Les médecins n’ont pas été écoutés

Le CMQ, en acceptant de donner son aval à la modification de la Loi médicale pour que 23 conditions de santé ne soient plus des diagnostics, joue avec les mots. En préférant...

Loi 41: le temps presse

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC

 

Les parlementaires de l’Assemblée nationale, avec l’appui du Collège des médecins du Québec (CMQ), ont voté la Loi 41, qui modifie la Loi médicale et la Loi sur la pharmacie de manière à permettre aux pharmaciens en officine de prescrire des médicaments pour 23 conditions de santé ne nécessitant plus de diagnostic, et ce, tout en conservant le privilège de les vendre, d’ajuster ou de prolonger une ordonnance et de prescrire et d’interpréter des tests de laboratoire.

Ainsi, les parlementaires et le CMQ ont choisi la voie de la fragmentation des services médicaux de première ligne, comme aux États-Unis, et d’aller à l’encontre des meilleures pratiques en organisation de soins de santé telles que prescrites par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En effet, l’OMS privilégie la prise en charge intégrale par un médecin de famille afin d’assurer la coordination et la continuité des services, la pertinence des prescriptions pharmaceutiques et d’investigation, et ainsi diminuer les hospitalisations et les coûts de santé.

Ce faisant, le CMQ trahit également son engagement formel de réserver aux médecins le diagnostic et le traitement, qui sont le cœur de la médecine. Cet engagement formel a été pris en 2000, lors de l’assemblée annuelle du CMQ à Laval. Les médecins présents étaient pour le moins critiques relativement aux dérives possibles après l’adoption de la Loi 90. Les responsables du CMQ avaient eu peine à justifier leur position, soulignant qu’il s’agissait de favoriser l’interdisciplinarité et d’éviter le travail en silo. Or, les dérives appréhendées se réalisent dans la Loi 41.

Le CMQ, en acceptant de donner son aval à la modification de la Loi médicale pour que 23 conditions de santé ne soient plus des diagnostics, joue avec les mots. En préférant un sondage populationnel dont la pertinence est douteuse et les prémisses, sensationnalistes, le CMQ fait la sourde oreille aux réserves exprimées tant par l’AJMQ1 que par la FMOQ2. Ainsi, il tourne le dos aux 9000 médecins les plus concernés par les changements proposés, et à combien d’autres médecins spécialistes solidaires. Cette position contre la Loi 41 est justifiée par les éléments qui suivent.

L’absence de formation des pharmaciens dans la démarche diagnostique

Comme les pharmaciens ne possèdent pas la compétence pour questionner, examiner ou diagnostiquer, la prescription de médicament par ceux-ci ajoute un élément dangereux aux services de santé.

Par exemple, une patiente qui se présente avec un inconfort, ou même un brûlement à la région génitale, peut souffrir, il est vrai, d’une infection urinaire basse, mais aussi d’une d’infection urinaire compliquée, de lithiase urinaire, d’urétrite liée aux ITS, de cervicite, de salpingite, d’herpès simplex, d’eczéma atopique ou de lichen plan, de vaginites irritatives, allergiques, bactériennes, à trichomonas ou à candida ou, même, d’appendicite ou de grossesse ectopique.

Le diagnostic différentiel est le cœur de la médecine. La démarche diagnostique permet au médecin de déduire le bon diagnostic et de ne pas donner un traitement inutile ou néfaste à la santé. Ce qui peut arriver si l’on omet de traiter l’étiologie des symptômes. Ainsi, l’approche « essai-erreur », ou le traitement sur des bases symptomatologiques, préconisée par l’Association des pharmaciens propriétaires du Québec (AQPP) et le CMQ, est inacceptable.

Les 23 conditions doivent avoir fait l’objet d’un diagnostic et d’un traitement pharmacologique au cours des quatre dernières années, et le patient ne doit avoir ni symptôme ni signe d’alarme. Le pharmacien a-t-il maintenant les compétences pour examiner et déceler des signes cliniques d’alarme ? Ceux qui indiqueraient le déclin ou l’altération d’un organe ou la présence d’une maladie chronique/multisystémique non-diagnostiquée ? Est-ce la formation de deux heures préconisée par l’OPQ qui la leur donnera ?

