Une neutralité non élastique

La médecine d’expertise est sous les feux de la rampe ces temps-ci, mais pas parce qu’elle brille. Des juges, des médecins s'inquiètent...

Comment la médecine d’expertise gagnerait-elle à être mieux encadrée au Québec ?

PAR GUY SABOURIN  

La médecine d’expertise est sous les feux de la rampe ces temps-ci, mais pas parce qu’elle brille. Des juges, des médecins — parmi eux des experts-sabourin-f3-fc_p copyexperts — et des victimes s’inquiètent de certaines dérives, de surcroît très médiatisées.

Même si la justice repose sur la joute contradictoire, où chacun a le droit de défendre son point de vue, l’état de santé physique ou mentale d’une personne à tel moment de son histoire ne devrait pas donner lieu à des opinions médicales entièrement opposées. Quand c’est le cas, on est en droit de se demander sur quelles bases reposent les expertises.

« Il peut y avoir de petites nuances, de petites différences dans l’évaluation, mais de là à être complètement à l’opposé, j’ai de la misère à concevoir ça, avec le recul que j’ai », indique le Dr Charles Bernard, qui préside le Collège des médecins du Québec (CMQ).

Dans un récent éditorial, il rappelait que les demandes d’enquêtes sur les médecins experts ont été à la hausse au cours des dernières années. Il existe des divergences d’opinions entre médecins traitants et médecins experts et des interrogations sur la qualité objective de l’anamnèse et de l’examen physique ou mental fait par le médecin expert, ajoutait-il. En hausse depuis 2009, le nombre de plaintes a atteint 115 à 120 en 2012–2013.

La présidente de l’Association des médecins psychiatres du Québec, Dre Karine Igartua, signait récemment une lettre dans le journal Le Soleil, dans laquelle elle affirme que le procès des Rédemptoristes met une fois de plus en lumière le système vicié des expertises. « Les règles actuelles soulèvent des questions légitimes quant à l’impartialité des experts, écrit-elle. C’est vrai en psychiatrie comme c’est vrai en ingénierie, en orthopédie, en toxicologie et en pharmacologie, pour ne nommer que ces professions. »

L’urgentiste Isabelle Gaston, dont l’ex-mari et ex-cardiologue Guy Turcotte a tué les deux enfants, se pose aussi de sérieuses questions sur la médecine d’expertise, qu’elle a fouillée en profondeur ces dernières années pour tenter d’y voir plus clair.

« Cette affaire a jeté un très grand froid dans le monde de la psychiatrie et dans le monde médico-légal », souligne le Dr Georges L’Espérance, neurochirurgien et président de la Société des experts en évaluation médicolégale du Québec (SEEMLQ).

En juin 2013, le juge Raymond Pronovost, en condamnant Kim Cloutier pour le meurtre de son beau-frère, s’est lui aussi publiquement interrogé sur l’impartialité et la neutralité des psychiatres. Comme beaucoup d’autres, il trouve invraisemblable qu’à partir d’une même science — qui n’est peut-être pas tout à fait exacte, a-t-il nuancé —, des professionnels expriment des thèses totalement contradictoires. Il y a de quoi réfléchir sur le professionnalisme des experts, croit le juge.

Pour les médecins experts qui liront ces lignes, rien de nouveau sous le soleil. La partialité de certaines expertises et les dérives qui en résultent ont fait couler beaucoup d’encre depuis des années.

Mais ceux et celles qui envisagent aujourd’hui de devenir médecins experts à la cour, dans des tribunaux administratifs comme ceux de la CSST, de la SAAQ, de la RRQ ou pour divers assureurs doivent noter que la culture du métier est en train de changer.

Le Collège des médecins et le Barreau du Québec travaillent conjointement, ces derniers mois, à la préparation d’un nouveau Guide d’expertise, lequel remplacera la version de 2006. De son côté, la SEEMLQ refuse désormais d’admettre des médecins non formés pour devenir experts reconnus.

