La crise et ses possibilités

Première partie de deux sur le rationnement intelligent des soins de santé. La première partie s’intéresse au gaspillage des fonds...

Le gaspillage évitable des fonds publics en santé

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD, CMFC, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe

Le Québec n’a peut-être pas été frappé par la crise de 2008 autant que d’autres régions du monde occidental, mais il n’en demeure pas moins que les Québécois ont conscience d’entrer dans une ère d’austérité. La plupart des économistes croient que les prochaines années seront marquées par une faible croissance économique et une inflation anémique. Ces économistes comptent même parmi eux des intellectuels étiquetés « de gauche sociale-démocrate », souvent sévères face aux politiques d’austérité, tel le réputé professeur d’économie de l’UQAM, Pierre Fortin1.

Les causes de la faible croissance à venir sont aussi implacables que le passage du temps : le ralentissement de la croissance démographique naturelle (c.-à-d. les naissances moins les décès), et le vieillissement de la population (c.-à-d. l’âge moyen de la population)2. Pendant plus de 15 ans, les pays occidentaux ont regardé la stagnation économique du Japon comme une anomalie culturelle étrangère à leurs perspectives économiques. Maintenant, plusieurs régions d’Europe et d’Amérique se rendent compte qu’elles pourraient à leur tour être frappées du « mal nippon ». Au Québec, le ministre des Finances, Nicolas Marceau, a avoué en décembre dernier que le Québec était entré dans un déficit « structurel 3», c’est-à-dire un déficit qui n’est pas dû exclusivement à un cycle économique défavorable. Il y a bien Jacques Parizeau qui prévoit une reprise de la croissance économique similaire à celle des années quatre-vingt-dix,4 mais la plupart des analystes économiques s’entendent pour dire que nos programmes sociaux et de retraite seront ajustés à une nouvelle réalité économique austère, qu’on le veuille ou non. Le fait que l’agence de notation Fitch ait attribué, en décembre 2013, une note de AA- avec perspective négative aux finances de la province n’est pas négligeable – c’est sans conteste l’un des premiers symptômes du syndrome.

Plusieurs médecins ne se sentent pas interpellés par la réalité du déficit budgétaire provincial. Ils restent sur les lignes de côté, maitres-landry-f2-fc_p copycroyant que ce débat est hors de leur champ d’expertise et d’action; « je suis un homme/femme de science clinique ». Parfois, on peut entendre des remarques telles que : « Profitons de nos salaires au maximum avant que le gouvernement ne nous les coupe ! » Pourtant, il est de notre responsabilité à tous de s’assurer que le mouvement de réforme à venir, qui découlera de la crise budgétaire, soit orienté en fonction de nos intérêts et de ceux de nos patients. Il s’agit en fait d’une excellente occasion d’effectuer des réformes qui, trop souvent, ne peuvent être implantées, puisque noyées dans le statu quo des intérêts corporatifs des différents joueurs du système (syndicats médicaux, syndicats infirmiers, groupes de défense des clientèles patients, administrateurs, fonction publique, politiciens, etc.).

En 2011, le gouvernement libéral de nos proches voisins ontariens a confié à l’équipe de Don Drummund, ancien vice-président et économiste en chef de la Banque TD, la production d’un rapport hautement médiatisé sur l’état des finances publiques de la province5 – un rapport aux mêmes visées que le manifeste de 2005 des « lucides » de Lucien Bouchard6. En 2012, Don Drummund vulgarisait pour les Ontariens l’état des finances publiques provinciales, aux prises avec un déficit budgétaire énorme et des services publics jugés trop peu accessibles. Dans le chapitre de son rapport sur les soins de santé, Don Drummund écrit : « Some argue that too much money would simply impede needed reforms. To date, more money has not bought change; only more of the same, at higher cost ». Il explique, sans langue de bois, que la transformation du système passera inévitablement par la crise budgétaire à venir;7 que l’approche des dernières années, d’avoir simplement injecté toujours plus d’argent dans le système selon les requêtes des différents acteurs, n’a pas mené à une amélioration significative de l’efficacité du système de santé en général, ni à une meilleure accessibilité aux soins pour le patient en particulier.