Par ailleurs, le traitement des conditions de santé dans une perspective holistique, incluant le traitement non-pharmacologique, fait partie du standard de pratique en médecine, mais peu du curriculum des pharmaciens. Au contraire, il existe pour eux un incitatif puissant à ne pas inclure ces approches, car elles iraient à l’encontre de leur commerce de vente de produits pharmaceutiques. Chaque Québécois consomme déjà 22 % plus de médicaments en moyenne que le reste des Canadiens : nous aurions plutôt dû trouver des moyens pour réduire cette surconsommation.

De plus, en ne traitant que la condition récurrente, le pharmacien passera outre l’étiologie responsable de la récurrence. Or, c’est l’approche biopsychosociale intégrée au curriculum des médecins de famille depuis plus de 30 ans qui permet d’éviter les récurrences d’herpès, de vaginite, d’urétrite, de cervicite, d’infection urinaire, etc.

Enfin, négliger l’hygiène de vie, les comportements à risque, les antécédents pertinents (C. difficile, diabète, corticothérapie, etc.) et les comorbidités sous-jacentes (variantes anatomiques, néoplasie, grossesse, troubles cognitifs ou psychiatriques, etc.) ne fera qu’augmenter le nombre de consultations inutiles, les complications et les coûts. Ainsi apparaît la notion de « patient complexe », qui devrait devenir une condition d’exclusion dans l’application de la Loi 41. Ces patients représentent au moins 50 % du total des patients suivis.

Mais il y a pire encore: le libellé actuel donne à l’OPQ toute la liberté d’augmenter le nombre de conditions de santé ne nécessitant plus de diagnostic. Quelle compétence a l’OPQ pour déterminer ces conditions ? Cette porte doit être refermée au plus vite : le gouvernement doit exclure les 12 diagnostics médicaux de la liste des 23 conditions de santé avant de publier la version finale de la Loi 41 dans la Gazette officielle du Québec. Ensuite, le libellé doit prévoir que les conditions de santé ne nécessitant pas de diagnostic doivent faire l’objet de consensus entre médecins et pharmaciens.

L’absence de formation des pharmaciens rend également dangereux l’ajustement et la prolongation des ordonnances au-delà des trois mois actuellement permis. Sans questionnaire et examen pertinents, comment le pharmacien pourra-t-il s’assurer que les considérations d’ordre clinique qui justifiaient la prescription médicale initiale ne sont plus les mêmes ? Actuellement, le pharmacien et le médecin communiquent ensemble pour apporter des modifications à l’ordonnance, et 80 % du temps, l’ordonnance initiale se révèle justifiée. Dorénavant, le pharmacien travaillera en vase clos et n’en fera qu’à sa tête.

L’application de la loi pose aussi problème pour la prescription et l’interprétation des résultats de laboratoire. Sans questionnaire ni examen pratiqué selon les règles de l’art, comment le pharmacien pourra-t-il s’assurer de la stabilité du patient et de la pertinence des modifications qu’il entend apporter à une ordonnance ? Par exemple, un INR, une épivalémie, une digoxinémie ou une lithémie légèrement en dehors des intervalles reconnus peuvent se justifier cliniquement : absence d’alternative, réponse au traitement, interactions pathologie-pathologie, effets adverses, etc.

Au bout du compte, la loi crée un double standard : le pharmacien pourra prescrire sans passer par la démarche diagnostique, mais le CMQ blâmera le médecin qui agit ainsi pour la même condition de santé. Le pharmacien pourra ajuster un traitement à partir d’un vulgaire résultat de laboratoire, mais le médecin qui le ferait, sans tenir compte du patient dans sa globalité, serait rabroué par l’organisme de surveillance.

L’autre double standard

Depuis les années 70, la prescription et la vente de produits pharmaceutiques par un même professionnel sont interdites. L’interdiction est levée pour les pharmaciens propriétaires, dont les revenus principaux proviennent de la vente, mais pas pour les médecins. Un autre double standard.

Jusqu’à présent, le Québec a été moins touché par la vague de résistance aux antibiotiques, principale menace pour notre civilisation selon l’OMS. Néanmoins, les épidémies de résistance de SARM, d’ERV, de C. Difficile et de gonocoques nous rappellent que le problème existe et prend de l’ampleur. La loi diminuera la pertinence des traitements et fera augmenter les résistances.

