Qui va soigner?

Quand des politiciens ou des chefs syndicaux du milieu de la santé se prononcent sur la façon dont le système pourrait fonctionner si les médecins sur le terrain agissaient...

Qui va soigner?

PAR DENISE DROLET, MD

L’autonomie est une condition de l’efficacité. Jack Lang

Quand des politiciens ou des chefs syndicaux du milieu de la santé se prononcent sur la façon dont le système pourrait fonctionner si les médecins sur le terrain agissaient de telle ou telle manière, il arrive que certains médecins, comme le Dr CN ici, prennent la parole pour exprimer leur désaccord et expliquer en quoi les perceptions de l’establishment politique et syndical sont parfois bien éloignées de la réalité.

« Un médecin de famille pour chaque Québécois… » — François Legault

« … le Dr Barrette a également nié la pénurie de médecins de famille. Théoriquement, 8 000 médecins de famille, même s’ils passent 40 % de leur temps à l’hôpital, devraient être capables de prendre en charge une population de huit millions de personnes s’ils avaient 1 600 patients chacun, comme c’est le cas dans la plupart des pays occidentaux. » — Fabienne Papin, « Deux solitudes médicales se dessinent », L’actualité médicale, 5 avril 2011

Depuis que j’ai lu et entendu le genre de propos cités plus haut, je me questionne sur mon efficacité. Pourquoi suis-je incapable «de prendre en charge» le nombre de patients que nos hommes politiques et syndicaux estiment que je devrais « être capable » de suivre ?

J’ai cherché la définition de l’efficacité, selon Wikipédia :

L’efficacité qualifie la capacité d’une personne, d’un groupe ou d’un système de parvenir à ses fins, à ses objectifs (ou à ceux qu’on lui a fixés).

Dans un premier temps, je dois donc me questionner pour savoir qui doit fixer mes objectifs. Moi, en tant que professionnelle compétente, soucieuse de respecter les règles de mon ordre professionnel? Les politiciens, aux prises avec des contraintes budgétaires gouvernementales, obnubilés par l’efficience? Les patients, qui devraient être au cœur de nos priorités?

Être efficace revient à produire à l’échéance prévue les résultats escomptés et réaliser des objectifs fixés.

Objectifs qui peuvent être définis en termes de quantité, de qualité, de rapidité, de coûts, de rentabilité, etc.

L’efficacité ne doit pas être confondue avec l’efficience qui caractérise la capacité à atteindre des objectifs au prix d’une consommation optimale de ressources (personnel, matériel, finances).

En médecine, doit-on parler d’efficacité ou d’efficience ? Peut-on parler d’efficacité en retenant les notions de quantité, de rapidité, de coûts, de rentabilité au risque d’occulter la qualité ?

Nous, les médecins, avons la responsabilité de la qualité de nos actes. Quand une erreur survient, le médecin est seul à faire face aux plaintes. Tout un chacun peut y aller de ses recommandations pour que l’on voie plus de patients, que l’on soit plus disponibles, que l’on augmente nos tâches, il n’y aura, en fin de compte, que le médecin face à sa responsabilité professionnelle. Les contraintes administratives auxquelles il est soumis ne constitueront jamais des circonstances atténuantes. Nos gestionnaires ne seront pas là pour nous défendre. Au contraire, ils diront qu’aucune de leurs exigences n’empêche le médecin de faire une bonne pratique. Cette partie de l’équation, ils l’ont occultée. Pourquoi croyez-vous que les médecins vont si mal ? Ils sont soumis à la pression du public et du gouvernement pour voir plus de patients, pour aller plus vite, mais les médecins seront les éternels responsables des erreurs pouvant survenir. Nous sommes humains et nous avons nos limites. Soigner, dans son sens premier, ne se fait pas avec des machines et des statistiques. Parfois, il faut du temps !

À ce propos, j’aime bien lire les témoignages et les opinions de médecins ou d’éthiciens qui parlent de leur réalité, réalité qui est celle des médecins sur le terrain comme vous et moi :

Plus je passe de temps à examiner le patient, à l’observer, moins j’aurai tendance, en général, à lui prescrire analyses et médicaments.