La comparaison avec les propos du Dr Laurent Marcoux, président de l’Association médicale du Québec (AMQ), est frappante : « (…) au risque de heurter quelques âmes sensibles, notre système ne manque pas d’argent. Celui-ci est tout simplement mal utilisé. Les modes d’allocation des budgets sont archaïques, les mécanismes de reddition de comptes insuffisants, les outils d’évaluation de la performance quasi inexistants 8. » Le simple fait d’injecter plus d’argent dans notre système de santé ne permet visiblement pas de l’améliorer de façon significative. Quelles sont donc les approches à favoriser ?

Une rengaine souvent entendue dans les salons de médecins suggère qu’une diminution du nombre de fonctionnaires administratifs règlerait les problèmes de financement et de paralysie institutionnelle. Devenue un véritable slogan, la phrase maintes fois répétée

« Diminuons-le-nombre-de-cadres-pousseux-de-crayons » est en vogue. Cependant, même en considérant une réduction des cadres administratifs, cette mesure seule serait insuffisante. Comme le suggère l’Association médicale canadienne (AMC), nous devons attaquer les coûts du système sur plusieurs fronts, et ce, simultanément. L’AMC, dans sa publication de 20129 intitulée Amélioration de l’efficacité dans les soins de santé au Canada, a réalisé à cet effet une revue de la littérature visant la diminution des coûts en santé. Les actions à entreprendre semblent s’orienter vers trois pôles d’action : le palier administratif (bureaucratie), le palier opérationnel (p. ex., les demandes dupliquées d’analyses) et le palier clinique (les examens non nécessaires pour l’amélioration de la santé).

Comme le démontre bien la publication de l’AMC, il faut faire davantage que de simplement ralentir l’embauche de personnel administratif : il nous faut envisager un rationnement des tests dont la littérature médicale a prouvé la futilité (c.-à-d. le gaspillage « clinique » mentionné ci-haut). Combien de fois devrons-nous répéter que, selon les plus récentes études, un rayon X ou un scan lombaire pour la lombalgie mécanique non traumatique en l’absence de « signes d’alarme » n’est pas nécessaire ? Ou qu’il y a un coût important et souvent difficilement justifiable à utiliser des molécules dispendieuses pour la prévention de maladies chroniques chez certaines personnes qui ne souhaitent pas une prolongation de leur espérance de vie ? Il nous faut instituer des mécanismes pédagogiques (p. ex., affichage des prix des examens de laboratoire sur les formulaires), ainsi que certains mécanismes parfois carrément restrictifs (p. ex., la nouvelle mesure gouvernementale ne remboursant plus que le peu coûteux Pantoprazole parmi tous les IPP). Il est important de noter ici que ces moyens simples ne nécessitent pas l’emploi récurrent de personnel administratif.

Cette idée n’est pas une idée marginale. C’est en fait une philosophie qui a été adoptée en 2012 par nos collègues ontariens lors de leurs dernières négociations salariales avec le gouvernement. En effet, les médecins ontariens, en échange d’une diminution de leur salaire de 0,5 % (plus inflation, donc d’environ plus ou moins 3 % au total), ont obtenu le pouvoir de décider quelles seraient les mesures à privilégier par le gouvernement afin de diminuer les coûts du système. Plus précisément, l’entente de deux ans avec le gouvernement ontarien ampute de 0,5 % la rémunération de chaque acte et des tarifs horaires, mais cette coupure salariale (0,5 %) est réduite par l’équivalent de 100 % des montants économisés en diminuant le nombre d’examens de laboratoire et radiologiques jugés inutiles par la communauté médicale et la meilleure littérature (l’INESSS au Québec est tout désigné pour ce travail).10 L’entente implique par exemple une limite de fréquence autorisée pour le dosage des lipides ou de l’HbA1C, l’obligation d’indiquer une justification médicale sérieuse pour procéder à un rayon X ou un CT scan lombaire, et le non-remboursement des consultations et examens préopératoires pour les chirurgies à faible risque. Encore ici, les mesures sont d’ordre pédagogique (en indiquant le prix de chaque test sur les formulaires), et restrictif (en enlevant carrément certains tests de laboratoire des formulaires génériques, tels le niveau B12 et l’électrophorèse des protéines). Ces stratégies sont d’une simplicité déconcertante, et mèneront sans aucun doute à des économies plus que substantielles.

