DSP : porteurs de ballon

La marge de manœuvre est toujours assez étroite et le potentiel de conflit entre les médecins et leur DSP est assez élevé. Ainsi, doit-on être surpris de constater qu'il existe...

DSP : PORTEURS DE BALLON

PAR PAUL THERRIEN

Bien qu’ils remplissent un rôle essentiel au bon fonctionnement du milieu hospitalier et des CSSS, les directeurs de services professionnels (DSP) occupent un poste souvent mal aimé des médecins, de l’administration des établissements et, parfois… des DSP eux-mêmes! Longues heures de travail, gestion de crises, mauvais salaire : les désavantages s’accumulent au point où l’on se demande pourquoi un médecin voudrait bien devenir le directeur médical de son établissement. Pourtant, non seulement nombre de médecins sont prêts à relever les défis complexes qui accompagnent le titre de DSP, mais ils y voient l’occasion unique d’améliorer le système de santé, et, même, de s’épanouir personnellement dans le processus. Voici leur réalité… et comment vous en faire des alliés!

Bien que les médecins soient les seuls professionnels qualifiés à occuper ce poste important, les candidats ne se bousculent toutefois pas au portillon quand un poste de DSP est à pourvoir. Ceux et celles qui acceptent de remplir un tel mandat doivent à la fois répondre du fonctionnement de leur établissement et de ses budgets, mais doivent aussi s’assurer de la bonne gestion du travail des médecins, les seuls travailleurs autonomes de l’hôpital, en plus de devoir souvent veiller à la saine organisation d’autres départements professionnels, comme celui de la pharmacie ou de l’imagerie médicale. La marge de manœuvre est toujours assez étroite, et le potentiel de conflit entre les médecins et leur DSP est, de manière générale, assez élevé. Ainsi, doit-on être surpris de constater qu’il existe une pénurie de DSP au Québec?

Le poste de DSP n’est pourtant plus, comme c’était davantage le cas autrefois, un poste de « fin de carrière ». Le DSP doit aujourd’hui assumer plusieurs fonctions (médecin, gestionnaire, animateur, arbitre, partenaire), et la vision qu’il a de son travail fera souvent toute la différence pour l’établissement qui l’emploie et pour ses patrons et collaborateurs. Le DSP doit être plus que jamais stratégique dans sa gestion, et doit développer une vision à long terme pour implanter des changements qui permettront aux différents départements professionnels de son établissement d’améliorer les soins aux patients. L’Association québécoise d’établissements de soins de santé (AQESSS) souligne que le DSP « joue un rôle de premier ordre dans l’établissement de santé où il travaille ». Il est le centre névralgique de l’institution, car il assure le lien entre l’organisation clinique et l’administration. Bien que les fonctions du DSP puissent varier d’un établissement à l’autre, l’AQESSS les regroupe en cinq grands secteurs d’activités : la coordination des activités médicales; la gestion des secteurs cliniques; l’animation du réseau local; la collaboration entre les partenaires; l’amélioration continue de la qualité. On comprend facilement pourquoi ce sont des médecins qui doivent occuper un tel poste. Mais être médecin ne suffit pas, le DSP doit aussi posséder un sens aigu de la gestion administrative et être fin psychologue. Comme on le constatera avec les témoignages qui suivront, le DSP moderne doit être efficace, il doit savoir déceler les priorités et les véritables urgences, et être capable d’apprécier les compétences des personnes qui l’entourent. Toutefois, en échange, les médecins doivent être en mesure de le considérer avant tout comme un partenaire et non comme un préfet de discipline qui prend des décisions arbitraires… même si ses décisions ne font pas toujours leur bonheur.

