Y a-t-il un patron dans la salle ?

Mais serait-il possible d’intégrer à nos façons de faire certaines pratiques et philosophies issues de la culture de l’entreprise privée, tout...

Méditorial

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe

C’est un patient comme les autres, assis dans la salle d’attente de mon urgence comme les autres. Il s’avère aussi être vice-président d’une importante entreprise du Québec inc.

Après avoir répondu à sa requête de soins médicaux, la conversation dévie de manière bon enfant sur la gestion. À la volée, il lance, sans malice ni reproche, qu’il semble « ne pas y avoir de patron dans un hôpital. » Cette remarque en apparence anodine est lourde de sens. Dans les heures qui suivent, j’observe très différemment les interactions entre les préposés, les commis réceptionnistes, les infirmières, les médecins et les patients. Comme médecin, nous sommes habitués de travailler dans un système public, complexe et institutionnel, alors que d’autres travaillent quant à eux dans des milieux tout aussi complexes, mais corporatifs et à but lucratif.

J’ai tenté de démontrer quelques fois dans les pages de Santé inc. que le système de soins public demeure un système efficace pour contrôler l’abus de facturation et la prestation de soins inutiles, tout en aspirant à davantage de justice sociale — ce texte ne se veut donc en aucun cas un manifeste pour la privatisation des soins. Mais serait-il possible — voire bénéfique — d’intégrer à nos façons de faire certaines pratiques et philosophies issues de la culture de l’entreprise privée, tout en conservant le financement public des soins ? Je sais que le sujet a été maintes fois discuté dans Santé inc., mais je me permets d’y ajouter mon humble grain de sel.

Le V.-P. m’explique : « En tant que gestionnaire, c’est important que je fasse la tournée de tous mes magasins dans la pro-vince. Je valide de visu, en collaboration avec mes directeurs locaux, les problématiques. » Il ajoute : « Mes gens de plancher savent quels sont les problèmes. C’est mon rôle ensuite de trouver des solutions puisque je suis responsable de l’allocation des ressources. »

Ces mots mettent en relief ceux rapportés par le Dr Marcel Martin du CHUS dans un article de l’Actualité médicale, qui déplorait le fait qu’à part à l’hôpital de Lévis, il n’avait « jamais vu un administrateur sur le plancher »1. Cette conversation avec mon influent patient a également fait ressurgir
le souvenir de la visite de l’ancien ministre Réjean Hébert lors d’une tournée des urgences du Québec. Fruit du hasard, je sortais tout juste d’une salle d’examen. Une rencontre fortuite avec le ministre, une poignée de main et une photo plus tard, ses officiers et les représentants de l’administration locale étaient déjà disparus. Une tournée provinciale de plus, mais on cherche encore les changements concrets issus de cette tournée…

Si le patron est invisible, l’imputabilité pour les décisions prises ainsi que pour les déficiences structurelles s’évapore, et l’appli­ cation concrète de changements organisa­ tionnels devient terriblement laborieuse. Pourtant, aux yeux du pauvre patient d’un hôpital abonné aux séries télévisées pseudo­ médicales, c’est le médecin qui a l’air de tenir le rôle de « chef ». Nous nous retrou­ vons donc dans l’inconfortable situation d’être le soi­disant patron désigné des patients, sans toutefois posséder l’autorité nécessaire pour coordonner adéquatement le déploiement des employés et des soins.
Il n’est pas si compliqué d’imaginer un début de solution. Les médecins cliniciens sont trop peu intégrés à la gestion des bud­ gets des hôpitaux. Bien sûr, on veut éviter que le budget d’un hôpital soit à la merci du meilleur département­lobbyiste, et les médecins manquent parfois de compétences poussées en gestion, mais il faudrait tout de même augmenter le nombre de cliniciens qui siègent à des rencontres visant à allouer les budgets d’un hôpital. On doit d’abord leur donner un accès aux chiffres de l’hôpi­ tal, puis les intégrer aux décisions qui visent l’embauche du personnel, l’achat de matériel technique et même les décisions difficiles liées aux coupures requises. Présentement, la plupart du temps, on leur fait simplement croire qu’ils ont un mot à dire; en faisant des focus groups, en élisant un DSP et un représentant au conseil d’administration de l’hôpital. C’est trop peu.

