Erratums de rigueur

Si on se rappelle que le Québec est déjà la province qui dépense le moins en médecins, et ce, malgré les ajustements récents maintes fois...

LA CRISE DU BUDGET DE LA SANTÉ N’EST PAS CELLE QUE L’ON CROIT

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC

Le réseau de la santé fut l’objet de nombreux commentaires et éditoriaux, souvent hostiles aux médecins, pendant la dernière campagne électorale. Or, le public fut induit en erreur à plusieurs égards. Il convient donc de remettre les pendules à l’heure1.

D’abord, qui n’a pas entendu ad nauseam que la santé accaparait 43 % du budget du gouvernement du Québec ? Ce 43 % correspond, au numérateur, aux dépenses de santé ET des services sociaux2 et, au dénominateur, aux dépenses de programmes à l’exclusion du service de la dette. Selon le système de gestion financière du Canada, les dépenses de santé ne représentent que 31 % des dépenses publiques du Québec. C’est 40 % dans le reste du Canada (ROC). Dans tous les cas, il faut savoir que le Québec arrive dernier à ce chapitre parmi les provinces.

Si l’on examine les dépenses publiques de santé per capita, le Québec est aussi 10e et dernier, avec 10 % de retard par rapport au ROC3. Que l’on soit dans la moyenne canadienne ou un peu en bas, ça refléterait notre richesse relative. Mais dernier ? Comment le justifier ?
Ces dépenses comprennent celles liées aux honoraires des médecins, aux dépenses en médicaments (amalgamées avec les honoraires de distribution des pharmaciens) et aux hôpitaux. Or, la proportion des dépenses médicohospitalières dans l’ensemble est restée constante depuis 40 ans. En particulier, 15 % des dépenses de santé sont allées en services médicaux, que ce soit en 1975 ou en 2013: on y consacre 31,4 G$ au Canada. La seule variable qui prend de l’ampleur ? Les dépenses liées aux médicaments sont passées de 8 % en 1975 à 16 % en 2013 (34,5 G$)2. Depuis 2009, on paie davantage en médicaments qu’en médecins.

Capture d’écran 2014-07-05 à 18.41.45Source : RAMQ 2013

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Tandis que le Québec est aussi la 10e province pour les dépenses médicales per capita à 788 $, un écart de 15 % par rapport au ROC, elle surprendra par sa première place pour les dépenses liées aux médicaments per capita. Avec 928 $, elle paie 23 % plus cher que le ROC2. Cela représente 1,4 G$ de plus que le ROC et 2,3 G$ de plus que si le Québec payait ses médicaments et ses pharmaciens avec le même écart de 15 % par rapport au ROC que pour les dépenses médicales. N’est-il pas pour le moins surprenant qu’aucun média n’ait révélé cette incongruité toute québécoise jusqu’ici ? Comment l’expliquer ?

crise-gladu-f1Depuis le début de l’assurance médicaments, les honoraires publics des pharmaciens-propriétaires ne représentent que les trois quarts de leur activité professionnelle4 et, puisqu’ils excluent la marge de profit de 6 à 16 % sur la vente de produits pharmaceutiques, ces honoraires ont en vérité explosé ces dernières années : de 300 M$ en 1997 (213 000 $ par pharmacien propriétaire) à 1,285 G$ en 2013 (660 000 $ par pharmacien-propriétaire)5. En incluant les actes provenant des clients du privé, leurs honoraires dépassent les 900 000 $ par année. (Tableau 1)
Comment ont-ils réussi pareil coup, sans tambour ni trompette ? Bien que le nombre de propriétaires ait augmenté de 37 %, ont-ils chacun vu trois fois plus de patients ? Bien sûr que non. Mais ils ont profité de la hausse de 9 % par année du nombre de prescriptions. Comme la RAMQ les paie pour chaque médicament prescrit, chaque mois, le nombre d’actes de distribution a quadruplé pour atteindre 25,9 per capita, soit plus du double des pharmaciens du ROC, à 11,4. Le coût pour le Québec se chiffre à 700 M$ en honoraires supplémentaires6. (Tableau 2)

Quand on sait que nous payons les médicaments génériques 300 M$ trop cher parce qu’il n’y a pas suffisamment de compétition entre les fabricants7, c’est au moins 1 G$ de trop que le Québec dépense en services pharmaceutiques. Soit le tiers de l’effort budgétaire requis selon le nouveau gouvernement libéral.

Si on se rappelle que le Québec est déjà la province qui dépense le moins en médecins, et ce, malgré les ajustements récents maintes fois décriés dans les médias, on comprendra que les demandes de report des sommes allouées aux médecins nous laissent froids. Elles n’auraient de sens que si tous les travail­ leurs autonomes engagés par le gouverne­ ment, comme les pharmaciens, mais aussi les avocats, publicistes et firmes d’ingénieurs, con­ sentaient des efforts financiers et que si le report des augmentations des médecins était asymétrique et permettait de diminuer l’écart de revenus entre les médecins de famille et leurs collègues des autres spécialités.

