Une gestion à repenser

Est-ce que le Québec pourrait faire mieux, et être plus efficace, tout en maintenant son système public? Oui, croit Robert Gagné, fondateur du CPP, si on est prêt à repenser...

LE SYSTÈME DE SANTÉ QUÉBÉCOIS EST-IL PRODUCTIF ?

PAR IRIS GAGNON-PARADIS

Et si le Québec s’inspirait d’un système de gestion basé sur la concurrence pour accroître son efficacité et sa productivité dans le domaine de la santé ?

En octobre dernier, le Centre de la productivité et de la prospérité (CPP), affilié à HEC, a publié son Bilan 2012 pour le Québec. Pour la première fois, ce bilan annuel observe les pratiques de gestion en matière de santé au Québec et les compare avec six pays de l’OCDE reconnus pour leurs performances économiques. Est-ce que le Québec pourrait faire mieux, et être plus efficace, tout en maintenant son système public? Oui, croit Robert Gagné, fondateur du CPP, si on est prêt à repenser le système de fond en comble et à faire place à la concurrence.

Robert Gagné, professeur à HEC Montréal
Fondateur du CPP, Robert Gagné est professeur titulaire à l’Institut d’économie appliquée de HEC Montréal. Il partagera ses pistes de solutions pour améliorer la productivité du système de santé québécois lors d’une conférence présentée au prochain congrès de l’AMQ, en avril prochain. Plus d’information au amq.ca !

Robert Gagné : Cette année, nous avons choisi d’analyser six pays qui performent bien en termes économiques, et de les comparer au Québec: Norvège, Danemark, Suède, Finlande, Pays-Bas et Royaume-Uni. Pour chacun, nous sommes allés voir comment ils géraient leur économie autour de quatre thèmes, dont le secteur public. Nous avons décidé d’observer particulièrement le secteur de la santé, en comparant les façons de faire en matière de gestion dans ces six pays et avec le Québec.

S.I. : Le manque de financement est souvent évoqué lorsqu’il est question des ratés du système de santé québécois. Est-ce que l’argent est la cause de tous nos problèmes ?

R.G. : En fait, il n’y a pas de problème de financement au Québec; on dépense autant par habitant, sinon plus, que la plupart des pays qu’on a examinés. Ce qui nous distingue des pays étudiés, c’est d’abord le peu de médecins, ce qui crée une pression sur le système. L’autre problème, c’est la gestion du système de santé, qui est très centralisée au Québec. Nous vivons dans un gros système où le patient est un peu laissé à lui-même et dans lequel il doit apprendre à naviguer.

S.I. : Ce n’est pas le cas des autres pays étudiés ?

RG : Non. Les autres pays ont des agences, des « trusts », qui sont les points d’ancrage des patients dans le système. Ce sont elles que les patients appellent s’ils ont un problème de santé, et elles sont financées en fonction de la taille et des caractéristiques de la population desservie. Ici, les agences ne sont pas là pour les citoyens, mais pour gérer les établissements. De plus, et c’est un autre gros problème, les budgets ne sont pas [attribués] en fonction du volume d’activités, mais en fonction d’on ne sait pas trop quoi, finalement.

S.I. : Qu’ont en commun ces pays examinés et qu’est-ce qui les différencie du Québec ?

RG : La concurrence. C’est le principal problème en santé au Québec: il n’existe pas de concurrence entre les médecins, car ils sont très rares, et pas plus de concurrence entre les établissements. Donc, il est inutile pour les établissements de tenter d’attirer de nouveaux patients, puisqu’ils ne sont pas financés par activité. Bref, le budget ne suit pas le patient.

S.I. : Pourtant, le Québec investit 12,6 % de son PIB en santé, soit le plus haut taux de votre échantillon… Avons-nous un problème de productivité ?

RG : Oui ! Mais c’est normal: tout gros système géré de manière très centralisée n’est pas efficace. Ce qui génère de l’efficacité, c’est la décentralisation. Il faudrait laisser les agents dans toutes les unités gérer leur secteur au mieux de leurs connaissances, en mettant en place de bons mécanismes d’incitation. À l’heure actuelle, il n’en existe aucun; les budgets sont des enveloppes fermées, alors qu’ils devraient être rattachés aux patients. Il y a donc probablement des endroits où il n’y a pas assez d’argent, et d’autres, où il en a trop. Sans compter les patients qui ne vont pas au bon endroit, puisqu’ils ne sont pas guidés dans le système. Bref, que ce soit pour un mal de ventre ou un bras cassé, on va à l’urgence !

S.I. : Justement, ne faudrait-il pas commencer par améliorer la première ligne ?

RG : Je ne suis pas un technicien du système, mais, selon moi, ce genre de question est un réflexe de bureaucrate qui croit que quelqu’un, quelque part, peut appuyer sur le « piton » magique qui réglera tout ! On réfléchit à l’intérieur du cadre; mais il faut d’abord sortir du cadre, décentraliser le système.

