Rémunération à l’acte par système

La rémunération sur la base du temps ne permet pas de tenir compte de l’expertise variable des médecins : certains peuvent établir un diagnostic et traiter un patient plus ou moins...

Un mode simple et efficace

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD

Depuis quelques années, la relève médicale s’intéresse moins à la médecine familiale. Et quand elle fait le saut, c’est beaucoup pour la médecine ponctuelle, à l’urgence ou à l’hospitalisation. Les AMP et les écarts de revenus grandissant avec les collègues de la FMSQ n’ont pas aidé, mais la complexité du manuel d’entente et l’inadéquation de la facturation avec le travail clinique sont aussi en cause. C’est en grande partie pourquoi la facturation réelle des médecins de la FMOQ n’atteint jamais l’enveloppe globale prévue. Ce qui occasionne des dizaines de millions de dollars en pures pertes, sans compter les adversaires qui utilisent cet état de fait pour ridiculiser les demandes de rattrapage FMOQ-FMSQ.

En mars 2007, nous* avons proposé un manuel de facturation simplifié et clarifié, tenant sur 15 pages1. L’article de novembre 2009 propose de rationaliser le partage des enveloppes de rémunération en fonction des besoins de la population en établissant des incitatifs pour les AMP de chaque région, pour les activités en régions éloignées et pour les horaires défavorables2. Ces mesures demeurent d’actualité et leur application améliorerait certainement la donne. Cependant, la source du problème est plus profonde : les modes de rémunération actuels ne reflètent ni l’expertise, ni la productivité des médecins de famille.

La rémunération sur la base du temps (tarif horaire, salaire, intervention clinique) ne permet pas de tenir compte de l’expertise variable des médecins : certains peuvent établir un diagnostic et traiter un patient plus ou moins rapidement, avec plus ou moins d’effets indésirables et de satisfaction pour le patient. Les écarts de productivité entre médecins sont proportionnels à la complexité des cas. À la lumière des données de la RAMQ, elle ne favorise pas la prise en charge d’un nombre suffisant de clients en cabinet, vulnérables ou non. En centre hospitalier, à charge de travail égale, elle ne représente que les deux tiers de la rémunération horaire nette à l’acte3, et ce, malgré toutes les représentations en faveur d’une certaine équité avec l’acte depuis 25 ans. Sans doute est-ce la raison derrière la popularité décroissante de ce mode de rémunération.

La rémunération à l’acte valorise mieux l’expertise de chaque médecin à l’intérieur d’un quantum de temps donné et favorise la disponibilité du médecin pour ses clients. Principalement, l’acte consiste en un examen ordinaire, complet ou complet majeur en médecine familiale, ou en une consultation ou un examen de suivi en spécialité. Lorsque le patient est vu par le psychiatre, le cardiologue ou le dermatologue, entre autres, la facturation de ces actes demeure pertinente. De même pour une visite sans rendez-vous en médecine familiale.

Cependant, la prise en charge de patients en cabinet va au-delà de la résolution d’un problème ponctuel. Lors d’une plage horaire sur rendez-vous, le médecin de famille diagnostiquera, traitera et fera le suivi de 2 à 6 problèmes de santé en moyenne par patient, selon leur complexité. Idem pour les visites à domicile. Or, le manuel de facturation ne l’autorise à facturer qu’un examen par visite. Dès lors, le médecin n’a aucun moyen de limiter le droit du patient à lui imposer de s’occuper de tous ses problèmes, plus urgents à ses yeux l’un que l’autre. Suite à des plaintes de patients voulant que des médecins aient tenté de limiter leur visite à quelques problèmes, le Collège des médecins, lors d’une sortie médiatique en décembre 2011, a clairement rappelé les obligations déontologiques de ses membres dans ces circonstances. À la limite, le médecin n’ira pas au fond des choses, temporisera et consultera davantage en spécialité.

Pour tenter de pallier cette inadéquation de la rémunération avec les services rendus, il existe deux voies. La première, empruntée jusqu’ici, consiste à multiplier les actes de counselling facturés en sus de l’examen lors d’une visite, d’y ajouter un forfait de 10 $ pour patient vulnérable, un forfait annuel de prise en charge, un forfait pour frais de cabinet et un bonus lors de la première visite d’un nouveau patient. Son application, qui a complexifié considérablement la facturation, dépend de ressources dans les CSSS dont la présence et l’efficacité restent très inégales. Et, comme l’abolition en janvier 2012 de l’acte de counselling psychologique l’a montré, cette approche pour inciter à prendre en charge de multiples problèmes lors d’une visite a ses limites aux yeux du tiers payeur.

Enfin, elle valorise de moins en moins l’acte médical comme tel, au profit de mesures de capitation qui n’encouragent pas le suivi optimal du patient. Ainsi, elle éloigne les médecins du statut de travailleur autonome. Imaginerait-on les cardiologues, les dentistes, les pharmaciens, les comptables ou les avocats être rémunérés ainsi?

La deuxième voie, c’est celle de la rémunération par système organique. Elle consiste en la création d’un acte de prise en charge par système (neurologique, pul- monaire, digestif, psychiatrique, etc.) et dont la valeur s’étendrait de 25 à 30 $, soit l’équivalent d’un examen ordinaire, et dont le nombre maximal par visite serait modulé selon l’âge. La vérification externe du service assuré se ferait par la présence d’un « S-O-A-P » au dossier pour chaque système facturé : les antécédents et le questionnaire subjectif, l’examen objectif, l’analyse diagnostique et le diagnostic différentiel, et le plan de traitement, d’investigation et de suivi. Le développement de plusieurs S-O-A-P lors d’une visite étant au cœur de la médecine familiale, n’est-il pas normal que la rémunération s’en inspire?

