Viser juste

« Le mouvement de révision des actes diagnostiques et thérapeutiques jouit d’un certain momentum, entre autres stimulé par la... »

Méditorial

PAR SIMON-PIERRE LANDRYMD, CMFC, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe

Deuxième article d’opinion de deux sur le rationnement des soins dans le système de santé. L’auteur se penche sur le mouvement Choisir avec soin¹, ainsi qu’à l’initiative britanno-colombienne LessIsMoreMedicine.

C’est à l’époque de ma résidence. C’est l’hiver et il pleut sur Vancouver, sur ses tours à condos anonymes et sur moi. Le ciel est gris du matin au soir, et la roue avant de mon vélo me renvoie de l’eau sale dans la figure. Ma blonde n’endure plus mon humeur de chien mouillé et décide de m’acheter dans une librairie d’occasion ce livre qu’elle a entendu cité plusieurs fois par mes vieux patrons, le classique de littérature médicale House of God de Samuel Shem.

House of God fut écrit par un médecin de Harvard en 1978 — sous un pseudonyme tellement il avait peur des critiques du corps médical lors de sa sortie. L’écriture y est mortellement cynique, et détruit à chaque page le glorieux mythe du médecin-sauveur-de-vie. On y raconte l’histoire du Dr Basch, stagiaire qui commence sa vie clinique avec une belle naïveté, pour ensuite le voir recourir à des échappatoires sexuelles et perverses afin de survivre au monde médical qui le dégoûte.

À cette période de ma vie, j’étais atteint d’une maladie qui frappe plusieurs d’entre nous un jour ou l’autre: l’épuisement de l’aidant. Épuisement qui diminue l’empathie que nous portons à nos patients, et qui nous donne l’impression que nos actions sont de plus en plus futiles. Ce livre fut mon traitement, comme il le fut pour plusieurs autres médecins en formation. Il me donna l’impression de ne pas être le seul à vivre les contradictions que la pratique médicale impose aux médecins. Des perles philosophiques comme The delivery of good medical care is to do as much othing as possible (Pour offrir de bons soins, il faut faire le plus de « rien » possible) ponctuent le roman et nous font osciller de manière profondément thérapeutique entre fiction et réalité.

rationnement-landry-f1-fc_pDéjà en 1978, Samuel Shem explorait des réalités qui sont encore très pertinentes aujourd’hui. J’ajouterais maintenant que le fruit est maintenant bien mûr — que la philosophie que l’on retrouve dans House of God pénètre aujourd’hui la pratique des leaders en santé, qu’ils soient administrateurs ou cliniciens. La preuve est qu’en fouillant un site fort intéressant sur l’utilisation judicieuse d’examens diagnostiques, j’y ai retrouvé la citation de Samuel Shem susmentionnée. Le site en question, Lessismoremedicine.com, est une initiative personnelle du Dre Jessica Otte, jeune omnipraticienne d’hospitalisation à Vancouver et dans les territoires nordiques canadiens. Son intérêt pour l’utilisation rationnelle des ressources en santé en a fait une leader canadienne dans le domaine. Elle considère d’ailleurs en ce moment présenter ses idées au Forum de médecine de famille à Québec, ainsi qu’à Oxford, en Angleterre. J’ai eu la chance, cet hiver, de réaliser une entrevue téléphonique avec elle. Ses propos sont rapportés ici en français.

D’entrée de jeu, lorsqu’on demande au Dre Otte la raison d’être de son site web, elle soutient qu’il « s’inspire en partie du mouvement Choisir avec soin, qui vise à encourager une réflexion sur la nécessité de certains tests diagnostiques et traitements médicaux ». En fait, son site est « une deuxième étape pour ceux qui s’intéressent au sujet. LessIsMoreMedicine.com se veut une sorte de plateforme de discussion et de réseautage pour les médecins et patients cherchant à approfondir leurs connaissances ou à étoffer leurs connaissances du sujet ».

Le Dre Otte concède que l’AMC fait déjà un excellent travail pour promouvoir le mouvement et souligne en particulier la campagne médiatique Choose Wisely Canada 2014. L’éditorial de mars dernier du Dre Wendy Levinson, de l’Université de Toronto, dans le Journal de l’Association médicale canadienne (JAMC), fut repris en masse par les grands médias. L’histoire moderne de Choisir avec soin débute aux États-Unis, au tournant de 2012, lorsque la fondation à but non lucratif de l’American Board in Internal Medicine (ABIM) décide d’amorcer une campagne de promotion sur la prestation intelligente des soins en santé. Dre Otte explique que Choisir avec soin, comme LessIsMoreMedicine, « vise à réviser la littérature médicale la plus récente afin de reconsidérer la prescription de certains examens et traitements dans le but de nous concentrer ultimement sur les mesures qui ont réellement un impact positif sur la santé des patients. » À ce jour, 24 associations de médecins spécialistes canadiens se sont jointes à la campagne et 8 associations publieront bientôt des listes spécifiques d’examens et de procédures que les cliniciens devraient reconsidérer soigneusement avant de prescrire. Aux États-Unis, par exemple, l’association des médecins d’urgence recommande de ne pas prescrire d’antibiotiques pour un abcès cutané non compliqué ayant été drainé adéquatement, lorsqu’une visite de suivi peut facilement être organisée.