S.I. : Et la méthode de gestion par le LEAN (Toyota) ? Est-ce une solution viable pour améliorer l’efficacité du système ?

RG : Le problème, encore, c’est qu’on essaie d’implanter une nouvelle méthode à l’intérieur d’un gros système qui est, par définition, inefficace. C’est une solution de rechange qui peut fonctionner un temps, mais qui ne réglera pas le problème. Nous, économistes, croyons beaucoup aux incitations. Curieusement, ça marche !

S.I. : Qu’entendez-vous par incitation ?

RG : C’est le principe selon lequel on achète plus de tomates lorsqu’elles sont moins chères, et moins lorsqu’elles sont plus chères. En santé, il faut que les institutions veuillent attirer et satisfaire les patients, ce qui est loin d’être le cas actuellement! Le financement par activité pourrait régler le problème. Par exemple, un hôpital qui aurait un contrat avec une agence pour poser, par exemple, 100 hanches au cours d’une année et qui offre de mauvais services risque de perdre son contrat l’année suivante. Il va donc s’arranger pour être plus efficace à moindre coût pour que cela n’arrive pas.

S.I. : Quel serait l’avantage du financement par activité pour notre système ?

RG : Le nerf de la guerre dans un système décentralisé, où l’argent suit le patient, c’est la mise en place d’un système d’information. Actuellement, les établissements ne connaissent même pas les coûts de leurs soins; ils n’ont pas le réflexe de les calculer, car cela ne leur donne rien. Le financement par activité les forcerait à les calculer et à devenir plus efficaces.

S.I. : Mais créer la concurrence, n’est-ce pas ouvrir la porte au privé ?

RG : Personnellement, je trouve le débat sur la privatisation futile. Ce n’est pas l’enjeu. Il faut sortir de cette fausse logique — qui est entretenue par certains — où on associe la concurrence à la privatisation. Au contraire, les trois autres systèmes que nous avons étudiés sont publics et basés sur une forme de concurrence. Au final, ils sont plus efficaces et dépensent moins que nous! La bonne question à poser, c’est comment s’assurer que l’argent — peu importe d’où il vient — circule dans le système de manière à créer de bonnes incitations? La mise en concurrence des établissements est un puissant moteur de performance. Après, on pourra décider qui paie quoi.

S.I. : Que proposez-vous, concrètement, de changer au Québec ?

RG : Réformons nos agences et transformons-les en agences responsables de groupes de patients, avec les budgets qui viennent avec. Pourquoi ne pas utiliser les CLSC, dont la fonction est mal définie? Ensuite, laissons les hôpitaux se concurrencer entre eux pour attirer les patients de ces agences. Bref, séparons l’acheteur et le fournisseur de services. Malheureusement, même si le gouvernement libéral a mis en place un groupe de travail sur la question, reconduit par le gouvernement actuel, il ne semble pas y avoir de réelle volonté politique en ce sens au Québec.

S.I. : L’autre problème que vous soulevez, et qui est bien connu au Québec, est le manque de médecins. Existe-t-il vraiment une solution à court terme ?

RG : Évidemment, on ne peut pas faire apparaître plus de médecins demain matin. Mais, s’il y a quinze ans (alors qu’on avait le même problème qu’aujourd’hui), on avait décidé de commencer à former plus de médecins, aujourd’hui, on n’en parlerait plus. Je trouve qu’il coûte bien moins cher de former un médecin que d’en manquer, car la formation dure quelques années, mais une carrière s’étend sur 35 ans. Ouvrons donc plus grandes les portes des facultés de médecine dès maintenant.

S.I. : Vous avez mentionné la concurrence entre les médecins. Comment y arriver et pourquoi serait-ce profitable ?

RG : Il ne faut pas se le cacher : au Québec, les médecins ont le gros bout du bâton. Ils n’ont qu’à se pencher et à ramasser des patients. Ils sont très indépendants, organisent leur horaire comme ils le veulent et sont beaucoup mieux payés que dans la majorité des pays observés. Si on veut augmenter la concurrence entre eux et améliorer leur efficacité, il doit y avoir plus de médecins. Bien sûr, les médecins n’aiment pas entendre cela! En France, par exemple, les médecins répondent aux [appels du] 911 et travaillent sur les ambulances parce qu’on ne sait plus quoi en faire tellement il y en a.

S.I. : En terminant, comment imaginez-vous le système de santé québécois dans 15 ans ?

RG : Je ne crois pas qu’il sera devenu privé. Dans mes journées pessimistes, je me dis qu’il va être comme on le connaît, et qu’il va continuer à étouffer le budget du gouvernement. Éventuellement, on va atteindre un plafond, puisque le pic du vieillissement devrait prendre fin en 2036. Lorsque je suis très optimiste, je me dis qu’un gouvernement aura eu le courage politique de changer le système, malgré les lobbys et les pressions syndicales.

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