Pour le médecin, il n’y aurait plus d’examen complet ni de forfait de vulnérabilité par visite, ni de tractations improductives avec les patients sur l’horaire à respecter au nom de ceux qui attendent dans la salle. Il aurait le choix entre facturer soit la visite principale (l’équivalent du complet majeur annuel) soit la visite avec examen(s) systémique(s). Sa disponibilité et son expertise étant clairement valorisées, il se sentirait respecté tant par ses patients que par le tiers payeur.

Alors que la pratique sans rendez-vous ou en spécialités n’en serait pas beaucoup affectée, celles en médecine hospitalière, en gériatrie, en soins de longue durée, en soins palliatifs et en médecine familiale, elles, se verraient finalement reconnues pour leur complexité et leur intensité. Selon nous, l’ajout de cet acte de prise en charge par système moderniserait la rémunération à l’acte afin qu’elle reflète le passage d’une dispensation de services à une clientèle principalement jeune et ayant des pathologies aigües dans les années 1970 à une clientèle du 21e siècle, plus âgée et aux prises avec plusieurs comorbidités chroniques.

Pour compléter la rémunération à l’acte en cabinet, les forfaits annuels de responsabilité ont leur place, car ils reflètent la valeur du suivi longitudinal en médecine familiale. Ils ne demandent pas de facturation répétée, et, pour les patients vulnérables, ont créé une certaine compétition entre les médecins pour offrir un bon service. Comme la pénurie de médecins en cabinet a limité leur impact, l’abolition progressive des AMP4 et la bonification substantielle de ces forfaits, comme en Colombie-Britannique5, pourront l’optimiser. Pour la pratique hospitalière, ces forfaits de responsabilité devraient être hebdomadaires.

Les pharmaciens-propriétaires bénéficient déjà d’un mode de rémunération à l’acte semblable, chaque dispensation d’un médicament d’ordonnance étant un acte pharmaceutique6,7. L’expérience leur a souri, car ils ont profité de l’augmentation annuelle de plus de 10 % du volume d’ordonnances depuis 15 ans pour faire exploser leurs revenus de dispensation. Pourquoi alors ne pas proposer une rémunération par médicament prescrit par le médecin? Parce qu’en plaçant le médecin en conflit d’intérêts, elle pourrait favoriser la surprescription de médicaments. C’est ce conflit d’intérêts qui apparaît lorsque des pharmaciens refusent d’accéder à la demande d’un client pour que soit respectée la dispensation pour plus d’un mois à la fois d’un médicament d’usage chronique.

Les 12 systèmes organiques

Psychiatrique
Neurologique
Ophtalmologique
Oto-rhino-laryngologique
Cardiaque
Pulmonaire
Gastro-intestinal
Génital
Urinaire
Endocrinien
Musculo-squelettique
Vasculaire

Voici donc à quoi devrait ressembler une rémunération mixte pour les médecins de famille. Efficace, simple, collant à la réalité de la pratique quotidienne du médecin, modulée selon son efficacité et respectant le statut de professionnel autonome. Elle enverrait un signal clair aux étudiants que le médecin de famille porte non seulement le titre de spécialiste, mais que son mode de rémunération le reconnaît comme le spécialiste du « polypathologique » et du diagnostic différentiel chez une clientèle indifférenciée. Le choix de la médecine familiale, dont le jeu n’en vaut actuellement pas la chandelle à leurs yeux, deviendrait un défi pour les courageux et non seulement pour les idéalistes.

De plus, elle mettrait un terme aux divisions, si coûteuses sur le plan syndical, entre les médecins de la FMOQ au sujet de l’équité des modes de rémunération. La rémunération serait harmonisée et varierait en fonction de la tâche à accomplir et non en fonction du lieu de pratique : cabinet, CLSC, GMF, soins palliatifs, CHSLD, CHSGS, URFI, etc.

Le choix entre les deux voies existantes pour pallier l’inadéquation des modes de rémunération actuels avec les services rendus devra se décider à la FMOQ en tout respect de la démocratie fédérative. Nous croyons que l’évolution vers le modèle incluant l’acte de prise en charge par système est nécessaire et urgente et qu’elle contribuera à rassembler les forces vives de la première ligne médicale si nécessaire à l’efficience du réseau de la santé.

***

Que pensez-vous de cette proposition de payer les médecins de famille à l’acte par système? Est-ce à votre avis une réponse envisageable aux enjeux de rémunération des spécialistes de la médecine de famille?

ÉCRIVEZ-NOUS À SANTEINC@CMA.CA

*Note au lecteur : Malgré l’emploi de la première personne du pluriel, les opinions contenues dans ce texte n’engagent que l’auteur et ne reflètent pas forcément le point de vue de Santé inc. ou de l’Association médicale canadienne.

RÉFÉRENCES

1Gladu, F.-P., « Revoir le manuel de facturation des omnipraticiens », Santé inc, Mars-Avril 2007, p 10. 2Gladu, F.-P., « Les trois priorités à la FMOQ », Santé inc, Novembre-Décembre 2009, p 14. 3Gladu, F.-P., « Médecins à rabais », Santé inc, Mars-Avril 2006, p 12. 4Gladu, F.-P., « Le courage d’abolir les AMP », Santé inc, Juillet-Août 2011, pp. 14-16 5Gladu, F.-P., « Première ligne : une province qui donne l’exemple », Santé inc, Janvier-Février 2012, pp. 11-13 6Gladu, F.-P., « La rémunéra- tion des pharmaciens du Québec », Santé inc, Septembre- Octobre 2010, pp. 14-15. 7Gladu, F.-P., « L’équilibre entre les pharmaciens et les médecins », Santé inc, Novembre-Décembre 2010, p 14.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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