Pénurie de pharmaciens

La Loi 41 amplifiera la pénurie criante de pharmaciens hospitaliers en créant une demande supplémentaire en officine. Or, les patients les plus malades et ayant le plus besoin de l’expertise des pharmaciens se trouvent en centre hospitalier. Alors que 60 % des médecins y œuvrent, seulement 20 % des pharmaciens y servent les patients3. Il est temps pour l’OPQ et le CMQ d’agir pour renverser la vapeur.

 

Des péchés de naïveté

La loi récompense le refus de l’OPQ à collaborer aux ordonnances collectives prévues par Loi 90, en leur octroyant des pouvoirs qui leur permettront de court-circuiter le travail des équipes interdisciplinaires au service des patients des cabinets et des GMF.

La FMOQ, quoique bien intentionnée, a fait preuve de beaucoup de naïveté dans ce dossier. D’abord, son évaluation du CMQ comme garant de la qualité de la médecine au Québec semble s’être révélé erronée. Rappelons pourtant que le CMQ est resté quasi-silencieux depuis 20 ans sur la question cruciale des AMP, cause principale à la pénurie de médecins de première ligne. Ensuite, la position de la FMOQ trahit une certaine naïveté en ne doutant pas de l’assurance que lui avait donnée le CMQ, lors de l’approbation du projet de loi, selon laquelle les 18 conditions qui ne nécessiteraient plus de diagnostics n’avaient pas été au préalable négociées avec l’OPQ.

La FMOQ pèche également par naïveté quant à l’ascendant possible de l’AQPP sur les partis politiques et les députés. On peut se demander si la Loi 41 et son règlement ne sont que le fruit d’un intense lobby ou s’il existe d’autres liens entre l’AQPP et les partis politiques, comme on a pu le voir dans le domaine de la construction et du génie. En effet, la Loi 41 augmente principalement les pouvoirs des pharmaciens propriétaires au détriment de la collaboration interdisciplinaire annoncée par la Loi 90. L’OPQ, en manoeuvrant pour augmenter les parts de marché de l’AQPP au détriment des effectifs en centre hospitaliers, semble avoir joué ici un rôle de filiale de l’AQPP.

Enfin, on a été naïf au sujet du potentiel réel que revêtaient le dossier médical électronique, les GMF, l’accès adapté et les ordonnances collectives4 comme solutions aux problèmes d’accès à un médecin de famille. Comme nous l’avons souvent rappelé, si on n’augmente pas la proportion du temps passé dans les cabinets et GMF par les médecins de famille, il n’est pas réaliste d’espérer que chaque Québécois puisse consulter son médecin de famille dans un délai raisonnable. Lors de la signature de la dernière entente, en août 2011, l’AJMQ avait prévenu que, quoique les nouvelles mesures encourageraient l’inscription des patients, elles n’amélioreraient pas l’accessibilité auprès d’un médecin de famille.

Tel qu’expliqué en 2004 dans L’actualité médicale5, le lobby des pharmaciens est écouté en partie à cause de la pénurie de médecins en cabinet qu’a créé l’enrôlement de force des médecins de famille dans les hôpitaux depuis 1992 (AMP). Comme les médecins de famille passent 44 % de leur temps en CH, par rapport à 20 % dans le reste du Canada, l’AQPP sembler tenir à combler ce vide au grand profit de ses actionnaires.

 

Appel à des mesures réalistes

La FMOQ doit passer de la naïveté à la promotion sans relâche de mesures réalistes qui s’attaquent aux 3 causes des problèmes d’accès à un médecin de famille : sous-financement des cabinets (3 % du budget de la santé), AMP, notion du lui-même.

Premièrement, la FMOQ doit négocier des modes de rémunération qui encouragent la prise en charge par le médecin de famille et découragent le recours aux pharmaciens propriétaires, en conflit d’intérêts. En effet, des données probantes indiquent que cela garantit l’efficience des dépenses en santé :

  1. Mettre en oeuvre la rémunération à l’acte par système6, que le collectif des enseignants en gériatrie avait proposé en mai 2012.
  2. Ajouter l’acte de gestion de la polypharmacie7.
  3. Ajouter l’acte de consultation téléphonique du médecin de famille par le patient inscrit, comme c’est le cas en Colombie-Britannique8.

