Médecins de famille, levez-vous!

Ceux qui minimisent l’importance d’une rémunération concurrentielle entre les médecins des deux fédérations pourront constater que...

LE POINT SUR LA RÉMUNÉRATION CONCURRENTIELLE DES MÉDECINS DE FAMILLE

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC

Veuillez noter que les chiffres en gras ont été mis à jour en date du 30 avril 2015.

Comme j’ai démontré dans mon denier texte1, la rémunération des médecins du Québec per capita demeure la plus faible au Canada malgré les ajustements des dernières années. Tandis que celle de chaque pharmacien propriétaire représente maintenant plus du double de celle du médecin moyen.

En fait, de 1997 à 2013, les honoraires professionnels moyens des pharmaciens propriétaires croissaient au rythme de 7,3 % annuellement. Les médecins de la FMSQ ont vu leurs émoluments grimper de 5 % tandis que ceux de la FMOQ n’ont pu que suivre la tendance du PIB nominal avec une hausse moyenne de 4,0 % 4,3 % par année. Globalement, les dépenses médicales sont stables à 15 % des dépenses de santé depuis 1975 tandis que celles liées aux médicaments ont doublé de 8 à 16 % du total.

Les médias ont donc tort de s’acharner sur les médecins comme source des déséquilibres budgétaires tant dans le réseau de la santé qu’au niveau provincial. Les dépenses liées aux médicaments d’ordonnance ayant explosé de concert avec les honoraires des pharmaciens propriétaires, il faut davantage regarder de ce côté pour juguler la croissance des dépenses en santé.

En fait, la pérennité du réseau public de la santé du Québec dépend d’un réinvestissement en première ligne afin d’éviter l’hospitalocentrisme qui s’est installé insidieusement depuis l’arrivée des AMP en 1992. Ce dernier coûte au bas mot 1,5 G$ par année en laboratoires, imagerie et hospitalisation évitables par une meilleure coordination des soins en cabinet et en CLSC. Pour y arriver, le médecin de famille devra orchestrer
une équipe de professionnels techniciens et bacheliers qui œuvreront en complémentarité à chaque étape de la prise en charge du patient2. Le technicien prend note des plaintes, collige le para-clinique au dossier et vérifie les signes vitaux au besoin; le médecin s’occupe du diagnostic et du traitement; et le bachelier conseille le patient sur la nutrition ou les thérapies physiques.

Le modèle des CLSC n’a pas répondu aux attentes depuis 1975 : on y prend en charge moins de clientèle vulnérable qu’en cabinet, et le MSSS veut désormais s’assurer de la productivité clinique du personnel et des médecins. Le modèle des GMF, un hybride entre le CLSC et le cabinet libéral, a aussi démontré ses limites: les agences de santé se sont montrées incapables d’assurer la présence du personnel prêté, notamment en horaires défavorables; le MSSS est irrité de la non-conformité de plusieurs GMF à leurs obligations; l’adéquation entre les besoins des patients et les occupations des infirmières laisse à désirer; et il n’a pas permis d’augmenter l’accessibilité aux services médicaux.

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Reste le modèle des cabinets libéraux qui, à ce jour, demeurent les champions de l’accessibilité et du nombre de clients vulnérables pris en charge. Décriés dans les années 1990, plusieurs ont fermé leurs portes, faute de financement et de médecins. Les meilleurs sont restés, mais soufrent de sous-financement par rapport aux CLSC et aux GMF et ont dû compenser en intégrant une composante à financement privé. Néanmoins, ils représentent probablement le modèle idéal.

Ils allient médecins et infirmières et quelques paramédicaux. L’autorité administrative est claire, la bureaucratie est inexistante, la pertinence des services offerts est assurée par les médecins, le personnel est rémunéré en fonction de son expérience et de sa performance, la satisfaction au travail est élevée et le taux d’absentéisme est très bas. Ils sont ouverts quelques soirs de semaine et au moins une journée de fin de semaine,et ce, sans recevoir de financement de l’agence régionale.

Ces cabinets profiteraient grandement de l’abolition de la notion de Lui-même dans la Loi médicale . Ainsi les médecins seraient rémunérés pour la supervision et la coordination des actes délégués à leurs employés selon le modèle des cabinets dentaires et des pharmacies communautaires. En contrepartie, ils pourraient se consacrer au diagnostic et au traitement, prendre en charge davantage de clients dans le réseau public et participer au réseau régional de garde.