Changeons encore une fois nos lunettes, cette fois­ci pour regarder à travers celles du citoyen de 2014. L’exercice est impor­tant puisque nos repères, nos analyses et nos décisions évoluent en fonction de notre environnement contemporain. Et cet environne­ ment change à une vitesse étourdissante.
Dans les sociétés sociolibérales et néo­ libérales contemporaines, dont le Québec fait partie, le consommateur devient le client des politiques publiques et économiques. Comme l’écrivait récemment Jeffrey Simpson dans le Globe and Mail au sujet de la poli­ tique canadienne (traduit de l’anglais) :
« Les votants ne se voient plus comme des citoyens, avec des obligations et des devoirs dans une perspective de long terme, mais en tant que payeurs de taxes dans une société de consommation qui magasinent le politicien qui leur en donnera le plus
au moindre coût. »2

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La prestation des services publics n’écha­ppe pas à ces transformations économiques et sociales. Le citoyen normatif d’une société libérale moderne est hyperexigeant quant à l’obtention du meilleur service au meilleur coût, et est plutôt individualiste. Pour y arriver, celui­ci souhaite utiliser son levier
de « client », i.e. de « payeur de taxes » afin de se faire entendre. C’est ainsi que les slo­gans de « La révolution du bon sens » des conservateurs de Mike Harris, les « vraies affaires » libérales au Québec et la « charte du contribuable » de François Legault en viennent à séduire la « majorité silencieuse ».

Les lunettes de cette philosophie politique libérale et de la société de consommation contemporaine façonnent de manière import­ ante les décisions de nos leaders, et le système de santé n’y échappe pas. Mais est­-ce une mauvaise chose ? Peut-il s’agir plutôt d’un levier aux réformes ?
Rich Bottner, un physician assistant du Connecticut (comparable à un infirmier praticien), était auparavant un entrepreneur diplômé. Celui-ci a écrit, en janvier dernier, un excellent texte sur le site KevinMD.com ; Medicine Should Welcome the Fact that it is a Business. Dans celui-ci, il exprime sa consternation à voir son patron-médecin refuser de se considérer comme un entrepreneur. Pour Rich Bottner, « Intégrer les concepts
du monde entrepreneurial veut dire produire des solutions créatives pour les problèmes de tous les jours ». Il ajoute dans le même texte que « Même s’il est vrai que les principes du monde des affaires visent l’amélioration du profit, (… ) ces profits peuvent (et doivent) être réinvestis dans les soins aux patients »3.

Dans la même veine, le Dr Yves Bolduc, ancien ministre de la Santé du gouvernement libéral sous Jean Charest, s’était fait le promoteur de la méthode managériale LEAN. Cette méthode de gestion japonaise issue des compagnies du secteur automobile (notamment Toyota), vise à éliminer le gaspillage de ressources et de temps sur une chaîne de montage. Plusieurs acteurs du réseau de santé ont, sans surprise, exprimé leurs réticences à se voir comparés à une chaîne de montage d’un Rav4 de Toyota. Il faut cependant rendre justice au fait que la méthode LEAN peut améliorer de façon significative les processus de soins. Lorsqu’implantée avec doigté, cette méthode a donné de bons résultats, comme en témoigne l’exemple du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), où une équipe incluant un ingénieur chapeaute des projets LEAN en révisant les processus avec les travailleurs de terrain. Plusieurs de leurs succès mériteraient d’être soulignés, notamment au département de pharmacie4.

