Gagner moins pour sauver le système?

Une des pistes, pour un gouvernement qui souhaite maîtriser l’ogre budgétaire qu’est le système de santé, est donc d’intervenir sur la rémunération...

PAR ANTOINE PALANGIÉ ET STEVE PROULX
37E AVENUE 

 

En mai dernier, le premier ministre de l’Ontario, Dalton McGuinty, sabrait les honoraires versés aux médecins spécialistes pour des centaines d’actes médicaux. Deux constats l’ont poussé à prendre cette décision : la rémunération des praticiens pèse lourd dans le budget de la santé et le montant prévu pour de nombreux actes médicaux, simplifiés par les progrès technologiques, n’était plus justifié.

Le Québec est aux prises avec les mêmes problèmes. Le temps est-il venu pour nous aussi de sortir la tronçonneuse?

DOMPTER L’OGRE BUDGÉTAIRE

La rémunération des médecins est la deuxième plus importante dépense en santé au Québec, après le fonctionnement des hôpitaux. Bon an mal an, elle représente 16 à 17 % des dépenses publiques en santé.

En 2000, les 15 770 médecins du Québec coûtaient à l’État 2,9 milliards $. En 2012, la province versera 5,51 milliards $ à ses 19 700 médecins2 . C’est donc dire qu’en douze ans, le nombre de médecins a augmenté de 25 % alors que leur masse salariale a fait un bond de 90 %.

Une des pistes, pour un gouvernement qui souhaite maîtriser l’ogre budgétaire qu’est le système de santé, est donc d’intervenir sur la rémunération des médecins. Car « chaque augmentation de leurs revenus a pour conséquence une diminution de l’enveloppe des hôpitaux », soutient la présidente de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Gyslaine Desrosiers.

La cible prioritaire : la rémunération à l’acte, associée aux systèmes de santé les plus cher du monde. D’autant plus que les honoraires alloués aux actes médicaux auraient besoin d’une mise à jour. Les progrès technologiques ont énormément réduit la durée de plusieurs d’entre eux, alors que leur prix est resté constant, voire a augmenté. Or, pour s’attaquer à l’acte, le Québec a opté pour une solution moins radicale et plus préventive que la stratégie ontarienne de la tronçonneuse. On a entrepris deux importantes réformes visant à encourager d’autres modes de rémunération : l’introduction de la rémunération mixte en 1999 et la création des Groupes de médecine familiale (GMF) en 2002.

Le bilan de ces réformes est toutefois en demi-teinte. Si la rémunération à l’acte semble croître moins rapidement qu’avant, qu’en est-il du reste? Quels gains la multiplication des modes de rémunération a-t-elle produits? Dur à dire.

L’ACTE : UN MODE DE PAIEMENT OBSOLÈTE

À 73 %, l’acte est le mode rémunération qui prédomine parmi les cinq qui coexistent au Québec.

Un accouchement simple pourra être facturé 422,35 $. L’installation d’un ballon intra-aortique, 187,35 $, à quoi s’ajoutera un montant de 62,40 $ par jour pour la surveillance du patient. Ce ne sont là que quelques exemples parmi les centaines d’actes médicaux tirés du manuel de facturation de la RAMQ.

« Rémunérer à l’acte, c’est payer à la pièce. Un peu comme dans une usine : plus on visse de boulons, plus on est payé », explique André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire au département d’administration de la santé de la faculté de médecine de l’Université de Montréal.