Les cabinets seraient enfin rétribués pour leurs services sur un pied d’égalité avec les CLSC et les GMF. La RAMQ verrait ses remboursements augmenter en première ligne, mais diminuer en deuxième et troisième ligne. Une plus grande partie des dépenses en santé irait aux services directs aux patients au détriment de la bureaucratie.

Comment financer cette transition et s’assurer d’un nombre suffisant de médecins en cabinet pour couvrir les plages horaires? Il apparaît incontournable de régler la question de l’écart de rémunération brute entre les médecins de famille et les autres spécialistes. Afin de rééquilibrer les incitatifs à faire carrière dans chaque spécialité, mais aussi afin de concurrencer à armes égales sur le marché des baux commerciaux et du personnel qualifié.

L’AJMQ, qui regroupe les jeunes médecins des deux fédérations, a pris le sujet à bras le corps depuis quelques années. S’inspirant des rattrapages en cours en Colombie-Britannique et en Ontario, ils ont convenu d’un écart maximal net de 20 % entre les médecins des deux fédérations, à charge de travail équivalente (Tableau 1).

Or, les données de la RAMQ pour 2013 indiquent que les médecins de la FMOQ ont travaillé en moyenne 192 jours contre 193 jours pour ceux de la FMSQ. Ce qui corrobore les données du Sondage national des médecins de 2012. Pourtant, l’écart net ne cesse de s’élargir depuis 1975 (20 %), se creuse davantage depuis 1997 (60 %) et surtout depuis 2008 (de 68 % à 89 % 78 %).

En effet, depuis 2008, la croissance annuelle des revenus des médecins de la FMSQ s’est accélérée à 6,9 % contre 4,8 % 5,8 % pour ceux de la FMOQ. Bien entendu, 2008 marqua le début du rattrapage interprovincial, et la FMSQ en profita plus que la FMOQ. Mais, après quatre ans de sensibilisation et de concertation sur la valorisation de la médecine familiale, 2012 était censée marquer le début du rattrapage sur six ans de la FMOQ sur la FMSQ afin d’atteindre l’écart maximal net de 20 %. Malgré une lettre d’entente entre la FMOQ et le gouvernement à la conclusion des négociations, la FMSQ signa le lendemain pour une augmentation équivalente qui annulait tout comblement de l’écart.

Cela a pris tout le monde par surprise, n’a fait l’objet d’aucune justification publique et a provoqué, deux ans plus tard, l’hystérie médiatique face aux difficultés budgétaires du Québec (Tableaux 2 et 3).

Ceux qui minimisent l’importance d’une rémunération concurrentielle entre les médecins des deux fédérations pourront constater que, depuis l’accélération de la croissance des revenus à la FMSQ, l’augmentation du nombre de médecins a été presque deux fois plus importante à la FMSQ qu’à la FMOQ.

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Il est particulièrement surprenant de constater que, pour la seule année 2013, l’écart s’est creusé de 41 000 $ 33 000 $, car les revenus bruts des médecins de famille ont diminué stagné de 11 000 $ (-5 %) +2800 $ (1 %) tandis que ceux des membres de la FMSQ ont grimpé de 30 000 $ (+9 %) (Tableau 4).En fait, nos projections d’un écart net de 140 000 $ en 2015-16 (en acceptant l’entente) qu’il fallait réduire à 60 000 $ par une augmentation de l’enveloppe de la FMOQ de 750 M$

Si la FMOQ avait été chercher des augmentations équivalentes à celles de la FMSQ depuis 1997, l’écart brut ne serait pas passé de 39 % à 64 % 55 %. L’écart net ne se serait pas creusé de 60 % à 89 78 %. Chaque année, la FMOQ fut surclassée au chapitre des augmentations d’honoraires (en %) par médecin.

L’écart net en dollars est passé de 58 000 $ en 1997 à 95 000 $ en 2008 puis à près de 160 000 148 000 $ en 2013 ! À ce rythme, il dépassera 200 000 $ en 2016 ! L’idée d’une totale perte de contrôle me vient en tête. À la conclusion des dernières ententes en 2011, l’AJMQ était montée aux barricades pour dénoncer la croissance de cet écart . Plusieurs l’avait taxée d’alarmiste… (Tableau 5).

