IPS-PL : ce qu’en pensent les médecins

Pour les gestionnaires de soins de première ligne, l’affaire est déjà entendue: le temps des omnipraticiens omnipotents, omniscients et omniprésents trônant au sommet...

IPS-PL : AU COEUR D’UNE REDÉFINITION DE LA MÉDECINE FAMILIALE

PAR NICOLAS DUGUAY

Les fameuses IPS, ces infirmières praticiennes spécialisées que les médias grands publics surnomment les « superinfirmières », sont devenues, en l’espace de quelques années seulement, des pièces incontournables dans l’immense casse-tête qu’est le réseau de la santé québécois.

Présentées par certains comme une panacée à une première ligne exsangue, les IPS en première ligne, si elles n’arrivent toujours qu’au compte-gouttes au Québec, pourraient bien forcer une révision en profondeur de l’organisation des soins. Et, inévitablement, à n’en point douter, mener à une remise en question du rôle traditionnel du médecin de famille.

 

SUS AUX SILOS !

Pour les gestionnaires de soins de première ligne, l’affaire est déjà entendue: le temps des omnipraticiens omnipotents, omniscients et omniprésents trônant au sommet de la hiérarchie des soins est révolu. Tout comme le sont les approches de soins dites « en silo », où un médecin de famille faisait son petit bonhomme de chemin, dans sa clinique, avec ses patients…

Désormais, lorsqu’on parle un tant soit peu avec des responsables du système de santé, qu’il s’agisse de médecins, d’infirmières ou de gestionnaires, il est difficile de discuter plus de quelques minutes sans entendre des mots comme interdisciplinarité, complémentarité, intégration, collaboration et équipe.

Et les études, comme le souligne le Dr Jean-Bernard Trudeau, secrétaire adjoint du Collège des médecins du Québec, semblent donner raison aux promoteurs du travail collaboratif. « L’Association canadienne de protection médicale a fait une étude sur le professionnalisme des médecins, et on y indique clairement que, plus les soins sont faits en collaboration entre les professionnels, plus on améliore la qualité et la sécurité des soins », explique-t-il, avant d’ajouter que « lorsqu’on travaille en équipe, qu’on a des corridors de services, qu’on échange des infos, on évite les doublons, on est plus efficace, les soins sont mieux intégrés, ils sont de meilleure qualité et sont plus sécuritaires ».

 

ROMPRE L’ISOLEMENT

Donc, les IPS, selon le Dr Trudeau et les nombreux autres intervenants rencontrés en marge de ce reportage, seraient des bouées de sauvetage du système notamment parce qu’elles forcent les médecins à sortir de leur isolement.

Pour un praticien habitué au milieu hospitalier comme l’urgentologue Alain Vadeboncoeur : « La pratique hospitalière, c’est toujours un travail d’équipe; intégrer une infirmière praticienne dans une pratique souvent très autonome, comme c’est souvent le cas pour la première ligne, ça demande des efforts; la marche est plus haute. »

Danielle Fleury, directrice des soins infirmiers au ministère de la Santé et des Services sociaux, connaît bien les efforts qu’il faut accomplir, de part et d’autre, pour réussir l’arrimage médecin-IPS. « Là où ça fonctionne bien, c’est quand les gens se sont assis ensemble avant même que l’IPS n’arrive. Il y a une ouverture qui doit se faire et qui, somme toute, n’est pas à la portée de tous les médecins », explique-t-elle en précisant qu’il y a « environ un tiers des médecins très très ouverts aux IPS, qui ne demandent que ça. Il y en a environ 20 % qui ne veulent rien savoir, et, entre les deux, plein de médecins qui veulent qu’on en parle avec eux pour prendre une décision ».

C’est d’ailleurs pour faciliter la prise de décision de la large part de médecins intéressés par les IPS que le Collège travaille actuellement, comme nous l’apprend le Dr Trudeau, à la rédaction d’un petit guide pour les médecins partenaires.