La bâtonnière du Québec, Me Johanne Brodeur, trouve nécessaire la révision de l’encadrement. « Je ne suis pas certaine que tous les experts qui acceptent un mandat comprennent nécessairement l’ampleur de la tâche et le raffinement de la difficulté de ce qu’ils vont faire. […] Le médecin expert n’est pas là pour faire gagner ou perdre une cause, il est là pour émettre une opinion d’expert et aider quelqu’un à prendre une décision. C’est très différent. »

Comme le faisait récemment remarquer le juge Jean-Louis Baudouin devant une assemblée de médecins experts, il est facile, aux États-Unis, de trouver un « hired gun », sorte de médecin expert mercenaire pouvant faire gagner des points à l’accusation ou à la défense, selon qui l’embauche. « Il y en a plusieurs, mais il y en a moins au Québec qu’ailleurs », soutient Georges L’Espérance.

Si on se fie toutefois au branle-bas actuel visant à mieux encadrer cette activité médicale — qui n’est pas une spécialité, mais à laquelle participent plusieurs spécialistes —, leurs heures sont comptées.

Il est encore trop tôt pour connaître la nature des conclusions du groupe de travail qui revoit actuellement la médecine d’expertise.

Le CMQ prévoit le dépôt du rapport en mai 2014, pour adoption par le conseil d’administration en juin 2014. Cinq membres du CMQ et quatre représentants du Barreau planchent actuellement sur cette tâche.

De part et d’autre, on réclame un resserrement de l’encadrement. Le Collège veut non seulement mettre à jour le guide d’exercice sur la médecine d’expertise, mais il veut aussi mieux circonscrire qui peut être expert, mieux encadrer l’évaluation d’une expertise et trouver la façon dont le médecin expert maintiendra ses compétences.

Le Collège réussira-t-il aussi à rappeler à l’ordre les experts pris en faute ou, en d’autres mots, à faire pousser des dents au syndic et au conseil de discipline, qui ont déjà fort à faire avec les 2 000 signalements annuels pour négligence ou inconduite sexuelle ?

Lors de ses nombreuses démarches et rencontres, Isabelle Gaston s’est fait confirmer que le contrôle de la qualité des expertises relève véritablement de l’ordre professionnel. L’encadrement, le code de déontologie, les guides d’exercice, tout est là, selon elle. Mais à ses experts-sabourin-f2-fc_p copyyeux, il faut que les règles soient resserrées.

« On ne peut revoir toutes les évaluations, dit-elle. Mais je pense qu’il devrait y avoir, de manière aléatoire, un contrôle de la qualité par les pairs. Il faut que le système s’autocontrôle. »

Karine Igartua s’en prend également au fait que la défense et la Couronne peuvent demander un nombre illimité d’expertises sans jamais en informer la cour ni même les experts qu’ils sollicitent, en ne retenant que l’expertise qui soutient le mieux leurs arguments. « Il est grand temps que les autorités compétentes amorcent une refonte en profondeur de l’encadrement des expertises et des règles de procédure judiciaire », souhaite-t-elle. Malgré l’aura de leur statut de médecin dans la société, malgré leur formation et leur expertise, les médecins sont aussi des humains qui peuvent succomber à une forme ou une autre d’influence ou de malhonnêteté. « Les docteurs ne sont pas au-dessus de ça », rappelle Isabelle Gaston.

 

QUI PEUT DEVENIR MÉDECIN EXPERT ?

N’importe quel médecin en règle peut devenir médecin expert. C’est le juge de la cour qui le déclare expert dans un domaine précis. Même scénario dans le cas d’un tribunal administratif. Mais ce médecin n’est pas embauché par la cour. Il l’est généralement par l’une des parties, ou les deux, chacune s’appuyant sur son ou ses propres experts. Un avocat de l’accusation ou de la défense, un assureur, un employeur, un syndicat ou même une personne seule peut embaucher un médecin expert. Le médecin sollicité est libre de refuser.

« L’expert est autorisé à émettre une opinion, qu’il se fait à partir de faits dont il n’a pas été témoin, indique Johanne Brodeur. Il obtiendra donc les faits, les analysera à partir de son expertise de façon neutre et compétente, il en tirera une opinion et il la communiquera à la cour.»

« Le juge est un ignare en médecine, même si son épouse est médecin, indiquait récemment en conférence le juge Baudoin à des médecins experts. Il faut donc qu’en tant que médecin, vous l’aidiez en lui fournissant une information juste, non biaisée, sans parti-pris pour l’une des deux parties. » Il rappelle que le médecin est civilement responsable. Des informations non divulguées ou incorrectes peuvent causer des torts.

Selon Johanne Brodeur, plus l’expertise a été faite de façon neutre, a été communiquée clairement par une personne ayant un curriculum, une connaissance et une réputation dans son domaine, plus elle est valable.

« Quand il est contre-interrogé, plus l’expert a été droit, c’est-à-dire qu’il a été capable d’admettre ses faiblesses et de souligner les forces de son opinion, plus il est crédible, plus son opinion a un poids pour la cour. »

Elle estime que le fait de répondre franchement, de façon compétente, honnête et intègre aux questions des deux parties et du juge est ce qui donne du poids à l’expertise. « Plus l’expert est indépendant, plus il s’exprime clairement, plus sa thèse est appuyée, plus il est crédible. Donc, plus son opinion a un poids que le juge décide de retenir. »

Produire une expertise et en témoigner à la cour s’avère un métier lucratif. Le taux horaire oscille entre 350 et 500 $. « Mais c’est exigeant au experts-sabourin-f1-fc_p copypoint de vue intellectuel et il faut être rigoureux », insiste Georges L’Espérance. Même si des omnipraticiens font aussi de l’expertise, ce sont la plupart du temps des spécialistes qui se présentent à la barre. Les plus sollicités sont les psychiatres, les physiatres, les neurochirurgiens, les orthopédistes, les anesthésistes, les urgentistes et les gynéco-obstétriciens.

Le docteur L’Espérance puise sa motivation pour réaliser des expertises dans la possibilité d’accomplir un travail de rigueur. « Ça permet d’évaluer des patients de façon plus approfondie, ça donne le temps d’écouter et ça peut donner un coup de main au médecin traitant parfois mal pris avec des patients difficiles. » Il pense que c’est ce qui motive aussi la plupart de ses collègues. Certains autres, dont lui-même, le font aussi pour contribuer à la justice sociale, c’est-à-dire rétablir des faits quand il y a des faits à rétablir.

 

LA DIFFICULTÉ : RESTER NEUTRE

Si aider la justice est le cheval de bataille de la plupart des médecins experts, d’autres ont une notion plus élastique de leur devoir. Certains pensent encore qu’ils ont pour mandat de favoriser la partie qui les embauche.

Une étude récente, publiée dans Psychological Science1, amène de l’eau au moulin de cette théorie. Cent huit psychiatres et psychologues ont été embauchés et payés pour revoir des cas. On a fait croire à certains qu’ils étaient payés par la défense, à d’autres par l’accusation. Leur expertise a souvent penché en faveur de la partie par laquelle ils se croyaient embauchés. La tendance était très forte, selon les chercheurs.

« Le médecin expert doit dire exactement la même chose, qu’il soit embauché par la défense ou l’accusation, insiste Georges L’Espérance. Il n’y a pas 22 vérités. Il peut toutefois y avoir quelques façons de la regarder, mais ça, c’est le rôle des avocats, pas celui des médecins. »

Le médecin appelé à la barre doit s’en tenir à la science reconnue et devrait pouvoir répéter sans rougir et mot pour mot devant ses pairs tout ce qu’il avance au tribunal. « Le chemin, la démarche qui mène à l’opinion doit être bonne et confirmée par la science », précise Isabelle Gaston.

N’empêche que les avocats — et c’est leur rôle — tirent très fort la couverture du côté de leur client. Ils multiplient parfois les expertises jusqu’à ce qu’ils en trouvent une qui serve davantage leur cause… et tiennent les autres dans l’ombre. La seule limite à cette façon de procéder est financière. Des médecins se font offrir de retrancher certains passages de leur expertise sous prétexte qu’ils pourraient nuire au client. Faute de se montrer complaisants, des médecins craignent de perdre leurs lucratifs contrats d’expertise. Mais en cour, ils jurent pourtant de dire la vérité, toute la vérité. En ce sens, l’omission est une faute. Au jeu de l’omission, du raccourci ou de l’approximation, un médecin peut perdre sa crédibilité.

C’est arrivé. Le célèbre cas ontarien du Dr Charles Smith, pathologiste pédiatrique en chef de l’Hôpital pour enfants malades de Toronto, qui a aidé la Couronne dans des cas de morts suspectes d’enfants, est éloquent.

Ses erreurs ont fait incriminer des innocents, notamment la mère d’une fillette de 7 ans, décédée à la suite de nombreuses lacérations que le Dr Smith attribuait à une arme blanche, alors qu’il s’agissait des crocs d’un pitbull, comme l’a démontré la seconde autopsie après l’exhumation du corps de la fillette.

Charles Smith était pourtant considéré comme le plus grand expert ontarien dans les cas d’homicides d’enfants. Mais ce pathologiste, expert autoproclamé, avait un biais : il se croyait investi de la mission de défendre la Couronne, histoire de punir la violence faite aux enfants, nous apprend Caroline Dubé dans « Les dessous de l’affaire Turcotte », paru en juillet 2013 dans L’Actualité.

Son cas illustre les failles du système. Il faut en retenir que même les plus illustres et les meilleurs experts doivent être encadrés et surveillés. Le système de médecine légale doit être fiable. Cet aspect est crucial pour que le public y croie, pour que des innocents ne se retrouvent pas au pénitencier. C’est en tout cas ce que souhaite le juge Stephen Goudge, qui a présidé la Commission d’enquête ontarienne sur le cas Smith.

Outre sa crédibilité, le médecin qui n’a pas bien compris son rôle peut être accusé à son tour d’outrage au tribunal. Il n’a toutefois rien à craindre, pourvu qu’il témoigne de façon honnête, fait valoir Johanne Brodeur.

« Mais quelqu’un qui ment à la cour, qui biaise son expertise ou qui fait abstraction de faits importants ou de thèses importantes connues s’expose à perdre sa crédibilité ou à voir son dossier amené devant son ordre professionnel », ajoute la bâtonnière. Une expertise erronée constitue une faute professionnelle, et l’ordre professionnel peut sévir.

Isabelle Gaston soutient qu’on doit ramener à l’avant-plan le fait que la médecine d’expertise est un acte médical bien défini par le Code des professions, encadré par le code de déontologie des médecins. Même la SEEMLQ possède son code d’éthique. « Quand tu es un expert, il ne faut pas oublier que tu restes un médecin, confirme Charles Bernard. Et le code de déontologie prévaut, peu importe que tu agisses comme expert, comme médecin traitant ou comme médecin “n’importe quoi”. »

« Ce qui ne marche pas, c’est que le système tolère les marginaux, tolère, si on veut, un degré moindre de qualité de médecine devant les tribunaux », déplore Isabelle Gaston. Par exemple, le cas du médecin psychiatre ayant laissé entendre au procès des Rédemptoristes qu’un abus sexuel puisse parfois ne pas être nuisible pour un enfant. Des propos qui ont vivement fait réagir l’Association des médecins psychiatres du Québec

« Les agressions sexuelles ne peuvent jamais être considérées comme bénéfiques pour les victimes, d’autant plus si ces dernières sont des enfants et des adolescents, écrivait Karine Igartua. Prétendre le contraire est une offense supplémentaire aux victimes et donne une validité aux excuses que se donnent les agresseurs pour justifier leur crime. Le fait que les conséquences ne soient pas universellement dévastatrices ne peut jamais être un prétexte pour excuser ou atténuer la gravité des crimes de cette nature. »

L’expert a droit à son opinion, bien entendu. « Mais on a oublié de dire que si la démarche qui le mène à cette opinion est erronée, celle-ci doit être évaluée avec la même rigueur que celle qu’on emploierait pour évaluer un chirurgien qui a décidé d’opérer en ne faisant pas comme la norme dit de faire », précise Isabelle Gaston. Les normes existent, ajoute-t-elle, l’encadrement aussi, sauf que le système est encore édenté quand vient le temps de sévir contre un médecin expert ayant erré. Pour elle, les sanctions ne sont pas à la hauteur.

L’expertise est un domaine de la médecine qui a jusqu’à maintenant été plus ou moins évalué, confirme Charles Bernard, qui dit avoir lu des rapports d’expertise comportant toutes sortes de dérives, par exemple des évaluations en orthopédie qui dévient vers la sphère psychiatrique et dans lesquelles on attribue toutes sortes de qualificatifs aux gens.

« Mais une expertise, ça peut s’évaluer comme le reste et on peut vérifier certaines choses, précise-t-il. Par exemple, l’expertise respecte-t-elle le code de déontologie ? Respecte-t-elle la personne ? Respecte-t-elle les fondements scientifiques ? Le médecin sort-il de son champ de pratique ou d’expertise ? Ce sont des choses qui se mesurent objectivement. »

 

L’EXPERTISE, ÇA S’APPREND !

Émettre une opinion d’expert au tribunal est une tout autre histoire que de le faire dans un hôpital. Le médecin est habitué au respect de son opinion et, s’il y a contestation, elle se fait dans un cadre académique ou collégial, lors de discussions et d’échanges.

Mais au tribunal, ça joue dur. En contre-interrogatoire, le médecin peut être complètement déstabilisé. « Un contre-interrogatoire serré sert surtout à enlever la crédibilité du médecin expert, indique Georges L’Espérance. C’est vraiment difficile et ça peut même être perturbant. Nous ne sommes aucunement habitués à fonctionner comme cela. »

C’est pourquoi le cardiologue François Sestier et Georges l’Espérance ont mis sur pied un microprogramme à l’Université de Montréal, celui de la médecine d’assurance et expertise en sciences de la santé. Pour obtenir ses 17 crédits, l’étudiant doit écouter 85 conférences de 3 heures chacune, pour une formation d’un total de 255 heures. Les cours magistraux sont exclusivement offerts en ligne.

Les 60 premiers participants au programme ont obtenu leur diplôme en 2002. Devenu très en demande en 2005, le cours a été ouvert à l’ensemble des professionnels de la santé, y compris les pharmaciens, infirmières, psychologues, ergothérapeutes, chiropraticiens, dentistes et autres.

Plusieurs médecins experts déjà à l’œuvre et n’ayant suivi aucune formation particulière ont réclamé un cours abrégé. Le Dr Sestier, directeur du programme, a donc mis sur pied un cours d’introduction à la médecine d’expertise, offert depuis 2013. Pour obtenir les 3 crédits, l’étudiant écoute 15 conférences de trois heures chacune, pour une formation d’une durée de 45 heures.

Au cours de sa formation, l’étudiant doit se familiariser avec les lois pertinentes en vigueur. Il apprend le lien de causalité, le langage du médecin expert, il acquiert des notions sur l’invalidité, explore les lésions psychologiques, notamment les limitations fonctionnelles. Il apprend à témoigner, à le faire de façon éthique et à donner une opinion motivée.

Ces cours ne relèvent pas du droit, mais constituent une base nécessaire à l’univers juridique. « Les médecins experts doivent savoir sur quelle patinoire ils jouent », illustre Georges L’Espérance. Les deux tiers de la formation sont axés sur le juridique.

« Ce cours enseigne à exercer l’expertise adéquatement, objectivement et de façon indépendante, précise Georges L’Espérance. Le médecin apprend à se débrouiller dans l’univers médico-légal, qu’il ne connaît pas forcément. Le Dr Sestier et tout le conseil d’administration de la SEEMLQ visent à ce que tous les médecins qui choisissent de faire de l’expertise suivent une formation. »

Pour être médecin expert, « il faut avoir l’honnêteté vissée au corps », croit Georges L’Espérance. « On ne change pas d’idée en fonction de qui nous paie. Il faut avoir l’humilité de changer d’opinion quand les faits changent. »

Si Johanne Brodeur devait donner un conseil au médecin expert, ce serait d’être intègre. « Il doit bien comprendre son rôle. Ce n’est pas celui d’un médecin traitant un patient, et d’ailleurs il n’est pas souvent le médecin traitant de la personne à qui se destine son expertise. C’est un tiers, un médecin neutre par rapport au patient. Il est là pour analyser une situation et émettre une opinion complètement détachée, afin d’assister le juge et de lui permettre de conclure quelque chose, sur une question de droit, dans un procès. »

 

RÉFÉRENCE
1 DC Murrie et al. « Are Forensic Experts Biased by the Side That Retained Them ? », Psychological Science. October 2013, vol. 24, no. 10.

 

 


L’ASSOCIATION DES PSYCHIATRES RÉCLAME UN MÉNAGE DANS L’EXPERTISE MÉDICALE

Lors d’une conférence de presse donnée le 6 février dernier, l’Association des médecins psychiatres du Québec (AMPQ) a formulé sept recommandations pour améliorer la qualité des expertises médicolégales.

Sa présidente, Dre Karine Igartua, souhaite que le tribunal désigne lui-même le ou les experts nécessaires au procès et que ceux-ci aient une pratique prépondérante pertinente. « Par exemple, un psychiatre qui n’a jamais œuvré en pédopsychiatrie ne devrait pas agir à titre d’expert dans une cause qui requiert l’évaluation d’un enfant », a-t-elle déclaré.

L’AMPQ, qui a reçu l’aval de ses membres, veut aussi que le Collège des médecins s’implique davantage et serre la vis au moyen notamment d’inspections professionnelles et de vérifications d’expertises. Elle recommande aussi la création d’une banque d’experts et l’instauration d’une déclaration de l’expert comme partie intégrante du rapport d’expertise. Elle veut que les procureurs soient obligés de divulguer les expertises dites silencieuses, c’est-à-dire qu’ils ont demandées, mais décidé de ne pas révéler à la cour pour ne pas nuire aux intérêts de leurs clients.

Karine Igartua estime que l’utilisation actuelle des expertises à titre d’outils stratégiques à la cour mine la confiance du public. « Nous souhaitons que nos recommandations fassent l’objet d’une réflexion rigoureuse et sérieuse tant par le gouvernement que par le Collège des médecins, mais aussi qu’elles inspirent tous les ordres professionnels dont les membres réalisent des expertises », a-t-elle déclaré.


LES 5 CONSEILS DU JUGE BAUDOUIN AU MÉDECIN EXPERT

  1. Ne donnez pas l’impression que vous êtes au service d’une partie.
  2. Soyez modeste.
  3. Répondez brièvement au contre-interrogatoire; moins vous en dites, mieux ça vaut.
  4. Ne répondez qu’à la question qu’on vous pose.
  5. Préparez-vous au contre-interrogatoire, l’arme favorite des avocats.
sabouringuy@gmail.com

LA PAROLE EST À VOUS!

« On oublie souvent de mentionner l’autre côté de la médaille : le privé est basé sur l’entrepreneuriat et l’entrepreneur porte sur ses…»

PHARE MÉDITERRANÉEN

« Une femme pose près de son scooter, une autre est juchée sur son balcon fleuri et regarde la mer. Sur le mur intérieur, une autre esquisse dévoile…»

TOMATES AU CHÈVRE MIEL ET LAVANDE

«Après avoir obtenu son diplôme en cuisine à l’ITHQ en 2010, il fait un stage de plusieurs mois à l’Antica Corte Pallavicina, dans le nord… »

FONDS COMMUNS POUR MÉDECINS

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD

Surfer sur la vague

«Que le ministre Barrette affirme soudainement souhaiter rouvrir une entente qu’il a lui-même signée comme président de la FMSQ en dit…»

Guide des services de facturation

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