UN BOULOT DIFFICILE

C’est une véritable lapalissade de dire que les médecins et les gestionnaires des établissements de santé ont souvent des rapports tendus. Voulant traiter leurs patients adéquatement et disposer des ressources nécessaires pour le faire, les médecins perçoivent souvent les gestionnaires comme des obstacles à leur mission. Pour leur part, les gestionnaires considèrent les médecins comme des professionnels autonomes ayant parfois un trop fort pouvoir de dépenser, pouvoir qui échappe en partie à leur contrôle. Qui de mieux placé qu’un médecin aux fortes aptitudes managériales et passionné par la gestion et la médecine clinique pour rapprocher ces deux solitudes? Hélas, il subsiste une pénurie de ce type de médecin prêt à servir d’interface entre la tête et le corps de l’hôpital. La Dre Michèle Pelletier est adjointe à la direction générale et directrice de l’organisation des services et des affaires médicales et universitaires de l’AQESSS. Ayant occupé le poste de DSP à plusieurs endroits, souvent par intérim, elle est bien placée pour expliquer pourquoi le Québec manque de DSP en ce moment. Plusieurs institutions en cherchent même depuis trois ou quatre ans, et pallient le manque de DSP en demandant à des médecins à l’interne d’assurer l’intérim, ou en faisant appel à des firmes de consultants. En attendant. « Il existe tout d’abord une problématique de rémunération, car le DSP est moins bien payé à ce poste que pendant sa pratique médicale, indique la Dre Pelletier. L’autre principal frein est cette perception selon laquelle le DSP est la personne à qui échoit la responsabilité de recevoir et d’écouter toutes les situations à problèmes, ainsi que celles de la gestion de conflits. Sans oublier les longues heures de travail – la disponibilité 24 h par jour, 7 jours par semaine pour le débordement de l’urgence, la gestion des lits, les conseils médicaux légaux… Ce n’est pas non plus très gratifiant au chapitre de la qualité de vie. » La plupart du temps, le poste de DSP finit par être occupé par un médecin travaillant au sein de l’établissement et qui manifeste un intérêt pour la gestion, en plus de faire preuve d’une volonté d’influencer le cours des choses autour de lui.

RÉGULATEUR D’HARMONIE

C’est souvent le directeur général d’un établissement qui incitera un médecin à postuler pour devenir directeur des services professionnels. « C’est une sélection mutuelle et non à sens unique, précise la Dre Michèle Pelletier. Le DG choisit son DSP, avec, le plus souvent, l’assentiment du CMDP, mais le DSP choisit aussi beaucoup son DG, car s’il n’y a pas de complicité entre ces deux personnes-là, la relation est vouée à l’échec, et ce, à très court terme. Comme il s’agit des deux directeurs les plus importants dans un établissement de santé, une confiance et une transparence absolues sont nécessaires, et lorsque cela se produit, malgré les conditions difficiles, la gestion peut même générer un certain degré de plaisir. » Une organisation qui perd son DSP ou qui a du mal à pourvoir le poste tentera, tant bien que mal, d’avancer malgré tout. Elle réussira à poursuivre ses activités sur certains points, « mais lorsqu’il faut que les médecins s’im- pliquent dans un projet, l’administration manque de leviers, explique la Dre Pelletier. Les médecins se sentent en quelque sorte orphelins, se retranchent dans leur pratique et sont ainsi laissés en attente ». Concernant la relation parfois difficile entre le DSP en place et les médecins de l’établissement, la Dre Pelletier rappelle que l’intention première du DSP est « d’améliorer leurs conditions, mais aussi toute l’organisation autour de la pratique médicale : la qualité, la sécurité et l’accès. Un médecin qui a une bonne pratique, qui est honnête et qui est transparent, n’aura pas de problèmes avec son DSP », observe-t-elle.

À CHEVAL SUR DEUX RÉALITÉS

Le Dr Alain Goudreau pratique la médecine de famille depuis une trentaine d’années à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval. Il a gravi tous les échelons qui lui ont permis de devenir l’actuel DSP du CSSS de Laval. Il affirme que cette expérience lui a apporté beaucoup d’épanouissement personnel, en lui permettant de sortir de son « silo clinique ». Lorsque vient le temps de prendre de grandes décisions, indique-t-il, même un chef de département ne peut s’empêcher de penser selon le paradigme de sa spécialité : « C’est difficile de voir le grand portrait de l’organisation de l’hôpital et même, du CSSS en entier. » Revêtir l’habit du DSP amène le médecin à développer une nouvelle manière de penser, au-delà des habiletés techniques et professionnelles propres à sa pratique. « Lorsqu’on embrasse la gestion, il faut développer ses habiletés relationnelles, sa capacité à communiquer et à analyser les choses sous un autre angle; ce sont des habiletés utilisées de manière très différente lorsqu’elles sont utilisées en clinique, mentionne le Dr Goudreau. Après des dizaines d’années de clinique, il y a une certaine redondance. L’agenda du DSP, au quotidien, varie au cours de la journée, et ce, d’un jour à l’autre. Les défis sont multiples et différents. C’est stimulant. »