En fait, nos projections d’un écart net de 140 000 $ en 2015-16 (en acceptant l’entente) qu’il fallait réduire à 60 000 $ par une augmentation de l’enveloppe de la FMOQ de 750 M$ ont sous-estimé l’ampleur des dégâts5-6. Déjà en 2013, il manque 1,1 G$ à la FMOQ pour atteindre la parité souhaitée. Combien ce sera en 2016 ? Perte de contrôle…

Rien ne sert de se mettre la tête dans le sable : notre réseau public de santé galope à toute vitesse vers un système éclaté à l’américaine. Les jeunes médecins de toutes les spécialités, mais surtout en médecine familiale, devront à nouveau exercer leur leadership pour vaincre l’inertie renverser la vapeur. D’abord, éveiller les consciences des médecins : ce n’est toujours pas fait.

Une fois les médecins convaincus, il faudra reprendre le bâton du pèlerin et reformer le consensus de 2008-2011 sur la médecine familiale. Puis, regagner le soutien du public. Je ne vois pas comment cela pourrait se faire sans abolir les AMP et sans assurer un médecin de famille à tous les citoyens7-8. C’est urgent.

Ensuite, réalisons qu’un écart net de 20 % se traduit par un écart brut de 4 %. Autrement dit, eu égard aux frais de pratique plus élevés en cabinet qu’en hôpital, les revenus bruts des médecins de chaque fédération doivent être assez équivalents. Comme au Royaume-Uni, qui a le système de santé le plus performant au monde.

Même si l’opinion publique redevenait positive à l’égard des médecins de famille, il y a fort à parier que d’arriver à la cible de 20 % d’écart net ne sera pas une partie de plaisir. Des moyens de pression devront être minutieusement planifiés. Journées d’études, fermeture des cabinets à tour de rôle allant à une fermeture complète pendant plusieurs semaines s’il le faut, avec quarts de travail aux urgences mineures et aux hospitalisation en attendant, fonds de grève imposant à constituer pour une redistribution éventuelle, les médecins de famille doivent se préparer maintenant à répliquer au manque de vision à long terme du gouvernement.

Ce dernier cherchera à intimider les médecins de famille, brandira la menace d’une loi spéciale et agitera le spectre de lourdes pénalités financières.

Les médecins de la FMSQ, sous la direction du Dr Barrette, sont passés par là en 2003 et en 2008. Ils ne se sont certes pas fait d’amis en quelques jours de grève à fort impact médiatique, mais ont finalement permis à leur clientèle d’être soignée dans des conditions optimales. Ils ont eu le courage d’affronter le tempête, ont encaissé les pénalités et les poursuites de quelques dizaines de millions de dollars et ont plus que doublé leur enveloppe de rémunération en dix ans (+2 G$).

Ce qui était encore plus ambitieux que la cible actuellement dans la ligne de mire de la FMOQ. Si le gouvernement a sorti les goussets pour une fédération, il devra ultimement consentir à faire de même pour l’autre.

Médecins de famille de tous âges et de toutes les régions, si vous avez à cœur l’avenir de votre profession, il est temps de vous lever pour défendre l’accessibilité de vos patients à des services médicaux de qualité et efficients. Personne d’autre ne se lèvera à votre place.

Mise à jour (3/10/2014)

Tel qu’indiqué aux tableaux de la RAMQ, les données pour décembre 2013 étaient provisoires. Or, il s’avère que cela touche davantage la FMOQ (+19 médecins/+127 M$) que la FMSQ (+1 M$). Les revenus bruts par facturant de la FMOQ augmentent de 14 000$ par rapport à la statistique publiée initialement par la RAMQ.

Par contre, cette mise à jour ne change pas les conclusions de l’article. L’écart net est ramené de 89% à 78% en 2013, et le manque à gagner pour que le médecin de famille ait un maximum de 20% d’écart avec son collègue de la FMSQ diminue de 103 000$ à 92 000$. Le montant brut passe de 130 000$ à 116 000$. Il reste donc toujours beaucoup de travail à effectuer lors de la négociation de 2016.

L’article a été mis à jour en ligne seulement.

 

Statistiques sur la rémunération des médecins1
pour la période de 1997-01-01 au 2013-12-31
Année Entente Nombre de médecins2 Montant facturé
1997 Omnipraticiens 7,077 867,287,319   $
1998 Omnipraticiens 6,973 881,421,491   $
1999 Omnipraticiens 7,137 921,379,535   $
2000 Omnipraticiens 7,253 964,400,593   $
2001 Omnipraticiens 7,397 1,025,700,446 $
2002 Omnipraticiens 7,487 1,071,063,280 $
2003 Omnipraticiens 7,579 1,135,539,700 $
2004 Omnipraticiens 7,626 1,197,325,765 $
2005 Omnipraticiens 7,728 1,226,706,623 $
2006 Omnipraticiens 7,813 1,244,113,182 $
2007 Omnipraticiens 7,851 1,344,795,323 $
2008 Omnipraticiens 7,911 1,434,819,730 $
2009 Omnipraticiens 8,047 1,590,125,095 $
2010 Omnipraticiens 8,178 1,665,580,808 $
2011 Omnipraticiens 8,378 1,771,163,998 $
2012 Omnipraticiens 8,546 2,031,295,949 $
2013 Omnipraticiens 8,720 2,097,686,475 $
1997 Spécialistes 7,234 1,233,546,921 $
1998 Spécialistes 7,162 1,250,570,441 $
1999 Spécialistes 7,159 1,318,343,845 $
2000 Spécialistes 7,272 1,398,712,092 $
2001 Spécialistes 7,416 1,527,105,466 $
2002 Spécialistes 7,563 1,571,607,007 $
2003 Spécialistes 7,719 1,702,167,013 $
2004 Spécialistes 7,828 1,846,009,388 $
2005 Spécialistes 7,977 1,890,913,710 $
2006 Spécialistes 8,159 1,949,467,685 $
2007 Spécialistes 8,300 2,071,220,909 $
2008 Spécialistes 8,455 2,214,722,118 $
2009 Spécialistes 8,652 2,544,380,670 $
2010 Spécialistes 8,894 2,807,448,507 $
2011 Spécialistes 9,179 3,061,826,536 $
2012 Spécialistes 9,466 3,229,194,248 $
2013 Spécialistes 9,738 3,621,399,167 $
Notes :
1: À partir des données suivantes :
   Rémunération à l’acte, à salaire, à vacation, mixte, forfaitaire, SLE
2: Nombre de médecins du Québec ayant facturé au moins un service.

Source : Régie de l’assurance-maladie du Québec

PROJECTIONS FMOQ
Projections FMOQ Coût total des honoraires pour l’année civile Honoraires par médecin Écart brut avec FMSQ Écart net avec FMSQ
2013 $2,097,686,485 $240,560 54.53% 78.00%
Équivalent des augmentations de la FMSQ depuis 2008 $2,225,901,528 $255,264 45.62% 67.74%
Différence $128,215,043 $14,704
Équivalent des augmentations de la FMSQ depuis 1997 $2,330,549,091 $267,265 39.09% 60.21%
Différence $232,862,606 $26,704
Écart net 20% FMSQ/FMOQ $3,112,839,440 $356,977 4.13% 19.95%
Différence $1,015,152,955 $116,417
Note:
L’écart net prend compte des 9% (FMSQ) et 21% (FMOQ) de frais de bureau reconnus par la RAMQ pour l’ensemble des enveloppes de rémunération.

 

 

Précision: Les opinions des auteurs de cette section ne sont pas automatiquement le reflet des positions officielles du magazine Santé inc. ou de l’Association médicale canadienne

RÉFÉRENCES

1.  Gladu, FP, « Erratums de rigueur ». Santé inc. Juillet 2014; pp.12-15
2.  Gladu, FP. «  Optimiser l’organisation du travail en cabinet  : médecins et gestionnaires : des solutions fort diférentes » Santé inc. Septembre 2012. pp 10-13.
3.  Gladu, FP. « Accès aux médecins de famille : des changements législatifs essentiels.  » La Presse. 9 août 2012. Disponible au http://www.ajmq.qc.ca/archives/ecrites/textes/2012_08_09_LaPresse.pdf
4.  Association des jeunes médecins du Québec. «  Les ententes n’assurent pas l’équilibre recherché en médecine ». Communiqué de presse. 19 août 2011. Disponible au http://www.ajmq.qc. ca/archives/ecrites/communiques_de_presse/2011_08_19.pdf
5.  Gladu, FP. «  Rémunération concurrentielle des médecins  : un cauchemar sans fn. » Santé inc. Mars 2012. pp 10-12.
6.  Gladu, FP. «  Médecine familiale  : pas de solution avant 2022 ? » Santé Inc. Septembre 2011. pp 15-17.
7.  Aumond, F., Gladu, FP., Rioux, J. «  Rendez les médecins aux familles  ». Le Soleil. 8 février 2012. Disponible au http://www.ajmq. qc.ca/archives/ecrites/textes/2012_02_08_LeSoleil.pdf
8.  Gladu, FP. « Le courage d’abolir les AMP ». Santé inc. Juillet 2011. pp 14-16.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

Voir tous les articles par Dr Francois-Pierre Gladu
Médecin de famille et président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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