« Cette forme de rémunération a été abandonnée dans à peu près tous les domaines, sauf en médecine, poursuit cet analyste du système de santé qui s’intéresse depuis longtemps à la rémunération des médecins. On comprend que si on insiste sur la quantité d’actes, on aura des problèmes de qualité. Si on veut un système qui tient compte de la responsabilité du travailleur, on ne peut pas le payer à l’acte. »

« Les médecins rémunérés à l’acte tendent à négliger les tâches non cliniques comme la recherche ou l’enseignement », ajoute pour sa part Bernard Fortin, titulaire de la Chaire du Canada en économie des politiques sociales et des ressources humaines. Le système du paiement à l’acte date d’une époque révolue où les médecins ne faisaient généralement pas partie d’une structure. « Ils étaient un peu comme des entrepreneurs qui se déplaçaient chez le patient avec leur mallette, dit Monsieur Contandriopoulos. L’acte était, dans ce contexte, sans doute la meilleure façon de les payer. Ce n’est plus le cas. »

En 1970, le rapport Castonguay proposait déjà de retirer la rémunération à l’acte si on souhaitait créer un système de santé intégré. « On ne l’a pas fait, dit Monsieur Contandriopoulos. Et ça a pris une trentaine d’années pour se rendre compte que ça ne fonctionnait pas. »

RÉMUNÉRATION MIXTE : POUR VARIER LE MENU

C’est en 1999 que le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) proposait aux médecins spécialistes d’introduire une part fixe dans leurs revenus, en contrepartie de mettre la pédale douce sur la prescription d’actes. La rémunération mixte combine un forfait de base (journalier ou hebdomadaire), un per diem (704 $ par jour), ainsi qu’un supplément à l’acte, payé selon un pourcentage déterminé.

Certains actes sont exclus de la rémunération mixte alors que d’autres sont payés moins cher.

« Quand la RAMQ paie un médecin à l’acte, elle n’achète pas un résultat, ni une amélioration de la santé, mais un service médical en particulier. Quand on verse un salaire, c’est déjà différent : on achète de la compétence pendant une période de temps donnée », explique Monsieur Contandriopoulos.

Cela dit, la rémunération mixte a été positivement accueillie par les médecins.

Aujourd’hui, presque un médecin spécialiste sur deux l’a adoptée. Elle occupe désormais « presque 20 % des dépenses liées à la rémunération des spécialistes », selon le Portrait de la rémunération des médecins de 2000 à 2009 publié par le CIRANO (mai 2012).

« En offrant de nouvelles options sur une base volontaire, cette rémunération a introduit une certaine flexibilité pour les médecins comme pour le système de santé », juge Jean-Pierre Dion, directeur des communications de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, le seul représentant des praticiens qui a accepté de s’exprimer sur le sujet. Le Collège des médecins n’a pas souhaité le faire, expliquant que sa mission se limite

aux questions de déontologie et d’éthique médicale. Quant aux fédérations des médecins spécialistes et résidents, elles n’ont pas pu se rendre disponibles pour une entrevue sur le sujet.

La part de salaire permet aussi, à revenu égal, de consacrer plus de temps aux patients que dans le cas de la rémunération à l’acte. « Un chirurgien m’a confié qu’il se disait moins pressé de terminer ses opérations depuis qu’il n’était plus payé qu’à l’acte, raconte Monsieur Fortin. Les médecins à la rémunération mixte font aussi 2 % d’heures en moins. Elle libère donc aussi du temps dans la vie privée du médecin. Ce sont d’ailleurs majoritairement des femmes qui ont opté pour ce système. »

Et la généralisation de la rémunération mixte pourrait bien combattre certains des impacts négatifs associés à la rémunération à l’acte. Bernard Fortin a collaboré à une étude parue en 2011 sur le comportement professionnel des médecins spécialistes qui ont choisi de passer de la rémunération à l’acte à la rémunération mixte. Il a noté qu’ils consacraient à l’acte en moyenne 3,5 % plus de temps, et 8 % aux tâches non cliniques. La durée moyenne des hospitalisations pilotées par ces médecins a aussi augmenté d’une grosse demi-journée.

Surtout, le passage à la rémunération mixte s’est accompagné d’une baisse de 6 % des prescriptions d’actes. Résultat, le nombre d’actes facturés par les spécialistes n’a augmenté que de 8 % entre 2000 et 2009. C’est sans commune mesure avec les coûts globaux du système de santé qui ont bondi de plus de 45 % au cours de la même période.