C’est en empruntant une image au football que le Dr Alain Goudreau illustre la nature de son rôle auprès de ses collègues médecins. « Je leur dis souvent : « Je suis votre porteur de ballon. Si vous voulez que votre dossier avance, mettez-nous dans le coup, nous allons vous aider à structurer votre approche. » Trop sou- vent, les médecins ont une pensée magique envers l’administration, déplore le Dr Goudreau : « On nous dit : “Vous n’avez qu’à ajouter ceci ou cela…” Or, les projets qui réussissent sont ceux [où les liens] entre l’équipe médicale et la direction [sont les plus nombreux]. » Le Dr Goudreau souligne que l’une des tâches les plus importantes du travail du DSP est d’amener ses collègues à comprendre les valeurs de l’organisation, à les intégrer et à développer une approche d’amélioration continue, de concert avec l’administration. « À Laval, nous avons développé la cogestion avec nos directeurs médicaux. C’est maintenant bien ancré dans la structure et dans la culture. Le poste de DSP sera éventuellement appelé à être de plus en plus stratégique. Autrement dit, à l’avenir [le DSP] devra de plus en plus veiller à la manière avec laquelle notre organisation se positionnera dans la région et à préparer les soins en conséquence sur le territoire; il devra aussi développer des partenariats avec d’autres centres hospitaliers et des agences dans les régions voisines. Certes, on est encore souvent très centré sur les opérations, car c’est ce que l’on connaît le mieux, mais on va graduellement s’éloigner de la gestion des ressources de services. »

LA MARCHE EST HAUTE

Directeur des soins professionnels au CSSS de Gatineau depuis deux ans, le Dr André Moreau n’a pas renouvelé son contrat, qui s’est terminé en janvier 2012. Le nombre d’heures de travail exigées par ce poste a fini par nuire à sa qualité de vie et par avoir raison de lui. Il a préféré retourner à sa pratique médicale. « La chance d’avoir été médecin coordonnateur auparavant et de bien connaître mon milieu m’avait aidé [à atteindre les hautes sphères de l’administration], se remémore-t-il. Mais quand on devient DSP dans un centre comme celui-ci, où il y a 430 médecins, deux hôpitaux de soins de courte durée, trois CLSC et quatre CHSLD pour un total de mille lits… disons que les défis sont nombreux…» Ce qui aura frappé de façon notoire le Dr Moreau durant son mandat de DSP aura été le volet « politique » avec lequel il faut jongler à ce niveau administratif : « Entre les différents services et départements, il y a souvent de la compétition. Tout n’est pas en harmonie, et il survient des contrariétés entre ces derniers. Certains sont en pénurie ou en difficulté, car ils manquent de personnel d’appui, de médecins ou, encore, d’instrumentation. Quand on devient gestionnaire, on aperçoit ces réalités très rapidement. » Le Dr André Moreau a trouvé difficile d’être pris entre les consœurs et confrères médecins d’un côté, et l’administration de l’autre. « C’est tout un défi. Cela exige de changer non seulement nos paradigmes et nos façons de voir, mais aussi de communiquer aux uns les priorités des autres et vice-versa, bref, de tenter d’harmoniser le tout. » Cela dit, l’aspect le plus gratifiant du poste de DSP aura été, pour le Dr Moreau, le fait de réussir à faire progresser la situation des patients. Car son rôle consistait à « développer une vision, de réunir les gens, à les sensibiliser aux réalités des uns et des autres et, évidemment, à les faire travailler ensemble; atteindre un objectif en sachant qu’en bout de piste, cela aidera un patient ou des patients. C’était très valorisant ». À son avis, la réconciliation possible des deux solitudes réside dans le développement plus important de la gouvernance médico-administrative. « Nous sommes en train de mettre sur pied une méthode de gouvernance où les médecins seront impliqués à un plus haut niveau en tant que directeurs médicaux. Ils pourront ainsi apporter leur contribution en mettant en valeur leur dynamique médicale et, en retour, essayer de comprendre la dynamique administrative. » Ainsi, si un médecin se présente devant le DSP avec un problème sans proposer une ou des pistes de solution, c’est qu’il « fait partie du problème ». Le DSP est là, souligne le Dr Moreau, pour améliorer les choses, mais toujours dans un esprit de collaboration. « Il ne peut pas tout faire. Il a besoin d’aide. Il veut travailler en équipe, mais les autres doivent être prêts à travailler avec lui. Et cela demande d’explorer d’autres façons de faire, non seulement en ce qui concerne leurs propres services et départements, mais aussi sur le plan personnel, parfois.»