Si la FMOQ, la FMSQ et l’AMQ (le trio québécois équivalent à l’Ontario Medical Association) pouvaient s’asseoir à la même table et produire pour le Ministère une liste claire, appuyée par la littérature médicale et l’INESSS, des interventions et actes futiles, nous pourrions mesurer les économies substantielles découlant de ces mesures en comparant le nombre de ces examens facturés avant et après l’application de l’intervention.

Ainsi, le rationnement des dépenses ne serait pas orchestré par un haut fonctionnaire non imputable de la communauté médicale. Ce rationnement proviendrait des représentants de nos associations médicales et syndicales – les mieux placés pour défendre le point de vue du clinicien. Il n’en tient qu’à nous de décider si nous voulons réagir sans préparation, ou si nous voulons nous préparer en équipe, du mieux que nous le pouvons, afin de faire face à une situation qui profitera de notre expertise. Le temps file, des fonds publics sont gaspillés, et des réformes doivent être faites de toute façon.

 

RÉFÉRENCES

1 Pierre Vallé,«Secteur scientifique -Pierre Fortin est un«agent double » économique », Le Devoir, Novembre 2011. URL : http://www.ledevoir.com/societe/actualites-en-societe/336063 /secteur-scientifique-pierre-fortin-est-un-agent-double-economique

2 Pierre Fortin, « Garder le cap : le défi de l’équilibre budgétaire du Québec », C.D Howe Institute, mars 2011. URL : http://www.cdhowe.org/pdf/Commentary_325_fr.pdf

3 Entrevue Nicolas Marceau, Radio-Canada, Décembre 2013,
URL : http://ici.radio-canada.ca/widgets/mediaconsole/medianet/6953849#

4 Entrevue Jacques Parizeau, Radio-Canada, Décembre 2013,
URL : http://www.radio-canada.ca/nouvelles/Economie/2013/ 12/16/007-parizeau-endettement-quebec-entrevue.shtml

5 Biographie des membres de la commission, Ministère des Finances de l’Ontario,
URL : http://www.fin.gov.on.ca/fr/ reformcommission/chapters/bios.html

6 Pour un Québec lucide, Wikipedia, URL : http://fr.wikipedia.org/ wiki/Pour_un_Qu%C3%A9bec_lucide

7 Commission on the reform of Ontario’s public services, Ministère des finances de l’Ontario,
URL : http://www.fin.gov.on.ca/en/ reformcommission/chapters/report.pdf

8 Association médicale du Québec, « Attaquons-nous aux causes et non aux symptômes », Réseau info-santé, janvier 2014.
URL : http://www.guidesanteenligne.com/detail_news.php?ID=466359& titre=Lettre+d%27opinion+-+Attaquons-nous+aux+causes+et+non +aux+sympt%C3%B4mes&cat=;28

9 Association médicale canadienne, « Amélioration de l’efficacité dans les soins de santé au Canada », 2012.
URL : http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/ Inside_cma/Annual_Meeting/2012/GCdocs/French/ RapportsCG/2012-Annexe3_SS2_Efficacite.pdf

10 OntarioMedicalAssociation,«2012physicianservicesagreement», 2012.
URL : http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/ phys_services/docs/phys_services_agreemnt_en.pdf

A propos de Simon-Pierre Landry

Voir tous les articles par Simon-Pierre Landry
Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

Réforme, amour et violence

« En relisant les études réalisées sur le système de santé depuis la réforme de 1971, André Lemelin a été forcé de constater leur très partielle…»

Quoi d’neuf, Docteur?

Quelles sont les dernières nouveautés susceptibles d’avoir des impacts sur  votre vie personnelle ou votre pratique médicale ? 

L’heure de l’apéro

«L’arrivée des beaux jours affiche un joli dégradé de rosé dans nos verres. Entre le barbecue, le matelas gonflable dans la piscine…»

Pesto de roquette candide

«Pour rendre grâce à l’été et pour nous donner un bref aperçu de l’approche Candide, John Winter Russell nous suggère cette salade …»

Vœux du présent

«Comme toute médaille a son revers, je songe à mon palmarès des « patients-plaies ». Car il y en a toujours. Il y a cette incroyable dame…»

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD