Un code de rémunération novateur ?

La création d’un code pour la gestion de la polypharmacie s’inscrit dans la nécessité de valoriser la médecine complexe afin d’optimiser la gestion des maladies chroniques...

Rémunération de la gestion de la polypharmacie

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD

Le médecin est tenu de vérifier les indications, contre-indications, effets thérapeutiques et indésirables, et les doses de chacun des médicaments qu’il prescrit à un patient donné, tout en s’assurant que les interactions médicament-médicament et médicament-pathologie sont bénéfiques à l’évolution de son patient1-2.

En particulier, les doses de médicaments doivent être ajustées pour tenir compte de modifications dans leur pharmacocinétique et leur pharmacodynamique. Ainsi, le médecin doit évaluer l’ingestion (pathologies neurologiques ou anatomiques de l’œsophage, modifications de la motilité), l’absorption (pH, calcium, protéines de transport, moindre extraction hépatique, surface intestinale diminuée), la liaison plasmatique avec l’albumine, la concentration dans l’organisme (volume de distribution qui varie selon l’âge et le caractère lipophile ou hydrophile du médicament), l’excrétion, rénale ou hépatique (clairance de créatinine, variation de l’oxydation avec l’âge, inhibition ou induction de cytochromes, etc.), et l’effet sur la cellule cible en fonction de l’âge, de la polypharmacie et des comorbidités.

De plus, comme le concept de bioéquivalence est loin d’être clair, le médecin doit rester sur ses gardes quand un produit d’origine est remplacé par un générique sans qu’il en soit avisé : il n’est pas rare qu’une pathologie soit moins bien contrôlée à la suite d’un tel changement. Enfin, l’observance à la pharmacopée reste à vérifier régulièrement, car elle diminue avec le nombre de médicaments pris.

L’expertise dans la gestion des médicaments se développe au cours des 7 à 10 années du curriculum. Elle permet au médecin d’aller chercher, par le questionnaire, et l’examen physique et paraclinique les éléments pertinents à l’analyse diagnostique et au plan thérapeutique. On doit comprendre que ce n’est qu’à la lumière de la clinique que le médecin est en mesure de juger des éléments du premier paragraphe.

La lecture du CPS, un programme d’aide à la prescription et, même, la collaboration étroite avec un pharmacien ne peuvent remplacer l’expertise et l’expérience clinique dans la prescription appropriée de médicaments d’ordonnance. Le médecin qui applique ses connaissances en pharmacologie clinique et les développe tout au long de sa carrière saura éviter des problèmes à ses patients : on évalue que 30 % des hospitalisations sont liées à des effets indésirables des produits pharmaceutiques3-4. Le médecin avisé a donc un impact majeur sur la réduction des coûts de santé.

Avec un taux de croissance annuel qui a dépassé 10 % depuis la fin des années 1990, l’augmentation de la consommation de médicaments au Québec n’a rien à envier au PIB chinois. Mais comme ce « sino-miracle » a amené son lot d’effet pervers, la consommation de produits d’ordonnance au Québec n’a pas fait qu’enrichir certains marchands. Elle a aussi considérablement alourdi la visite médicale, en particulier dans les domaines des soins aux personnes âgées. On a déjà évalué que celles qui se présentaient à un hôpital de jour consomment en moyenne 10,5 médicaments. Les plus jeunes aux prises avec au moins deux maladies chroniques sont aussi à risque de connaître des effets indésirables causés par la polypharmacie5.

Les dépenses de fonctionnement des cabinets ayant tendance à suivre le marché à la hausse, et le temps étant incompressible, les médecins ressentent souvent de la pression qui les incite à aller rapidement à l’essentiel, et certains ont ainsi tendance à négliger la gestion des médicaments, étant donné qu’elle n’est pas spécifiquement valorisée par la RAMQ.

La création d’un nouveau code d’acte pour la gestion de la polypharmacie remédierait à la situation. On parle de polypharmacie à partir de quatre6 ou cinq médicaments (produits naturels ou synthétiques, vente libre et sur ordonnance) pris par un patient, les effets indésirables (dépression, saignement, chute, diminution de l’état d’éveil, mort…) d’une accumulation de molécules commençant à se faire sentir à ces niveaux-là. La prévalence d’une telle consommation se situe autour de 20 % chez les 65 ans et plus.