DéSéQUILIBRE ENTRE LES SPéCIALITéS

En effet, ce qui pose problème dans ces récentes augmentations consenties aux médecins demeure les déséquilibres entre les revenus de pratique des spécialistes en médecine familiale et ceux des autres spécialités. Ces augmentations­-là ont amplifié ces déséquilibres. Bien que certains pays, dont le Royaume­-Uni, aient choisi de ne pas avoir d’écart de revenus entre les deux groupes, un écart net8 de 10 % par année sur l’ensemble de la carrière, ici, se justifie eu égard aux deux à trois ans de résidence supplémentaires requis par les autres spécialités. Or, de 20 % en 1975, cet écart s’est progressivement creusé, surtout depuis 2008, pour devenir un gouffre de 89 % en 2013, lequel continue de s’approfondir. L’écart de 95 000 $ en 2008 devait être réduit à 60 000 $ en 2016 grâce à la dernière Entente de 2011, mais il atteint maintenant 160 000 $ par année.

Depuis 2007, la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) justifie cet écart par le fait que les médecins de famille travailleraient moins que ses membres. Chaque nouvelle édition du Sondage national des médecins la contredit pourtant, tant au chapitre des heures hebdomadaires liées aux services assurés qu’au nombre de semaines travaillées annuellement. Cependant, aux yeux des médias et des citoyens, la FMSQ a semé le doute, doute qui a germé depuis six ans pour devenir une idée reçue.

Malgré la véhémence des propos de la FMSQ, les dernières statistiques de la RAMQ sur le nombre de jours de facturation en 2013 corroborent les données précédentes. Sur l’ensemble des médecins de chacune des fédérations, la RAMQ a comptabilisé 193 jours de facturation pour la FMSQ
et 192 jours pour la FMOQ.

Depuis mon article de 2007 9 publié dans le Journal des médecins de famille du Canada, on sait que le Québec compte 12 % plus de médecins de famille et 12 % plus d’autres spécialistes par habitant que les autres provinces, mais qu’il a malgré tout deux fois plus (20 %) de ses citoyens qui n’ont pas de médecin de famille que le ROC (10 %). La FMSQ affirme également, depuis 2007, que la pénurie ressentie de médecins de famille depuis 15 ans résulte d’une disponibilité moindre des médecins de famille.

Cette insinuation est particulièrement insultante, sachant que 40 % de la facturation des médecins de famille du Québec se produit à l’hôpital contre 20 % dans le ROC, con­ séquence d’une obligation de travail hospitalier — celle des (AMP) — qui n’existe pas ailleurs au Canada. Il y a donc 1700 médecins de famille à temps plein en moins dans les cabinets pour compenser l’organisation du travail déficiente de leurs collègues de la FMSQ par rapport à leurs confrères canadiens.

La nouvelle présidente de la FMSQ doit faire preuve de courage, corriger publiquement la position de la FMSQ sur le temps de travail des médecins de crise-gladu-f2famille et admettre sa contribution aux problèmes d’organisation hospitalière ayant mené les médecins de famille aux AMP obligatoires.

Il est incontournable de mettre à niveau l’organisation du travail hospitalier des médecins de la FMSQ afin de libérer les médecins de famille pour qu’ils assument leur responsabilité principale de suivi en cabinet. En augmentant la proportion de leur pratique en cabinet de 60 à 70 %, tous les Québécois auraient un médecin de famille.

Injustifiable mais grandissant, cet écart net de 160 000 $ entre les médecins des deux fédérations a des répercussions majeures. D’abord, la valeur de l’acte médical d’évalua­ tion globale se trouve fortement dépréciée, souvent même à des niveaux inférieurs à ceux d’actes non médicaux5.
De plus, les jeunes boudent la médecine familiale, conscients que la qualité de pratique ne va pas en s’améliorant : alors qu’il y avait parité en 2000, il y a maintenant 1000 médecins de famille de moins qu’au sein d’autres spécialités. De 1997 à 2013, leur nombre s’est respectivement accru de 23 % et 35 %. Il y a maintenant 15 % plus de médecins de la FMSQ que de médecins de la FMOQ. (Tableau 3)

Parce que les données probantes nationales et internationales cumulées depuis 40 ans indiquent qu’un patient suivi par un médecin de famille est hospitalisé 35 % moins fréquemment et se présente à l’urgence 50 % moins souvent10,11. Ses coûts de santé et ses taux de mortalité sont respectivement de 33 % et 19 % inférieurs à un patient qui n’a pas de médecin de famille12­14. Le médecin de famille s’assure que les dépenses annuelles de 1,5 M$ engendrées par ses prescriptions de médicaments et d’investigations soit pertinentes et exemptes de duplication. Avec beaucoup plus de médecins d’autres spécialités que de médecins de famille, il y a un manque de coordination des services et des dépenses accrues.

Pour citer des chercheurs du ministère de la Santé : consolider les services de première ligne est une première décision facile; rétablir l’équilibre du système de soins en faveur de la première ligne est la décision corollaire, mais ô combien difficile15.