Le mouvement de révision des actes diagnostiques et thérapeutiques jouit d’un certain momentum, entre autres stimulé par la diminution du financement public lié à l’austérité des finances publiques (particulièrement en Ontario et au Québec), ainsi que par l’accessibilité nouvelle et plus facile que jamais à des données statistiques démographiques. Ces révisions indépendantes (ex.: Cochrane Review) démontrent que les façons de faire en médecine ont parfois peu à voir avec la science, et plus avec les attentes des patients et les intérêts économiques des différents donneurs de soins. Puisque le débat porte sur plusieurs aspects économiques, sociaux, philosophiques et d’intérêts corporatifs, un site comme LessIsMoreMedicine devient une plateforme essentielle à l’échange d’information et d’arguments. Personnellement, je considère que la campagne Choisir avec soin de l’AMC, visant un large public et un consensus professionnel fort, et des initiatives flexibles intégrées aux réseaux sociaux, telle que LessIsMoreMedicine, forment une paire parfaite pour faire évoluer le mouvement.

Certains médecins² avancent que cette approche à la pratique médicale est une invention des gouvernements visant à contrôler les coûts du système de santé en restreignant l’autonomie des médecins et l’accessibilité des patients à des soins de santé dispendieux. Le Dre Otte réfute cette théorie. « C’est un faux débat. Les considérations de coûts sont importantes et nous devons bien sûr en tenir compte, mais avant tout, j’applique les conclusions de la littérature médicale des soins appropriés en santé, pour éviter des souffrances inutiles à mes patients. Les répercussions économiques sur le système de santé ne sont qu’un avantage collatéral. » À ce propos, son site réfère par exemple à un article américain, intitulé “Defensive Medicine not Only Costs, it Kills ». L’article objective le fait que de pratiquer une médecine défensive par peur de se faire poursuivre mène non seulement à des dépenses inutiles, mais également à des complications parfois mortelles.

Même sans identifier cette façon de pratiquer la médecine par une étiquette spécifique, plusieurs médecins appliquent déjà de nombreux « choix judicieux » dans leur travail. En fait, la majorité des médecins l’appliquent lorsqu’ils sont eux-mêmes obligés de se positionner sur les soins médicaux qu’ils souhaiteraient obtenir pour eux-mêmes ainsi que pour leurs proches. Le texte How Doctors Die du Dr Ken Murray³, professeur retraité de la University of Southern California, s’est retrouvé dans de nombreux journaux, magazines et sites web depuis sa publication en 2011. Il y expose, à l’aide de nombreux exemples cliniques, que les médecins subissent en général moins d’examens diagnostiques, moins de procédures chirurgicales et refusent plus souvent la réanimation cardiorespiratoire lorsqu’ils sont hospitalisés que les autres patients ayant accès aux mêmes standards de soins. Comme il l’écrit si bien, « ce qui est surprenant à propos des médecins est à quel point ils reçoivent peu de soins ». Il avoue également que l’anxiété générée par la pression à offrir des soins lui semblant ultimement « futiles » et même « tortionnaires » l’a poussé à ne plus pratiquer la médecine hospitalière lors des dix dernières années de sa carrière.

En tant que médecins, nous savons que les avancées technologiques médicales constituent un progrès indéniable. En contrepartie, nous comprenons aussi que ces progrès technologiques ne sont pas sans failles, et que les conséquences envisageables doivent être analysées par un expert objectif qui est habile à vulgariser une situation complexe, soit le clinicien. Nous comprenons aussi que ces technologies ont un coût, et que nous n’en avons pas toujours pour notre argent. Que parfois, investir ces sommes dans d’autres types de soins médicaux ou dans l’amélioration des déterminants sociaux (revenu minimum garanti, services à la petite enfance, écoles sans moisissures) serait un usage plus judicieux des deniers publics.

Lorsque l’on se penche sur la pérennité de notre système de santé, l’Institute of Medicine des États-Unis avance que la proportion de coûts inutiles dans le système de santé américain est d’environ trente pour cent4. Même si nous n’arrivions qu’à récupérer une fraction de ce gaspillage par des initiatives telles que la campagne Choisir avec soin et l’initiative Less is More, ce serait tout de même une somme colossale pouvant être récupérée, puis mieux utilisée. Mais cet argent serait-il détourné vers d’autres ministères ou encore, vers la réduction de la dette provinciale ? Que l’on soit pour ou contre la diminution du budget de la santé en faveur d’autres priorités budgétaires, de l’aveu même de la présidente de Choosing Wisely Canada, « considérant comment les budgets sont alloués dans le système de santé canadien, les économies ne réduiront probablement pas la facture totale, mais permettront d’utiliser l’argent à meilleur escient, à l’intérieur du système de santé ».5

Le Dre Otte conclut l’entrevue en insistant sur la nécessité d’un changement de culture médicale, pour enchaîner en français : « Ce n’est que le début. » Espérons-le; ainsi, l’oeuvre de Samuel Shem deviendrait plus fictionnelle et moins réaliste. Son cynisme serait alors jugé exagéré.

RÉFÉRENCES
1 ABIM Foundation, « About Us »
2 Pat Rich, « Les médecins prennent l’initiative de définir la pertinence en soins de santé », Association médicale canadienne, 21 août 2013,
3 Ken Murray, « How Doctors Die », Zocalo Public Square, 30 novembre 2011,
4 Institute of Medicine (US). Roundtable on Evidence-Based Medicine. Yong, Saunders, Olsen, editors, The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes, Washington DC, National Academies Press, 2010
5 Wendy Levinson, « Engaging physicians and patients in conversations about unnecessary tests and procedures: Choosing Wisely Canada », JAMC, Ottawa, 18 mars

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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