Cependant, toujours trop peu de ces initiatives voient le jour. Le journaliste André Picard du Globe and Mail rapportait récemment l’une des recommandations de l’Institute for Competitiveness and Prosperity ontarien: « Les médecins sont essentiels pour stimuler l’innovation et
les réformes, mais ils n’ont que peu d’opportunités pour faire des changements organisationnels.5 » Pourquoi ? En plus de la réticence des médecins à s’intéresser aux processus de gestion, les incitatifs financiers ne permettent pas d’encourager le leadership chez les médecins au niveau local. Le médecin demeure bien moins rémunéré (même s’il l’est !) pour travailler à l’amélioration de l’organisation des soins de son hôpital (via des réunions de département, divers comités hospitaliers, etc.) qu’à faire un quart de travail – une situation qui, cela va sans dire, serait tout à fait invraisemblable dans le cas d’un gestionnaire au privé. Les enveloppes salariales doivent donc être mieux réparties entre cliniciens et cliniciens-administrateurs, ce qui permettrait aux leaders médicaux de ne pas se voir pénalisés financièrement lorsqu’ils s’engagent dans un parcours de gestion, particulièrement si ceux-ci sont allés chercher des formations complémentaires, comme le MBA.

En ce sens, il était révoltant de lire récemment des grands titres tendancieux à Radio-Canada, tels que « Les médecins spécialistes payés 175 $ de l’heure pour assister à des réunions » . Ce nouvel acte non médical faisait partie de l’augmentation accordée à la FMSQ. Ce qui est révoltant n’est pas qu’un médecin soit rémunéré pour des tâches administratives, mais qu’il ne le soit pas déjà. Se fier au bon vouloir des médecins à s’engager bénévolement dans des postes et des projets exigeants de gestion relève de l’utopie et freine notre nécessaire implication administrative.

Un oncle me citait dernièrement le texte « La santé à l’américaine », de Gaétan Frigon dans La Presse7. Monsieur Frigon y décrivait comment sa patron-landry-f2conjointe, en visite aux États-Unis et souffrant d’une otite, avait reçu un service à la clientèle impeccable. Le tout pour la modique somme de 150 $. J’ai tenté d’exposer le fait que traiter le même patient au Québec coûte au bas mot trois fois moins cher dans une clinique sans rendez-vous participante (à PIB équivalent). Peine perdue. Cet oncle, qui a assisté à la naissance de l’assurance maladie universelle au Québec, et qui en était si fier, est désespéré à la suite de sa dernière visite dans une urgence de la région métropolitaine.

La perte de confiance des « payeurs de taxes » envers le système de santé public mène au désinvestissement public, accélérant la détérioration du système. Le seul moyen de briser ce cercle vicieux est d’améliorer l’accessibilité aux soins, et c’est notamment en intégrant les médecins et les travailleurs de terrain dans les décisions budgétaires que nous pouvons obtenir des gains d’efficience. L’entreprise privée, la petite comme la grande, le fait, car c’est une question de survie.

À la fin de la consultation médicale avec le V.-P., j’ai organisé son suivi avec son médecin de famille. Sans surprise, ce dernier était membre d’une clinique de médecine familiale privée non-participante. Est-il déjà trop tard pour inverser la tendance ? Espérons que non.

 

RÉFÉRENCES

  1. MQRP, « Hôpitaux: le financement à l’activité et ses alternatives », L’Actualité médicale, Montréal, 7 mai 2014,
  2. Jeffrey Simpson, “Canadian politics, where the customer is always right”, The Globe and Mail, Toronto, 5 octobre 2013,
  3. Rich Bottner, Medicine Should Welcome the Fact that it’s a Business”, KevinMD, 4 janvier 2014,
  4. Jocelyn Villeneuve, « Une équipe Kaizen débarque au CHUS », revue de l’Asstsas,
  5. André Picard, “Eight ways Ontario’s health care could be cheaper and better”, The Globe and Mail, Toronto, Apr. 24 2014,
  6. RCQC, « Les médecins spécialistes payés 175$ de l’heure pour assister à des réunions », Ici Radio-Canada, Montréal, 14 avril 2014,
  7. Gaetan Frigon, « La santé à l’américaine », La Presse, Montréal, 21 avril 2014

 

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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