Le nouveau code ne serait accessible qu’au médecin ayant la responsabilité de la prise en charge du patient et qu’à partir de cinq médicaments d’ordonnance à usage chronique prescrits à un patient et gérés par le médecin, tant en cabinet qu’à l’hôpital. En cabinet, on ne pourrait facturer cet acte relatif à la polypharmacie qu’une fois l’an, en sus de l’examen ou de la visite. En contexte hospitalier, on ne pourrait le facturer qu’à l’admission et au congé, ce qui favoriserait à la fois une meilleure prise en charge hospitalière et un meilleur transfert vers le médecin de famille.

La vérification de l’utilisation appropriée du nouveau code se ferait d’abord par révision de dossiers, comme pour les autres codes RAMQ, mais l’arrivée du Dossier de santé Québec (DSQ) permettra sans doute de recouper les données de prescription plus efficacement.

Pour d’autres, le code d’intervention clinique (8857), une sorte de tarif horaire en cabinet, est préférable pour facturer une séance où l’on s’occupe de la gestion des médicaments d’un patient. Ce code fut mis sur pied en 2012 pour la facturation d’une période de 30 minutes de psychothérapie ou de counselling sur les habitudes de vie. Or, contrairement à la psychothérapie, la gestion des médicaments est au cœur de la médecine. Penserait-on utiliser un tel mode de rémunération pour un chirurgien qui opère? Bien sûr que non.

D’autant plus que la productivité des médecins tend à devenir plus variable à mesure que les situations se complexifient. Pour la gestion de la polypharmacie, qui nécessite une expertise pointue, la productivité peut facilement aller du simple au double et même plus en fonction du médecin. Facturer avec le code 8857 équivaudrait à encourager l’improductivité et à défavoriser le développement de l’expertise en pharmacologie clinique. La rémunération à l’acte est donc ici plus appropriée à la fois parce qu’elle reflète mieux la valeur de l’acte posé par le médecin et parce qu’elle assure une médecine de qualité.

La création d’un code pour la gestion de la polypharmacie (cinq médicaments et plus) s’inscrit dans la nécessité de valoriser la médecine complexe afin d’optimiser la gestion des maladies chroniques, de prévenir les hospitalisations et autres évènements évitables et de diminuer les coûts de santé. Pour les patients, elle ouvre la porte à une visite plus longue et plus enrichissante avec son médecin traitant.

Le MSSS et les Fédérations sauront-ils faire preuve de vision ?

***

Que pensez-vous de l’idée d’un nouveau code pour la gestion de la polypharmacie? Croyez-vous que cela valoriserait mieux l’expertise en pharmacologie clinique de l’omnipraticien?
Écrivez-nous à santeinc@cma.ca

 
RÉFÉRENCES
 
1McLeod JP, Huang AR, Tamblyn RM. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ. 1997;156:385-391.
2Fick DM, Cooper JW,Wade WE et coll.Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intern Med 2003 ; 163 : 2716-24.
3Hanlon JT, Schmader KE, Kornkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945-948. 4Couture, J. et Côté, M. La polypharmacie chez la personne âgée. Le médecin du Québec. Janvier 2009, pp 45-50.
5Hajjar ER,Hanlon JT,Artz MB et coll.Adverse drug reaction risk factors in older outpa- tients.Am J Geriatr Pharmacother 2003 ; 1 (2) : 82-9.
6Ziere G, Dieleman JP,Hofman A et coll. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol 2005 ; 61 (2) :218-23.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

Voir tous les articles par Dr Francois-Pierre Gladu

Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

Quoi d’neuf, docteur ?

«Quelles sont les dernières nouveautés susceptibles d’avoir des impacts sur votre vie personnelle ou votre pratique médicale ? »

Bébés, bois et AMM

«Mue par une « sourde », mais « féconde colère », Marilyse Hamelin étaie sa thèse de façon convaincante. L’auteure a elle-même renoncé…»

Chéri, j’ai automatisé les placements

«Mais quelle est l’incidence réelle de ces technologies financières, dans le secteur des services financiers, sur l’ensemble des… ?»

Survivre aux fêtes

«C’est dans votre salon que toute la famille est attendue pour trinquer en cette fin d’année. Vous avez sans doute déjà eu une petite pensée…»

Tartare de betteraves

«Imaginez le bonheur, pour des restaurateurs, de s’approvisionner en succulents fruits et légumes directement de la ferme lorsque la ferme…»

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD