De la bonne volonté

Frais accessoires, confusion et amendements. «En vertu de cette disposition législative, il faut donc se référer aux diverses ententes contenues...»

Frais accessoires, confusion et amendements

PAR ME CHRISTINE KARK

En décembre 2013, le Collège des médecins du Québec (CMQ) a introduit un projet de règlement lequel, une fois adopté, remplacerait le Code de déontologie des médecins.

Dans cet article, nous allons commenter certains des amendements au Code proposés par le Collège. Nous verrons d’abord l’environnement juridique tel qu’il existe présentement, puis formulerons quelques commentaires au sujet des amendements traitant de la facturation des frais reliés aux traitements médicaux administrés par les médecins, communément appelés « frais accessoires ».

L’HISTOIRE DES FRAIS ACCESSOIRES

amend-kark-f3-fc-pL’évolution de la pratique médicale au cours des dernières années a fait en sorte qu’un nombre croissant d’actes médicaux, auparavant fournis à l’hôpital uniquement, sont dorénavant disponibles en cabinet privé. Cette réalité a amené une augmentation de la facturation des frais étroitement liés à certains services médicaux dispensés en clinique privée, endroit où les patients bénéficient d’un accès rapide à une panoplie de soins médicaux.

En 2007, le ministère de la Santé et des Services sociaux a mis sur pied un comité d’experts pour analyser l’augmentation des frais accessoires qui pouvaient être facturés au patient dans le cadre des soins médicaux, soit par la clinique médicale, soit par le médecin lui-même. Cette question est devenue une préoccupation importante pour le gouvernement à partir du moment où certains patients ont commencé à se plaindre à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) du fait qu’ils avaient dû payer des montants importants en frais accessoires afin de pouvoir bénéficier des soins médicaux en cabinet privé tandis que le médecin était toujours payé par la RAMQ pour les soins administrés. Au cours des dernières années, la facturation des frais accessoires est devenue une source de financement importante pour assurer le fonctionnement et la survie des cliniques médicales
et il semble qu’aucune action gouvernementale n’ait été prise à la suite des recommandations émises en 2007 par le comité de travail.

 

L’ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ACTUEL

Le 9 alinéa de l’article 22 de la Loi sur l’assurance maladie interdit à toute personne « d’exiger ou de recevoir tout paiement d’une personne assurée pour un service, une fourniture ou des frais accessoires à un service assuré rendu par un professionnel de la santé soumis à l’application d’une entente ou par un professionnel désengagé, sauf dans les cas prescrits ou prévus dans une entente et aux conditions qui y sont énumérées ».

En vertu de cette disposition législative, il faut donc se référer aux diverses ententes contenues dans les manuels de facturation, visant soit les médecins omnipraticiens, soit les médecins spécialistes, pour savoir ce qu’un médecin peut facturer au patient.

 

La situation des omnipraticiens

La règle 1.1.4 du préambule général du Manuel de facturation prévoit que le médecin omnipraticien ne peut demander au patient quelque paiement en lien avec la dispensation d’un service médical, sauf disposition contraire au tarif. Cette règle énonce que le médecin peut toutefois obtenir compensation du patient pour le coût des médicaments et des agents anesthésiques utilisés.

La situation des spécialistes

Pour les médecins spécialistes, la règle 2.1 du préambule général du Manuel de facturation prévoit ceci : « En cabinet privé, le médecin spécialiste peut demander au malade compensation pour certains frais de pratique, que détermine ce tarif. Ces frais comprennent les médicaments et les agents anesthésiques. »

Que ce soit pour les omnipraticiens ou les spécialistes, dans les deux cas, les manuels ne précisent pas de quelle « compensation » il
est question. Les règles 1.1.4 et 2.1 autorisent donc spécifiquement le médecin à facturer des frais accessoires aux patients et, pour cette raison, il est logique que la RAMQ considère que le médecin est responsable de la facturation des frais accessoires aux patients. Pourtant, dans bien des cas, c’est plutôt la clinique médicale qui facture les frais accessoires au patient. La clinique médicale ne fait pas partie de la relation tripartite existant entre le médecin, son patient et la RAMQ en tant qu’agent payeur des services assurés.

LES AMENDEMENTS PROPOSéS AU CODE DE DéONTOLOGIE

Allons voir les amendements proposés aux articles 73 et 76 du Code de déontologie des médecins. Il appert que l’article 73, tel qu’amendé, vise à éliminer amend-kark-f1-fc-ples conflits d’intérêts en prohibant au médecin de s’engager purement dans la vente, au sens strict du terme, d’appareils, de médicaments ou d’autres produits tandis que les amendements à l’article 76 introduisent des nouvelles modalités qui s’appliqueront au médecin impliqué dans la vente de certains médicaments ou de produits qu’il aura administrés ou prescrits.
a) Amendement à l’article 73 : « le médecin ne peut rechercher ou obtenir un avantage financier par l’ordonnance d’appareils, d’examens, de médicaments ou de traitement à l’exception de ses honoraires. »
Voici un extrait du texte actuel de l’article 73 : Le médecin doit s’abstenir :
1. de rechercher ou d’obtenir indûment un profit par l’ordonnance d’appareils, d’examens, de médicaments ou de traitements ;
2. (…)

Voici la version amendée de l’article 73 :

Le médecin doit s’abstenir :
1. de rechercher ou d’obtenir un avantage financier par l’ordonnance d’appareils, d’examens, de médicaments ou de traitements, à l’exception de ses honoraires, directement, indirectement ou par l’entremise d’une entreprise qu’il contrôle ou à laquelle il participe ;
2. (…)
Malgré le paragraphe 1 du premier alinéa, le médecin peut retirer un profit de la vente ou de la commercialisation d’un appareil, d’un examen ou d’un traitement qu’il prescrit et qu’il a développé ou pour lequel il a participé au développement, directement ou indirectement ou par l’entremise d’une entreprise qu’il contrôle ou à laquelle il participe.
Le texte actuel de l’article 73 du Code de déontologie prévoit qu’un médecin ne peut rechercher ou obtenir « indûment un profit », ce qui sera remplacé par « un avantage financier » par l’ordonnance d’appareils, d’examens,
de médicaments ou de traitement. »
L’alinéa 1 de l’article 73 amendé ajoutera « à l’exception de ses honoraires, directement, indirectement ou par l’entremise d’une entreprise qu’il contrôle ou à laquelle il participe ».

Le médecin peut actuellement tirer un profit, sauf indûment, par l’ordonnance d’appareils, d’exmens, de médicaments ou de traitement tandis qu’avec les amendements, il lui sera interdit d’obtenir quelque avantage financier que ce soit à l’exception a) de ses honoraires et b) si le médecin participe, en recherche et développement, à la création d’une nouvelle technologie, tel qu’il appert
de l’ajout inséré à la fin de l’article 73.

Une lecture attentive de ce nouveau paragraphe révèle qu’un médecin est limité de retirer un profit de la vente ou commercialisation d’un appareil, d’un examen ou d’un traitement qu’il prescrit car il doit a) l’avoir développé ou b) avoir participé directement ou indirectement à son développement ou par l’entremise d’une entreprise.

Dans le cas de cet amendement proposé, comme dans bien d’autres cas, il est difficile de comprendre soit la raison soit la portée de ce qui est suggéré.
Voici la position du Collège, telle que relatée par son service juridique dans un article préparé par Francine Morin du service des communications du Collège, à l’hiver 20141 :

« Il sera ainsi interdit pour un médecin de tirer un profit de la vente d’appareils, de médicaments ou d’autres produits qu’il a prescrits. Toutefois, un médecin qui participe, en recherche et développement, à la création d’une nouvelle technologie (p. ex., un nouvel appareil, un nouveau traitement ou un test diagnostique) pourra retirer un profit de la vente ou de la commercialisation de cette découverte. On ne veut pas que les médecins arrêtent de participer aux projets de recherches et que la société soit ainsi privée de ces innovations. On crée donc une exception dans ces cas-là. Mais dans tous les autres cas, où il s’agit de « vendre pour vendre », cela n’est pas permis. Parce que cela place le médecin dans une situation de conflit d’intérêts ou, à tout le moins, d’apparence de conflit d’intérêts. »

b) Amendement à l’article 76 : « L’interdiction formelle de vendre des médicaments ou d’autres produits et de louer ou de vendre des appareils »
L’actuel article 76 du Code de déontologie stipule que le médecin « doit s’abstenir de vendre des médicaments ou d’autres produits présentés comme ayant un intérêt pour la santé, à l’exception de ceux qu’il administre directement ».

L’amendement à cet article vient préciser que le médecin doit s’abstenir non seulement directement, mais également indirectement de la vente de médicaments ou d’autres produits. Cette modification proposée vient introduire la responsabilité du médecin pour des gestes commis par une entité qu’il contrôle ou dans laquelle il possède des intérêts. De plus, l’amendement vise à étendre l’interdiction à la vente et location des appareils avec la même exception que celle qui s’applique déjà aux médicaments et autres produits, c’est-à-dire qu’on exclut les appareils que le médecin installe, car ils ne seront pas visés par cette interdiction.

amend-kark-f2-fc-pc) L’obligation du médecin de ne facturer que des montants proportionnés en paiement de fournitures médicales

De plus, le nouvel alinéa 2 de l’article 76 ajoutera ceci :

« Il ne peut, en outre, réclamer des montants disproportionnés en paiement de fournitures médicales nécessaires aux traitements qu’il administre. »

Ici, on constate que le Collège désire créer une nouvelle obligation pour le médecin, soit que ce dernier ne puisse plus exiger des montants disproportionnés pour des fournitures médicales. Il n’existe aucune définition de la notion de fournitures médicales, lesquelles sont mentionnées pour la première fois à l’alinéa 2 de l’article 76.

Il faut donc se demander s’il s’agit de médicaments et produits mentionnés au paragraphe 1 de ce même article, ou si d’autres items peuvent aussi constituer des fournitures médicales. Il est surprenant que le Collège n’ait pas utilisé les mêmes termes, ce qui laisse croire que les fournitures médicales ne se limitent pas seulement aux médicaments et produits administrés par le médecin. Nous constatons que le médecin ne pourra réclamer des montants disproportionnés au patient, mais, encore une fois, il n’y a aucune définition ou indication permettant de nous renseigner à savoir ce qui peut être considéré comme étant disproportionné.

Avec l’introduction de ces nouvelles dispositions, le Collège pourra reprocher au médecin d’avoir engendré des profits déraisonnables sur les frais accessoires facturés au patient. La notion de profitabilité n’est toutefois pas définie à l’intérieur des amendements proposés. Nous savons simplement que le médecin ne pourra réclamer des montants disproportionnés en paiement de fournitures médicales.

Il est difficile de savoir comment cette notion sera interprétée, mais nous pouvons imaginer qu’il doit y avoir une connexité entre le montant chargé et le coût du produit au sens large ainsi qu’un profit raisonnable, ce qui pourrait comprendre les coûts d’acquisition, d’entreposage des médicaments
et autres produits administrés, etc.

d) L’ajout à l’article 104 : « l’exigence de fournir une facture détaillée au patient »

L’article 104 du Code de déontologie des médecins, situé dans la section sur les honoraires, est aussi visé par un amendement qui obligerait le médecin à fournir au patient une facture détaillée de ses services, des fournitures médicales et appareils, médicaments et produits présentés comme ayant un intérêt pour la santé dont il réclame le coût. De plus, l’article 105 du Code serait aussi amendé afin d’obliger le médecin désengagé ou non participant au régime de l’assurance maladie du Québec d’identifier distinctement le coût de ses honoraires et le prix des fournitures médicales, des appareils, des médicaments et des produits présentés au patient comme ayant un intérêt pour sa santé.

Ici, il ne s’agit pas d’une obligation nouvelle pour le médecin, car le Collège semble s’être inspiré de l’article 22.0.0.1 de la Loi sur l’assurance maladie qui prévoit ceci :

« Lorsqu’un paiement est exigé d’une personne assurée, une facture détaillée doit lui être remise. Cette facture doit indiquer le tarif réclamé pour chacun des services, fournitures et frais accessoires et pour chacun des services médicaux non assurés ou non considérés comme assurés. »
Cette obligation de détailler les factures des patients vise à contrecarrer la pratique de certains médecins et cliniques médicales d’émettre des factures globales sans la ventilation des frais accessoires, pratique mal perçue par la RAMQ. On peut comprendre que la RAMQ a souvent insisté pour que le patient soit bien renseigné sur ce qu’il doit payer lorsqu’il s’acquitte de sa facture sur les soins de santé reçus. Pour le Collège, le fait que le médecin devra spécifiquement distinguer les coûts de ses honoraires des prix des fournitures médicales et des autres services est une question
de transparence et, pour cette raison, le Collège a créé cette nouvelle obligation déontologique.

CONSéQUENCES POSSIBLES

Comme toute infraction au Code de déontologie, une accusation portée contre un médecin impliquerait possiblement une enquête à laquelle le médecin doit collaborer en fournissant des réponses honnêtes et les documents pertinents qui lui sont demandés. Si, au terme de cette enquête, le syndic conclut que la plainte est fondée, celui-ci portera plainte contre le médecin au Comité de discipline. Le médecin déclaré coupable par un comité de discipline pourra se faire imposer des sanctions disciplinaires allant d’une réprimande jusqu’à la radiation du médecin selon la gravité des infractions. Ces sanctions peuvent également viser le paiement d’amendes.

CONCLUSIONS

Quant à l’impact des amendements proposés à l’égard des cliniques médicales, il est clair que le Collège n’a pas de juridiction sur les corporations commerciales. Est-il approprié de passer par le Code de déontologie des médecins pour réglementer les frais accessoires ou faudrait-il légiférer pour viser l’ensemble des individus et entités qui facturent des frais accessoires aux soins médicaux ? Imaginons un instant la situation d’un propriétaire de pharmacie ayant décidé d’opérer une clinique médicale. En l’absence de législation ou réglementation pour encadrer sa facturation des frais accessoires aux patients de sa clinique médicale, cette situation ne créerait-elle pas une concurrence déloyale envers les cliniques chapeautées par des médecins qui, quant à eux, sont assujettis aux dispositions du Code de déontologie des médecins ?

Enfin, les amendements sont assez vagues et ne contiennent pas de définitions, ce qui fait en sorte qu’il est impossible pour un médecin de savoir exactement ce qu’il est en droit de facturer ou non. On risque de revenir au point de départ. Une réflexion s’impose : ne faudrait-il pas agir au niveau d’autres paliers si l’intention du gouvernement est de protéger davantage le public ?
RÉFÉRENCE
1 La révision du Code, Orientations pour l’avenir, Le Collège, Hiver 2014, volume 54, no 1

Avocate en droit médical et médiatrice. Pour lui écrire : ckark@ckavocats.com

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