Un arrimage qui se doit d’être planifié au quart de tour, soit, mais qui contribuera peut-être à régler le problème de l’isolement, parce qu’une « clientèle lourde, c’est surtout lourd si t’es tout seul à t’en occuper », comme le précise très bien le Dr Vadeboncoeur.

 

DES CLINIQUES CONTROVERSÉES

Ce constat, d’ailleurs, prêche clairement en faveur du choix qu’ont fait les gestionnaires québécois du réseau d’aller de l’avant avec le modèle des soins intégrés plutôt que de pousser plus loin, comme l’a fait l’Ontario, l’expérience des cliniques d’IPS autogérées.

En Ontario, les modèles de prise en charge ne progressaient pas assez vite ni assez loin. « C’est de ça, explique Damien Contandriopoulos, chercheur à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal, que sont nées les cliniques autogérées par les IPS. »

« Ça marche, c’est certain; les évaluations montrant que la qualité des soins est équivalente aux autres modèles (NDLR: lire les cliniques de médecine familiale traditionnelles) et que la satisfaction des patients est élevée », dit-il. Par contre, poursuit-il, « c’est clair que ce n’est pas le modèle qui est mis de l’avant au Québec».

Un point de vue que ne partagent pas, de toute évidence, Clémence Dallaire, doyenne de la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval, et Chantal Fortin, présidente de l’Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec. Pour la professeure Dallaire, des cliniques autogérées comme celle de Sudbury, en Ontario, sont assurément des voies à explorer. « On parle toujours d’accessibilité au diagnostic médical et au médecin, mais rarement d’accessibilité aux services de santé. Et ce que la clinique de Sudbury a démontré, c’est jusqu’à quel point il y avait des besoins non comblés qui ne sont pas nécessairement des besoins médicaux », lance l’universitaire qui travaille actuellement sur un projet-pilote pour implanter une telle clinique au Québec.

Selon elle, la pertinence de créer des lieux de soins en partie affranchis de la présence et de la supervision serrée d’un médecin se justifie par le grand nombre, selon plusieurs études, « de patients qui se présentent dans les urgences sans que leur cas atteigne un haut degré de gravité, et qui repartent sans prescription médicale ».

Même son de cloche du côté de la présidente de l’Association des IPS, Chantal Fortin, convaincue que « des cliniques autogérées seraient souhaitables pour le Québec parce qu’elles augmenteraient l’accessibilité aux soins ».

 

IPS SOUS SURVEILLANCE

Par contre, avant de rêver de cliniques d’IPS oeuvrant en « solo », Chantal Fortin reconnaît qu’il importe d’abord et avant tout de s’attaquer à la question du cadre réglementaire — étroit — dans lequel les IPS doivent manoeuvrer. Parce que ce cadre, issu d’une « période où le Collège était très frileux à l’idée de donner du pouvoir aux infirmières est complètement désuet », précise-t-elle. Cela fait en sorte que nos « superinfirmières » sont pas mal moins « super » ici qu’elles ne le sont sur la rive ouest de la rivière Outaouais…

En Ontario, une province qui bénéficie de plusieurs longueurs d’avance sur le Québec au chapitre de l’intégration des IPS—ilyenaplusde2000,contreà peine plus de 150 au Québec —, les IPS, avec une formation similaire à celle de leurs collègues québécoises, peuvent pratiquement se passer, jusqu’à un certain point, des médecins de famille: elles peuvent très largement prescrire des médicaments, diriger des patients vers la seconde ligne, hospitaliser des patients et leur donner des congés, et, surtout, diagnostiquer et traiter des maladies chroniques.

Au Québec, où le Collège des médecins s’est longtemps montré réfractaire à l’idée même de déléguer ne serait-ce qu’une partie du « pouvoir » traditionnel des médecins — on n’a qu’à penser aux débats homériques autour des ordonnances collectives aux infirmières, ou bien à ceux, guère plus paisibles, qui ont conduit les pharmaciens à s’avancer sur le terrain miné de la prescription médicale — les IPS sont tenues de travailler sous la supervision rapprochée d’un médecin.