SAVOIR GÉRER LES PERSONNALITÉS

Le Dr Luc Gilbert a opté pour un partage de ses activités entre la pratique de la psychiatrie en clinique et la direction des services professionnels au CSSS de Drummond. Pour lui, « il est essentiel de toucher aux deux, car le travail de gestionnaire exige une bonne complicité avec le travail clinique. Le jour où tu perds tes repères cliniques, tu perds en crédibilité aux yeux des médecins que tu représentes». Bien sûr, cumuler les responsabilités des deux fonctions exige beaucoup d’heures de travail, et, donc, il faut savoir bien s’entourer pour que les dossiers cheminent correctement. Être DSP n’est pas une tâche de fin de carrière, ajoute le Dr Gilbert, car cela demande beaucoup d’énergie. Après cinq ans au poste de DSP, il a constaté que ce rôle exigeait aussi beaucoup plus de gestion des ressources humaines qu’il ne l’avait imaginé au départ. « J’ai beaucoup d’admiration pour les DSP, peut-être encore plus pour ceux qui ne sont pas psychiatres, car c’est beaucoup de gestion de conflits et de gestion de relations interpersonnelles. C’est cet aspect du métier qui est le plus exigeant. » Jouer le rôle du pont entre les médecins et l’administration requiert de posséder des ressources personnelles et des connaissances cliniques importantes. « Ce que l’on voit, dans les instances administratives, c’est que les DSP ont un désir réel de voir croître ou se développer une organisation… mais ils ne sont pas de bons vendeurs, affirme le Dr Gilbert. Donc, le poste de DSP, c’est aussi de convaincre les professionnels de la santé — qui sont des gens compétents, intelligents, mais avant toute chose autonomes — que le développement du projet suggéré est la meilleure chose qui soit. » Selon le Dr Gilbert, la meilleure façon pour un médecin de bien s’entendre avec son DSP est, bien entendu, de savoir communiquer avec lui, mais aussi de développer son sens de l’engagement envers l’organisation, même si le médecin est un « travailleur autonome ». « On peut être une grande gueule, mais ne pas vouloir s’impliquer, ou on peut vouloir participer, mais avoir de la difficulté à communiquer ses attentes, ses objectifs par rapport à un projet. Ce n’est pas aux directeurs seuls de mener à bien un projet, c’est aussi la responsabilité de tous les médecins, de toutes les infirmières, et, bref, de tout le personnel. Tous doivent s’impliquer. » Selon le Dr Gilbert, le poste de DSP est difficile à combler parce que la plupart des médecins voient de quelle manière ceux qui s’en sont occupés en sont sortis. « Ils sont écorchés, écœurés d’être incessamment entre l’arbre et l’écorce et de devoir régler des conflits interminables, dont ils ne voient pas toujours la fin. Le DSP prend toujours la faute sur lui et doit avoir la couenne dure, car il prend des décisions, et, souvent, des décisions qui ne font pas toujours l’unanimité. L’autre raison [pour laquelle les médecins boudent le poste de DSP], à mon avis, est salariale, car ce n’est pas bien rémunéré, et pas du tout compétitif. C’est l’autre raison pour laquelle j’occupe ce poste à temps partiel. »

