est plus étroite qu’au Québec.

Enfin, les choix de la Colombie-Britannique, par l’entremise du GPSC, permettent un financement beaucoup plus important par client vulnérable que le Québec. Prenons trois exemples qui traduisent la réalité d’un cabinet de médecine familiale, au Québec et en Colombie-Britannique. Les tarifs sont ceux qui prévalaient alors au 1er avril 2011.

Les écarts de rémunération des services médicaux fournis à ces trois patients-type parlent d’eux-mêmes. Notons au passage que le médecin de famille de Colombie-Britannique qui suit le patient du deuxième exemple reçoit juste un peu moins que le pharmacien québécois qui lui fournit sa dosette et ses cinq médicaments.

Avec des moyens semblables à ceux du Québec, la Colombie-Britannique a fait le choix d’agir en amont des problèmes de santé. Les patients sont encouragés à suivre un médecin de famille et les médecins de famille sont incités à les prendre en charge en fonction des lignes directrices établies. Très habilement, cette province a diminué la demande en services hospitaliers et a baissé les coûts de santé tout en réduisant l’écart de rémunération entre les médecins de famille et les autres spécialistes. Bref, ses dirigeants ont fait preuve de vision. Pour sa part, l’Association médicale de Colombie-Britannique garantit la valorisation de l’expertise menant au diagnostic, donc de l’acte médical. Elle adapte la rémunération à l’acte, héritée des années 1970, où le médecin soignait surtout une pathologie aiguë par visite, à la réalité d’une population vieillissante qui se présente avec plusieurs problèmes de santé à chaque visite.

Voilà donc un beau modèle à suivre pour le Québec. L’entente FMOQ-MSSS récemment entérinée nous permettra-t-elle d’être à la hauteur?

Au moment de mettre sous presse, nous apprenions de la FMOQ que la thérapie de soutien (ou son nouvel équivalent, l’intervention clinique) ne pourra plus être jumelée à un examen lors d’une séance. Il s’agit d’un changement majeur qui, à notre connaissance, à l’AJMQ, ne fut jamais discuté avec les médecins de la base. Il en résultera sans doute un accroissement des écarts de valorisation des services médicaux, entre la Colombie-Britannique et le Québec, pour un patient complexe aux prises avec des conditions organiques et psychiatriques. Nous croyons qu’il favorisera soit la multiplication des séances, soit la limitation des problèmes pris en charge à chaque visite, et aura pour conséquence des pressions accrues d’autres ordres professionnels pour empiéter sur le champ de pratique médical.

Médecins de familles qui suivez ces clientèles, le Dr Gladu est-il trop alarmiste ou partagez-vous sa lecture de la situation? Écrivez-nous à santeinc@cma.ca

RÉFÉRENCES

1 http://generalpracticeservicescommittee.com/
2 L’équivalent de la RAMQ

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A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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