Ce qui fait dire aux chercheurs du CIRANO que « la rémunération mixte a bien eu pour effet de limiter la croissance des actes facturés ».

LA FACTURE TOUJOURS SALÉE

Il n’en reste pas moins que la rémunération à l’acte pèse encore quatre fois plus que la rémunération mixte chez les spécialistes. Et qu’en fin de compte, plus de 10 ans après les réformes, les dépenses liées à la rémunération des médecins ont évolué aussi vite que les autres postes budgétaires du système de santé.

Première raison de ce bilan décevant : l’augmentation constante des tarifs médicaux. Dans le cas de la rémunération à l’acte, 8 % d’actes supplémentaires prescrits entre 2000 et 2009 ont généré une envolée de 48 % des coûts correspondants. A contrario, une diminution de 20 % des heures facturées par les généralistes salariés n’aura permis d’économiser que 3 % de leurs salaires (CIRANO).

Deuxième raison : il y a eu addition des nouveaux modes de rémunération aux anciens plutôt que substitution. Les forfaits, prévus dans certains cas pour remplacer l’acte, sont devenus en quelque sorte des « bonus » s’ajoutant aux revenus existants des médecins.

Troisième raison : la rémunération mixte s’est finalement avérée une bonne affaire pour les médecins. Elle a permis de rétablir une équité de revenus entre les spécialités où l’on pratique des actes simples et courts, et celles où les actes sont plus longs et plus complexes. « Les spécialistes peuvent choisir le mode de rémunération qui est le plus lucratif pour eux, selon leur activité », explique Bruce Shearer, professeur au département d’économique de l’Université Laval. Résultat : « Dans les spécialités qui prennent du temps comme la pédiatrie, ceux qui sont passés à la rémunération mixte gagnent plus que ceux qui sont restés à l’acte », confirme Monsieur Fortin.

Pour certains, il y aurait une quatrième raison : les réformes ne se seraient pas attaquées au corporatisme. « La rémunération des médecins est une chasse gardée des corporations médicales. Les négociations se font en vase clos avec le MSSS », déplore Madame Desrosiers.

« Cette situation de monopole leur permet d’obtenir des tarifs bien plus élevés que dans un contexte de vraie concurrence », considère quant à lui Monsieur Fortin. Les médecins tiendraient ainsi dans leurs mains le pouvoir d’être les artisans du sauvetage financier du système de santé.

MAINTENANT, QU’EST-CE QU’ON FAIT?

« Les modes de rémunération des médecins, c’est comme les médicaments : avant d’en lancer un nouveau sur le marché, il faut le tester longuement et sérieusement », soutient Bernard Fortin.

Et on n’a pas encore trouvé de remède miracle, de mode de rémunération idéal.

Pour l’heure, le Québec semble tout de même sur la bonne voie avec son foisonnement de modes de rémunération.

« La rémunération mixte part de l’idée que ni l’acte, ni le salaire, ni la capitation seuls ne sont aptes à permettre de répondre aux objectifs que l’on s’attend d’un système de santé efficace, explique Monsieur Contandriopoulos. Il faut cependant un équilibre entre plusieurs formes de rémunération. Et celui-ci est difficile à maintenir. Par exemple, lorsque la rémunération à l’acte dépasse ne serait-ce que de 10 à 15 % le montant du forfait, il y a une tendance à la privilégier. C’est ce qui se passe à l’heure actuelle. »

De ce point de vue, les coupes de nos voisins dans le coût des actes sont-elles envisageables chez nous ? « On a l’impression que, globalement, l’Ontario réussit mieux que le Québec à faire en sorte que la rémunération à l’acte soit moins incitative, dit André-Pierre Contandriopoulos. Ça pourrait peut-être nous inspirer… »

 

Références

1RAMQ : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2011/11-614-01F.pdf
2Comptes de la santé 2012, MSSS, p. 19 – Effectifs des médecins au Québec en 2011 : omnipraticiens : 8030 ; spécialistes : 8690, résidents 2980, soit 19 700 tout juste au total.

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