Tout va de plus en plus vite, le médecin passant désormais toujours plus de temps concentré sur les tablettes et écrans, au lieu d’examiner physiquement le patient. Exercer une médecine plus complète exige aussi d’aller au-delà de la seule raison et des arbres décisionnels… Dr David O’Hare

Je pense que le rapport au temps est fondamental en médecine. Quand on est en présence d’un malade, il est important d’être entièrement là et de prendre le temps de s’asseoir. Les études montrent que lorsqu’on s’assoit à son chevet, le patient a l’impression qu’on reste plus longtemps à ses côtés et qu’on l’écoute davantage, même si l’on ne passe pas plus de temps que si l’on était debout.

Une pensée technique est devenue dominante dans tous les milieux de soins. Cela peut se concevoir facilement dans les soins intensifs, mais cette pensée s’est infiltrée partout parce qu’elle donne l’impression d’une plus grande efficacité, d’un meilleur contrôle. Et cela se fait au détriment de la qualité des soins.

Dr Hubert Marcoux

Je ne serais jamais capable de voir 1 500 personnes. Pour gérer 7 problèmes et 20 médicaments, il me faut au moins trois quarts d’heure… Définir la performance par le nombre de patients nous amène à mille lieues de ce dont nos patients ont besoin. Dr Hubert Marcoux

Et que dire de la facturation ?

Je peux facturer pour mes interventions sur l’abandon du tabac une fois par an…! Si je prends du temps pour le faire lors de l’examen annuel et des deux bronchites persistantes du même patient à l’intérieur de la même année, ce sera du bénévolat… On a décidé à ma place que cette intervention n’était justifiée qu’une fois par année.

Il existe un code de facturation que des médecins exerçant dans certaines cliniques spécialisées peuvent utiliser pour

compenser le temps passé à expliquer un programme d’exercices pour les patients. Moi, depuis des années, je me retrouve régulièrement au sol lorsque je dois expliquer, par l’exemple, différents exercices physiques et que je distribue des dépliants sur le sujet. Mais moi, je ne peux pas facturer ce code qui est réservé à certains médecins, mais pas au médecin de famille qui s’occupe de ces patients!


Depuis janvier 2012, en tant que médecin de famille œuvrant en cabinet, j’ai droit à un supplément de 50 $ pour avoir vu 12 patients ou plus par jour. Cela pour compenser mes frais de bureau. Depuis plusieurs années, je vois 10 à 12 patients par jour. Plus souvent 10 que 12. Pourquoi? Je suis le médecin de famille, celle qui traite les pathologies actives et qui fait de la prévention telle qu’enseignée dans les nombreux colloques auxquels j’assiste. Mes patients sont assez âgés, plusieurs ont de multiples pathologies; je n’arrive pas à me convaincre que je pourrais leur dire : « Voilà, prenez cette prescription, ça devrait aller mieux », sans leur dire pourquoi ni comment. J’applique cette théorie pour tous mes patients. J’ose croire qu’ils se traiteront mieux, qu’ils participeront plus à leur guérison, qu’ils auront moins besoin de consulter à l’urgence si je continue de le faire. Mais il me faut du temps. En général, je passe 7 heures à voir 10, 11 ou 12 patients. Les 2 ou 3 autres heures de ma journée de travail servent à répondre aux appels, à vérifier les nombreux résultats des investigations en cours, à gérer la logistique du travail de bureau. Quatre cent vingt minutes pour 12 patients me laissent donc environ 35 minutes par patient. Est-ce vraiment trop?

Je suis médecin, formée pour soigner mes semblables. Soigner, prendre soin d’autrui, prendre en charge, c’est complexe. Des compétences de haut niveau sont nécessaires pour cela et nous avons la chance, au Québec, de bénéficier d’une excellente formation scientifique. Mais soigner signifie aussi s’occuper du patient de façon globale. Un patient n’est pas seulement un cœur malade, un fémur cassé ou un foyer de bactérie. Il est aux prises avec son environnement, son milieu de travail, sa famille, ses peurs, ses croyances, etc. Tous ces facteurs vont influencer sa compréhension de son état, sa motivation à suivre rigoureusement son traitement, sa guérison. Je ne saurais pas comment gérer les dépenses du système de santé; ce n’est ni ma fonction ni ma responsabilité. Par contre, je sais très bien comment m’occuper de mes patients; peut-on me laisser le faire comme je le veux?

Il y a mes patients anxieux, qui ne peuvent pas voir de psychiatre (ces derniers étant à peine assez nombreux pour la deuxième ligne), et qui, souvent, n’ont pas les sous pour suivre une psychothérapie, mais ont d’innombrables inquiétudes et m’en parlent.

Il y a mes patients qui affrontent un cancer, ou toute autre pathologie grave, par ailleurs très bien soignée par leur spécialiste, mais qui viennent m’en parler, chercher du réconfort, des réponses à leurs multiples questions. Il y a mes patients âgés, qui se présentent avec ou sans accompagnateur, qui ont de la difficulté à se déplacer, à se déshabiller, à comprendre les rouages de leur traitement, à qui je dois expliquer lentement, souvent en haussant le ton pour contrer la surdité, puis répéter pour m’assurer de la compréhension, parfois avec la petite tape sur l’épaule pour encourager, parce que vieillir est difficile.

Il y a les enfants qui pleurent et se débattent, les ados qui causent bien des soucis à leurs parents, les femmes aux prises avec leur déséquilibre hormonal, leur double ou triple tâche, les hommes qui travaillent trop, les retraités qui ont peur de subir les contrecoups de leur âge, les vieillards souffrants et angoissés face à leur fin de vie.

Il y a tellement de complexité chez l’humain!

Je peux voir beaucoup plus de patients dans un contexte de sans rendez-vous, mais pas en prise en charge, et je défie qui que ce soit de m’en convaincre. Je ne traite pas des radiographies ou des labos, je traite des êtres humains, et un être humain parle, questionne, vit des émotions, a ses propres particularités, ses faiblesses, et mérite que je m’y attarde. Prendre en charge 1 500 patients, ça veut dire 1 500 examens annuels. Or, selon la définition de la RAMQ, un examen complet majeur demande environ 45 minutes. Cela signifie 67 500 minutes soit 1 125 heures par an pour les examens de routine. Si je travaille 46 semaines par an (eh oui, je prends des vacances), j’ai besoin de 24,4 heures par semaine pour les examens annuels, disons donc 25 heures par semaine soit 5 heures par jour! Si je vois des patients sept heures par jour afin de me garder deux à trois heures pour la paperasse, il me reste donc deux heures pour mes suivis et mes urgences. Si je me fie aux lignes directrices pour une bonne pratique médicale, je devrais voir mes patients diabétiques trois ou quatre fois l’an, mes patients déprimés chaque mois au début du traitement (à moins que ce soit aux deux semaines pour ajuster la médication). Quand la rémission sera atteinte, je pourrais revenir à une fois l’an…. Mais mon patient risque de cesser

son traitement si je ne le vois pas plus souvent… À quelle fréquence devrais-je voir mes patients de plus de 80 ans (et nous en avons maintenant plusieurs), 2 fois par année, 3, 4 fois? Et ceux de 90 ans? C’est maintenant chose courante dans notre société. Est-ce que je peux voir une personne hypertendue juste une fois par an? Et mes patients souffrant d’insuffisance cardiaque? Ceux en traitement pour un cancer?

Comment arrivez-vous à suivre vos patients hypertendus, diabétiques, insuffisants rénaux de 86 ans vivant seuls à la maison et ne comprenant pas tous ce que leur condition implique? Que faire avec vos patients psychotiques, ou anxieux sévères qui se retrouvent seuls dans la vie à la suite du décès de leur aidant naturel? Bien entendu, vos patients réguliers vont aussi se retrouver avec des blessures, des entorses, des plaies, des deuils, des dépressions; qui va les voir?

La plupart de mes lecteurs le savent, je l’ai déjà dit, je ne suis pas un docteur A : c’est-à-dire un médecin qui réussit au-delà des exigences, mais bien un docteur C qui répond aux exigences, mais a besoin d’aide occasionnelle. J’assume mes faiblesses, ma lenteur, mes retards. Je ne corresponds pas au modèle de médecin efficient que certains politiciens ou gestionnaires aimeraient que je sois. Je sais toutefois que le travail que je fais est bon parce que je pratique la médecine telle qu’on me l’a enseignée et telle qu’on l’enseigne toujours. Je pense avoir la compétence de prendre soin de mes patients, mais je n’arrive pas à le faire aussi vite qu’on me le demande.

Alors que dois-je faire? Continuer contre vents et marées? Laisser ma place à un médecin « efficient », selon certains? Mais où le trouver?

Qui va SOIGNER?

Vous qui croyez savoir, vous qui lancez des chiffres sur la place publique, dites-le-moi.

QUI VA SOIGNER?

Considérez-vous que les attentes des politiciens à votre égard sont irréalistes en ce qui concerne votre efficience professionnelle?
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Omnipraticienne en Montérégie. Personne-ressource au sein du Programme d'aide aux médecins du Québec (PAMQ). Pour lui écrire : telordd@hotmail.com

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