Évidemment, si vous êtes un assureur privé dans un système oligopolistique et que vous mettez le grappin sur une marge de profit de 10 à 15 % sur toutes les dépenses médicales, vous avez un intérêt certain à maximiser les dépenses. Idem pour les fournisseurs d’imagerie, de laboratoires et de médicaments. C’est le système de santé américain, où il y a peu de médecins de famille pour coordonner les services, où les soins sont peu hiérarchisés et où ils sont concentrés sur un organe à la fois au détriment d’une prise en charge globale de la personne. C’est le paradis du gaspillage des ressources en santé.

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« WELCOME TO AMERICA » ?

En raison des AMP, le Québec subit depuis des années de fortes pressions pour une telle américanisation de son réseau de la santé : les services de santé sont devenus plus fragmentés, moins hiérarchisés et moins coordonnés. Déjà que le Québec consommait, depuis une douzaine d’années, 22 % plus de médicaments per capita, les dépenses de laboratoire et d’imagerie ont aussi explosées au cours de sept à huit dernières années. Ces trois industries ont un intérêt évident à ce que la demande pour leurs services continue d’augmenter.

Cependant, nous évoluons ici dans un système à payeur unique : l’État. Celui­-ci a un intérêt à plutôt réduire les dépenses et maximiser l’efficience des ressources en santé. Le Royaume­ Uni (9 % du PIB) et la Colombie­-Britannique sont des modèles de ce type de système, car ils ont su juguler les dépenses en plaçant les médecins de famille au cœur de leur réseau.

En extrapolant les bons résultats de la Colombie­-Britannique à la situation du Québec, la couverture quasi universelle (95 %) par un médecin de famille ferait économiser 1,5 G$ par année en investigations et en traite­ments. Depuis la mise en place des AMP en 1993, c’est donc plus de 30 G$ qui furent rajoutés à la dette du Québec (190 G$) à cause d’une pénurie de médecins de famille créée artificiellement par des politiques irréfléchies dont personne à ce jour n’a été tenu responsable.

Enfin, il ne faudrait pas non plus passer sous silence que depuis 1998, le nombre de cadres et d’employés de bureau a augmenté du tiers, soit de 8500 équivalents ­temps ­plein. Nous ne pouvons ignorer les bénéfices certains qu’une redirec­tion des ressources vers le personnel soignant aurait sur la qualité des soins reçus par les patients.
Par conséquent, il est clair que Québec doit consolider son réseau public de la santé en mal de cohérence en :

  1. Réorientant les ressources bureaucratiques en excès vers les soins directs aux patients (600 M$).
  2. Réorientant les dépenses pharmaceutiques excédentaires vers les services médicaux de première ligne (1 G$) afin de revaloriser la prise en charge des patients à l’extérieur des établissements.
  3. Priorisant la coordination et la hiérarchi­sation des services de santé par le médecin de famille afin d’assurer l’efficience du réseau (1,5 G$).

 

Le nouveau gouvernement libéral de Philippe Couillard saura­t­il faire preuve de vision et aller chercher 3,1 G$ en gains d’efficience pour pérenniser notre réseau public de la santé ? Ou choisira­t­il de l’améri­ caniser encore davantage ?

 

RÉFÉRENCES

  1. Toutes les données sont celles de l’année 2013.
  2. Les services sociaux comptent pour environ 15 % de l’ensemble des dépenses du MSSS.
  3. ICIS, 2013
  4. Le quart restant étant la distribution pour les assurances médi­caments privées, auxquelles tous les Québécois doivent adhérer s’ils ne sont pas couverts par le régime public.
  5. RAMQ, 2013
  6. Gladu FP, «La rémunération des pharmaciens du Québec», Santé inc, sept 2010.
  7. Bureau de la concurrence du Canada, 2009.
  8. L’écart net se calcule en divisant la rémunération moyenne des médecins de la FMSQ, excluant 9 % en frais de pratique, par celle des médecins de la FMOQ, excluant 21 % de frais de pra­tique, tel que reconnu par la RAMQ.
  9. Gladu FP, «Pénurie réelle ou ressentie de médecins de famille», Journal des médecins de famille du Canada, Novembre 2007; 53 : 1871­73.
  10. Kelman, 1988
  11. Starfield, 2005
  12. Engström S,Foldevi M,Borgquist L.“Is general practice effective? A systematic literature review”. Scand J Prim Health Care. 2001; 2: 131­44
  13. Franks P, Fiscella K. “Primary care physicians and specialists as personal physicians: health care expenditures and mortality experience”, J Fam Pract. 1998; 47: 105­09.
  14. Starfield B. Primary care and health: a cross­national comparison. JAMA 1991; 266: 2268­71.
  15. Lamarche P, Pineault R, Brunelle Y. «L’obligation de faire des choix difficiles et même très difficiles ».

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

Voir tous les articles par Dr Francois-Pierre Gladu
Médecin de famille et président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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