Y a-t-il une limite à la mutualisation?

C’est le médecin qui rédige l’ordonnance à la faveur de son patient, c’est donc aussi lui qui donne le coup d’envoi aux dépenses encourues pour se procurer le médicament...

MÉDICAMENTS HORS DE PRIX

PAR: GUY SABOURIN  

La multiplication des médicaments qui se détaillent à plusieurs dizaines de milliers de dollars par année est une tendance lourde. Et la pression ne fait que monter.

C’est le médecin qui rédige l’ordonnance à la faveur de son patient, c’est donc aussi lui qui donne le coup d’envoi aux dépenses encourues pour se procurer le médicament prescrit. Pendant ce temps-là, d’autres se creusent les méninges pour que ces frais ne ruinent personne.

Le médicament qui traite l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, le Soliris, coûte extrêmement cher: 500 000 $ par année par patient. Huit personnes en prennent actuellement au Québec.

Imaginez maintenant que l’une de ces huit personnes soit inscrite au régime collectif d’assurance-médicaments d’une petite entreprise de 32 employés. Une réclamation de 500 000 $ par année pourrait signifier  ou bien la faillite du régime ou bien une augmentation si substantielle de la prime de chacun des assurés qu’aucun d’entre eux ne pourrait se l’offrir, ce qui est impensable.

C’est ici qu’entre en jeu un mécanisme subtil qui permet aux administrateurs de régimes d’avantages sociaux de souffler un peu: la mutualisation du risque. En gros, la dépense de 500 000 $ n’est pas assumée par le régime de l’entreprise, mais par une cagnotte qu’ont constituée tous les assureurs regroupés. Chacun y a contribué et c’est à même ce fonds que l’on pige pour assurer la couverture des médicaments qui dépassent un certain prix.

Évidemment, cet argent ne vient pas de nulle part; les primes des assurés peuvent augmenter sur la base de plusieurs critères comme la consommation ou l’âge moyen du groupe, mais jamais autant que si le régime privé devait payer seul la totalité de la facture.

Dans les régimes qui comptent moins de 250 certificats (un certificat = un assuré, dans le jargon des assureurs), les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé. Dans les régimes plus gros (de 249 à 2 999 certificats), seuls les médicaments couverts par le régime public sont mutualisables.

Ce mécanisme est obligatoire au Québec depuis 1997. Il est né en même temps que le régime général d’assurance médicaments. C’est la Société de compensation en assurance médicaments du Québec qui en assume la responsabilité dans la province.

 

LE CANADA FAIT COMME LE QUÉBEC

Un mécanisme similaire a été introduit dans tout le Canada le 1er janvier 2013 pour les régimes entièrement assurés seulement. Ces derniers auront désormais accès à une cagnotte pour les réclamations excédant 25 000 $. Ce changement touche aussi le Québec : il bonifie la protection pour les régimes privés entièrement assurés.

En 2012, au Québec, la mutualisation protégeait les groupes de 1 499 certificats au maximum. Depus le 1er janvier 2013, elle s’étend aux groupes assurés et non assurés comptant jusqu’à 2 999 certificats. C’est la multiplication de médicaments très dispendieux qui rend cela nécessaire. Les groupes de 3 000 certificats et plus peuvent eux-mêmes assumer le risque.

« Pour les réclamations excédant 25 000 $ mais inférieures au seuil applicable au pool québécois, fixé à 39 000 $, les régimes collectifs québécois pourront se faire créditer par le pool canadien, explique Claude Di Stasio, directrice générale de la Société de compensation en assurances médicaments du Québec. Par exemple, pour un régime privé entièrement assuré de 200 certificats, le risque du régime sera limité à 25 000 $ tandis que l’écart entre ce montant et le seuil québécois (39 000 $), sera couvert par le pool canadien. Au-delà de 39 000 $, c’est au pool québécois de l’assumer. »

Ce mécanisme de cagnotte, qui évite la catastrophe financière aux régimes privés de petite et moyenne taille, prévoit une révision annuelle, qui leur permet de suivre la tendance du marché. Et cette tendance est justement à la multiplication de médicaments rivalisant avec le prix de l’or.

« La littérature scientifique indique qu’il n’y a presque pas de percées dans les médicaments qui traitent les grandes maladies à grands volumes, explique Diane Lamarre, présidente de l’Ordre des pharmaciens du Québec. Par contre, la recherche cible maintenant des maladies plus rares en termes de volumes de patients, et semble faire des découvertes plus intéressantes. »

Les patients qui avaient épuisé toutes les possibilités ont enfin des traitements, selon elle. En revanche, ils sont coûteux, car le risque est élevé pour l’industrie qui oriente ses recherches dans ces domaines-là. Le bassin potentiel d’utilisateurs est peu important.

Les assureurs vivent déjà la réalité des prix astronomiques. En 1997, ils avaient une réclamation de 20 000 $ de temps en temps. Aujourd’hui, ils en ont des centaines entre 40 000 $ et 70 000 $, quelques-unes jusqu’à 100 000 $, quelques-unes supérieures à 200 000 $ et quelques-unes à 500 000 $. « Et ces données se situent avant l’avènement des molécules qui naîtront dans les deux prochaines années pour traiter des cancers ou des problèmes lymphatiques, précise Claude Di Stasio. Elles seront nombreuses à plus de 100 000 $.»

Selon elle, il ne fait aucun doute que les nouvelles molécules hors de prix auront un gros impact sur les régimes d’assurance privés. Le Soliris a fait grimper la facture des régimes privés de 4 M de $ en une année seulement.

Au moins, la bonne nouvelle, c’est que le mécanisme de mutualisation a permis d’éviter que quiconque soit ruiné. « La mise en commun du partage du risque fait le travail pour l’instant. Elle permet de répartir l’accès au médicament, indique Claude Di Stasio. Mais demain ou après demain ? Personne ne peut prédire vers où on se dirige. »

À ses yeux, les traitements novateurs qui contribuent effectivement à la guérison de maladies ou au soulagement de la douleur trouvent toujours leur chemin jusqu’aux patients, par l’entremise de différents mécanismes, comme le médicament d’exception, par exemple.

Reste à savoir si, comme société, nous pourrons encore nous payer des thérapies toujours de plus en plus coûteuses…

sabouringuy@gmail.com

La parole est à vous!

« Nous avons besoin de ce temps avec notre médecin pour ces rencontres. C’est la vie du patient qui se joue. Qui répondra à nos…»

Docteur Novateur

«Michael Roskies travaille dans le respect de ceux qui sont passés avant lui et cherche avec ferveur à s’améliorer pour ceux qui…»

Briser les murs de l’inconnu

«Il n’y a aucun client, sauf moi, mais la grand-mère qui tient le phare me fait signe d’entrer quand même. Elle me fera à manger même…»

De la poutine chez Trump

«Les restaurateurs ont trouvé leur rythme de croisière. C’est qu’il n’est pas évident de concevoir une carte québécoise susceptible de…»

Chaudrée de fruits de mer

« Avec l’ouverture de Riviera, j’espère apporter quelque chose de nouveau à Ottawa, voire devenir la pierre angulaire de la scène…»

Réalités vigneronnes

«Au cours de mes dernières années dans le monde du vin, j’ai rencontré beaucoup de gens qui rêvent d’acheter un lopin de vignes…»