« On demande essentiellement au Collège des médecins d’être autorisées officiellement à diagnostiquer des maladies courantes, à donner des congés dans les hôpitaux et, surtout, à ne plus en être [réduites] à des listes précises de médicaments à prescrire », soutient Mme Fortin, qui déplore qu’il arrive encore « qu’une IPS, après cinq ou six ans, ne puisse parfois même pas prescrire de l’aspirine de façon autonome… »

 

DES MODÈLES HIÉRARCHIQUES BIEN ANCRÉS

Bien entendu, lorsqu’on les interroge sur cet enjeu, les différents intervenants éludent la question en présentant les choses sous la lumière de l’interdisciplinarité et du travail d’équipe, en misant sur les compétences complémentaires du « groupe » plutôt que sur le champ d’expertise précis de chacun de ses membres.

« On parle de collaboration, mais je n’ai pas l’impression que ce sera forcément un modèle très égalitaire », explique Damien Contandriopoulos. Le petit univers médical a, comme l’explique le chercheur, « une saine tendance naturelle à la hiérarchisation ». Ce qui fait dire à M. Contandriopoulos qu’il ne voit «pas pourquoi cette structure-là, qui n’a rien d’intrinsèquement attaché à l’idéal selon lequel tout le monde est égal, va se mettre tout d’un coup, parce que des infirmières arrivent, à dire que tout le monde l’est ».

De toute façon, fait-il valoir, « l’idée d’une hiérarchisation [à partir du médecin] n’est pas absurde: les médecins sont ceux qui ont la formation la plus poussée, la plus longue et la plus avancée, et leur contribution est sur ce plan-là ».

Mais peut-on craindre, à l’instar de la professeure Dallaire, qu’une hiérarchie centrée sur le médecin n’induise une sorte de frein systémique dès qu’un autre groupe de professionnels de la santé tentera d’accroître son autonomie ? Pour la doyenne, ça ne fait aucun doute: « Je pense qu’on doit réfléchir au modèle hiérarchique. » Pourquoi ? « Plus on va accepter de donner aux médecins les professionnels de la santé qu’ils veulent pour les GMF, plutôt que de les conserver dans les CSSS ou les CLSC, plus on va se retrouver pieds et poings liés dans une structure où l’arbitrage confirme que ce sont les médecins qui possèdent le système de santé et non pas la population québécoise.»

Déjà, déplore-t-elle, l’idée que seuls les médecins puissent soigner les gens est à ce point répandue que « beaucoup de patients ne veulent rien savoir d’être vus par des infirmières ».

 

MAXIMISER LES COMPÉTENCES

Et pourtant, on a fait le pari, en quelque sorte, de promouvoir un système qui cherche continuellement à répondre à la question suivante: « Est-ce que le patient consulte toujours le professionnel qui va répondre à ses besoins en coûtant le moins cher ? »

Au-delà de qui trône au sommet de la pyramide hiérarchique, à quoi ressemblera la première ligne de demain ? Pour le Dr Louis Godin, à la tête de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, il ne fait pas de doute pour lui aussi qu’on doit nécessairement broder autour du concept de complémentarité des compétences. « On doit vraiment aller chercher le meilleur des compétences de chacun », lance-t-il, avant d’affirmer que lorsqu’il parle aux médecins de famille, ils lui disent tout le temps « qu’ils ont besoin d’infirmières pour les aider ».