Deuxièmement, il faut convenir urgemment d’un plan d’abolition progressive des AMP sur deux ans, tel que présenté en juillet 20119, et appuyé par la CAQ lors des élections d’août 201210. Maintenir le statu quo en attendant l’arrivée de 1000 médecins supplémentaires dans le système, alors que nous disposons déjà de 15 % plus de médecins per capita que le reste du Canada, ne fera que transformer une économie potentielle de 1,5 G$ en dépenses supplémentaires de 1,5 G$.

Troisièmement, moderniser la Loi sur l’assurance maladie et en soustraire la notion de lui-même11 afin de permettre aux médecins en cabinet d’adopter une organisation hiérarchisée du travail en coordonnant leur équipe d’assistants, comme les dentistes, les pharmaciens et les médecins en CH peuvent le faire.

Finalement, acquérir, pour les médecins le droit de posséder une pharmacie ou de vendre des médicaments. Le Conseil de la FMOQ, composé de plus de 130 médecins, a mandaté l’exécutif en 2011 pour faire les représentations appropriées afin que les médecins puissent vendre des médicaments. Cela mettrait fin au double standard dont bénéficient actuellement les pharmaciens propriétaires. Comme la majorité des revenus des médecins continuerait à provenir de la RAMQ, les conséquences d’un conflit d’intérêt prescription-vente sont bien moins importantes pour les médecins que pour les pharmaciens.

Cette mesure permettrait d’augmenter12 l’observance aux traitements de 60 % et de diminuer les déplacements pour les personnes à autonomie réduite (handicap physique ou psychiatrique, enfants, seniors). Les patients de plusieurs pays en profitent : il ne faudrait surtout pas en priver les Québécois parce qu’ils se font matraquer de publicité par un groupe corporatiste milliardaire qui en nie l’utilité.

Voilà des solutions qui ont fait leurs preuves pour améliorer l’accès aux services médicaux et en préserver la qualité. Voilà le mandat de la FMOQ pour les prochains mois. Voilà aussi ce qui a manqué à la réflexion du CMQ, qui doit réfléchir au-delà des intenses pressions politiques venant de l’AQPP. Le projet de loi 41 crée des silos, dédouble les responsabilités, mine l’interdisciplinarité recherchée, banalise le diagnostic et l’exercice de la médecine, et met en danger la santé des patients. Les patients ne devraient jamais faire les frais des dérives politiques… Bien sûr, nous vous encourageons à faire part de vos préoccupations au Collège des médecins, aux trois Fédérations, à votre député et au ministre de la Santé. Les politiciens étant ce qu’ils sont, ils réagiront davantage si les médecins de la base et leurs patients se manifestent.

 

 

NOTE : les opinions émises dans la section Perspectives n’engagent que leur auteur. Par conséquent, Santé inc. et l’Association médicale canadienne ne peuvent être tenues responsables de leur contenu. Ces opinions sont publiées exclusivement dans le but de nourrir le débat sur les différents enjeux du milieu médical et du système de santé du Québec.

La rédaction.

 

 

RÉFÉRENCES

1 « Demandes de l’OPQ : clarifier les enjeux », Santé inc., nov. 2011.

2 Mémoire de la FMOQ concernant le projet de Loi 41.

3 « Demandes de l’OPQ : clarifier les enjeux », Santé inc., nov. 2011.

4 L’INESSS diffusera des ordonnances collectives nationales sous peu. Après 13 ans, il était temps!

5 « Une décennie à oublier pour les médecins de famille », L’Actualité médicale, 6 avril 2004.

6 « Rémunération à l’acte par système », Santé inc., mai 2012.

7 « Rémunération de la gestion de la polypharmacie », Santé inc., juillet 2012.

8 « Première ligne: une province qui donne l’exemple », Santé inc., janvier 2012.

9 « Le courage d’abolir les AMP », Santé inc., juillet 2011.

10 « Deux amendements législatifs pour améliorer l’accès », Santé inc., nov 2012.

11 « Optimiser le travail en cabinet », Santé inc., sept. 2012.

12 « Physician medication dispensing : a healthy choice for primary care practices and patients alike », American Chronicle, 7 février 2008.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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