CHANGER SES PERSPECTIVES

Directeur des services professionnels à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont depuis trois ans, le Dr Francis Méthot est sur le point de terminer son mandat de quatre ans. Ayant aussi été DSP à Saint-Jean-sur-Richelieu en 1996, il a fait carrière en administration de la santé. En général, il a constaté que « les médecins ont une méconnaissance de l’ensemble du côté administratif des établissements, qu’ils perçoivent trop comme une source d’empêchement plutôt que comme une aide à la réalisation ». Le DSP joue donc un rôle important d’interface entre ces deux mondes. Il doit adapter les projets des médecins pour les rendre concrets, tangibles et compréhensibles pour l’administration. Mais à Maisonneuve-Rosemont, le Dr Méthot souligne que les médecins sont plus à l’aise avec l’aspect administratif qu’ailleurs. « Pour le DSP, c’est plus facile dans une organisation comme celle-ci, où il y a une bonne intégration du corps médical aux prises de décision. » Malgré tout, le Dr Méthot sait que les difficultés pour le DSP demeurent bien réelles : « Étant donné que l’on est le représentant indirect du Collège des médecins dans l’établissement, on a la responsabilité de veiller à ce que le CMDP fasse son travail. C’est comme si on était un père de famille. Cela peut devenir lourd d’être témoin des manquements ou des difficultés concernant la pratique professionnelle… » Être DSP, selon le Dr Méthot, peut donc être parfois laborieux, mais c’est aussi gratifiant et distrayant : « J’encourage vraiment les médecins à le faire, ou, du moins, à essayer à un moment ou à un autre de leur carrière. [Les DSP] ont le pouvoir d’améliorer le système pour lequel ils travaillent à temps plein comme à temps partiel. »

LE PROGRÈS CONTINUEL

Obstétricien-gynécologue de formation, le Dr Pierre Gosselin a travaillé durant 30 ans à Québec. Alors qu’il était à Val-d’Or, il y a occupé le poste de président du CMDP et a siégé au conseil d’administration de l’hôpital. C’est à 63 ans que le Dr Gosselin a fini par accepter le poste de DSP, alors vacant depuis plusieurs mois. « Les problèmes se retrouvaient de toute manière sur mon bureau, alors je m’étais dit : « Soit j’endure la situation ou je prends l’emploi. » Ce que j’ai fait, mais un peu à reculons. » Malgré les réticences du Dr Gosselin, grâce à un nouveau DG avec qui il s’entendait bien et qui l’a soutenu dans son travail, sa mission est devenue moins lourde à porter. Il souligne à quel point la formation qu’il a reçue de l’Association médicale canadienne concernant la direction médicale, la gestion de conflits, la gestion du changement et le développement de ses habiletés de négociation, l’a bien servi. « J’ai eu un “coach” avec des rencontres de deux heures par mois pendant un an. Ce soutien a rendu mon travail plus intéressant.» Depuis l’an dernier, il occupe le poste de DSP à l’Hôpital Rivière-des-Prairies, poste dont personne ne voulait depuis un an et demi. Pourtant, mentionne le Dr Gosselin, il y a eu une revalorisation du poste au cours des dernières années, et la perception que les autres en avaient s’est améliorée. « Être DSP, c’est un rôle de direction important pour l’organisation, ce n’est pas un travail de fin de parcours où tu ne fais que signer des papiers. C’est aussi devenu de plus en plus complexe avec le système de santé actuel et avec l’organisation régionale et provinciale des choses, le fonctionnement des établissements, le ministère de la Santé, les agences, les missions et les orientations des hôpitaux qui changent et déménagent des services, et les limites du recrutement de médecins… » Il ajoute que le poste n’est pas attirant pour les médecins qui ne sont pas friands de gestion de conflits, de négociation et de recherche de solutions pour apaiser les tensions. Mais au bout du compte, pour lui comme pour les autres DSP interviewés pour ce dossier, on peut dire que ce poste est gratifiant. « Le DSP fait “du clinique”, en quelque sorte, auprès de ses collègues et de la direction. C’est un emploi central. Il faut être à l’aise et bien comprendre son rôle pour soutenir les médecins dans cette organisation complexe. » Il apprécie le travail d’équipe avec ses collègues, une collaboration essentielle pour prendre les meilleures décisions qui soient. « Je leur dis souvent que je suis capable de décider d’une direction à prendre en 30 secondes, et que ce n’est pas compliqué! Mais ma décision, dans ce cas-là, sera biaisée et donc sûrement pas la meilleure. Alors, je demande aux collègues de se consulter pour prendre une décision. Je vais plutôt leur servir de guide, pas de policier. »

Autre article : Qui renouvelle le mandat du DSP?

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