« Une IPS a une autonomie et des compétences plus grandes qu’une infirmière certifiée, mais je peux, avec les mécanismes de la Loi 90, par l’entremise des ordonnances collectives, faire beaucoup de travail de suivi de maladies chroniques et beaucoup de prise en charge avec une infirmière certifiée. Et donc, à ce moment-là, il y a beaucoup de travail qui peut être fait par une IPS qui pourrait aussi être fait par une infirmière certifiée. Et à la rigueur, il y a aussi une bonne partie du travail d’une infirmière certifiée qui pourrait être fait par une infirmière auxiliaire », explique le Dr Godin.

 

VERS LA CLINIQUE IDÉALE?

« Dans une clinique idéale, s’il y avait par exemple une dizaine de médecins, il y aurait aussi dix autres professionnels de la santé, dont une ou deux IPS, cinq ou six infirmières certifiées et deux ou trois infirmières auxiliaires », poursuit-il en concluant qu’il « faut aussi se servir des compétences des autres infirmières ».

Abondant dans le même sens, Damien Contandriopoulos explique qu’actuellement, « un groupe de médecine familiale, ça ressemble à huit ou douze médecins avec une ou deux infirmières de GMF et, rarement, une ou deux IPS ».

 

DES DÉFIS À VENIR…

Et ce modèle, il fonctionne ?

Le nombre de Québécois sans médecin de famille est en soi une réponse assez convaincante. Et les perspectives démographiques, de même que le profil actuel des praticiens québécois en médecine familiale viennent renforcer la certitude de M. Contandriopoulos, pour qui « il faut, en première ligne, des structures robustes; il faut que plus de gens y travaillent et que plus de ressources y soient investies. »

« Actuellement, il y a quelque chose comme 9000 médecins de famille, mais, de ce nombre, selon certains, il n’y en a  que 3000 ou 4000 seulement qui font uniquement de la prise en charge. Et comme ces médecins-là sont souvent plus vers la fin de leur carrière que vers le début, ultimement, on va se retrouver avec beaucoup de retraités en même temps…», soutient M. Contandriopoulos. « C’est sans compter le défi démographique que représente le vieillissement de la popula- tion, qui va demander un ajustement du système pour une meilleure prise en charge intégrée des soins », ajoute-t-il.

 

…ET DES DÉBATS À TENIR

D’inévitables mutations, donc, qui ne se feront sûrement pas sans que le ton monte entre de grands groupes professionnels obligés de redéfinir jusqu’à leur rôle dans le système.

« Ça fait des années qu’on demande de l’aide dans nos cliniques, et, pendant ce temps-là, on a les pharmaciens à qui on vient de donner le droit de prescrire en disant que ça va sauver le système. Puis,

on entend qu’on va ouvrir des bureaux d’IPS en face de nos cliniques parce qu’elles seront disponibles les soirs et les fins de semaine… Qu’on commence donc par nous écouter et nous donner ce qu’on demande ! Si après ça, on ne livre pas la marchandise, on regardera autre chose », lance le président de la FMOQ. Il poursuit en précisant que lui et ses membres sont « irrités de se faire mettre sur les épaules les problèmes d’accès », a fortiori « quand on demande de l’aide qui n’arrive jamais».

Pour le Dr Godin et pour bon nombre de médecins de famille ce qui importe, au fond, est d’avoir des infirmières pour les aider à la prise en charge : « Nous sommes heureux d’avoir des IPS, mais on veut aussi des certifiées et des auxiliaires, et c’est ce bout-là qui ne vient pas… Sur le terrain, il y a des médecins qui ont l’im- pression que toutes les ressources qu’on consacre aux IPS, ça ne fera jamais débloquer le reste…»

Comme quoi, l’avenir de la première ligne, tout comme celui des infirmières praticiennes spécialisées qui y œuvrent, sera pour longtemps encore le théâtre de bien des débats…

 

PLUS : GMF MARGUERITE D’YOUVILLE : IPS, LISTE D’ATTENTE ET EFFICACITÉ

Journaliste indépendant, Nicolas Duguay a travaillé à Radio-Canada pendant près de dix ans. Pour le joindre : nicolas_duguay@mac.com

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