Les médecins invisibles

Ils sont presque 200 au Québec. On les voit peu. Les médias en parlent rarement sauf en cas de force majeure, comme en juillet dernier...

ESTIMÉS À LEUR JUSTE VALEUR, LES MÉDECINS EN SANTÉ PUBLIQUE?

PAR CHANTAL LEGAULT

*Cet article est différent de la version publiée dans sa version originale sur papier en raison d’omissions importantes. Ainsi, les deux dernières sections de cet article (Reconnus à leur juste valeur ? et Des compressions budgétaires ?) ont été rajoutées à cette version en ligne, telles qu’elles devaient être ajoutées initialement à la version papier de cet article. Merci de votre compréhension.

Ils sont presque 200 au Québec. On les voit peu. Les médias en parlent rarement sauf en cas de force majeure, comme en juillet dernier, alors que six directeurs régionaux de santé publique ont démissionné en bloc en guise de protestation  contre la nouvelle directive gouvernementale leur interdisant de pratiquer la médecine durant leurs heures de travail administratif. Or, ils ne travaillent généralement pas dans les cliniques ou les hôpitaux. Pourtant, le travail qu’ils accomplissent a d’énormes répercussions sur la santé de tous les Québécois. Portrait des médecins spécialistes en santé publique et en médecine préventive, ces médecins « invisibles »…

cover-santeinc-nov14L’ART DE PRÉVENIR LES MALADIES

« La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale des individus par le moyen d’une action collective concertée… », écrivait en 1920, dans le magazine Science, Charles-Edward Winslow, fondateur de la Yale School of Public Health. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a repris cette définition en 1952. Alors qu’à ses débuts, la santé publique concernait essentiellement l’hygiène du milieu et la lutte contre les épidémies, son rôle s’est élargi et elle couvre maintenant l’ensemble des problèmes ayant un impact sur la santé des populations, l’état sanitaire d’un milieu et l’administration des soins. Un travail colossal qui a pour but d’ajouter des années à la vie en augmentant l’espérance de vie des populations, en améliorant la qualité de la vie et en promouvant l’égalité en santé. On entend pourtant rarement parler des médecins spécialistes qui œuvrent dans ce domaine, à moins que ne pointe une menace de pandémie ou que ne survienne une catastrophe comme celle du Lac Mégantic, l’an dernier.

« Quand on n’entend pas parler des experts en santé publique, c’est parce qu’ils accomplissent très bien leur travail », souligne en souriant la Dre Anne Andermann, professeure associée au département de médecine de la famille à l’Université McGill et membre associé au département d’épidémiologie, de biostatistique et de santé du travail à la même université. « L’eau et l’air sont propres et on ne soufre pas d’épidémie. »

« La prévention, ce n’est pas vendeur », déplore le DAlain Poirier, médecin spécialiste en santé publique à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et ex-directeur national de la santé publique. « S’il y a moins de gens qui fument au Québec, ça ne fait pas la première page des journaux. À l’université, même les jeunes médecins ne connaissent pas la santé publique. Mon fils étudie actuellement en médecine et il avait récemment une journée consacrée aux carrières. Tous les spécialistes étaient là, mais aucun en santé publique et en médecine préventive. »santéinc.rôle

Les spécialistes en médecine communau­ taire le reconnaissent. Ils font face à tout un déf : celui d’être plus visibles et plus présents. « Pour les gens, le médecin est associé à soigner des malades et des maladies individuel­ les », poursuit le D Poirier. « Or, le seul qui s’occupe de trouver des solutions globales pour la population, c’est le spécialiste en santé publique. On entre alors dans des enjeux politiques plus larges, et les gens ne voient pas le médecin là­dedans. »

APPROCHE POPULATIONNELLE

Le cœur ou la particularité de la médecine communautaire, c’est l’approche population­nelle. Alors que les médecins de famille et les autres spécialistes soignent les gens un à un dans leur cabinet, les médecins spécialistes en santé publique et en médecine préventive s’intéressent au bien-­être de la population en général. Ils cherchent des solutions pour des problèmes de santé sur un territoire précis et développent des programmes pour protéger ou améliorer la santé des personnes qui y habitent. Et ce, de multiples façons : par l’éducation, l’assainissement de environnementale, le contrôle des infections et des diagnostics précoces.

« Quand on tente d’améliorer la santé des gens par des gestes individuels, on n’obtient pas d’énormes succès », constate le Dr Poirier. « C’est sûr qu’ultimement, c’est l’individu qui prend la décision de bien manger, de bouger, de porter un condom ou un casque. Mais quand on identifie de grands problèmes de santé publique, il faut agir sur les autres déter­ minants que sont la pauvreté, l’exclusion sociale et l’accessibilité aux services. »

Car, selon les spécialistes en médecine communautaire, il est difficile pour un individu d’être en santé si sa famille ou sa com­munauté ne l’est pas.

« Il est important d’avoir une vision globale pour pouvoir identifier les facteurs qui influencent la santé de la population », ajoute la Dre Linda Pinsonneault, présidente par intérim de l’Association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec lors de la dernière campagne électorale. « La santé, ça ne dépend pas que du réseau de la santé, mais aussi de l’environnement, de la salubrité alimentaire, de l’éducation ainsi que des lois et des mesures sociales. »

 

PLAIDER POUR LA SANTÉ

Les rôles des médecins en médecine communautaire sont nombreux et variés : réaliser des études épidémiologiques et des revues de la littérature sur différentes problématique, occuper des postes de responsabilité, préparer des programmes de prévention destinés aux médecins de famille et, bien sûr, se déplacer et faire des plaidoyers pour informer et convaincre les décideurs municipaux ou provinciaux d’adopter des mesures ou des lois pour promouvoir la santé.sante╠üpublic-legault-F6-001

« Il est parfois nécessaire de prendre la parole quand certaines politiques sont dan­gereuses pour la santé de la population, comme ce fut le cas pour l’amiante, au Québec, il y a quelques années », explique la directrice par intérim de l’Association des médecins en santé communautaire du Québec. « En tant que médecin spécialiste, on a une formation scientifique et une expertise qui nous permettent de faire une évaluation des impacts sur la santé des gens. On a ensuite le devoir déontologique de prévenir la population. Parce que notre patient, à nous, c’est la population ! »

CHANGEMENTS DURABLES

Les exemples sont nombreux où ces médecins spécialistes ont eu une influence importante sur notre santé : la lutte contre le tabagisme, la création d’environnements plus sains, l’augmentation de l’allaitement maternel et même, un secteur où on ne s’attend pas à voir la présence des médecins : l’amélioration de la sécurité des voitures et de l’état de nos routes.

« C’est une des belles réussites des spécialistes en santé publique au Québec », estime le Dr Poirier. « Il y a eu de nombreuses campagnes de sensibilisation dans les années 1980 avec le ministère des Transports pour diminuer l’épi­démie de traumatismes routiers en améliorant la sécurité des voitures, en modifiant les courbes dangereuses sur les routes et en informant les gens sur les dangers de l’alcool au volant. »

Toutes ces stratégies de prévention globale ont permis de diminuer de plus de la moitié le nombre d’accidents impliquant des blessés graves sur une période de 20 ans.

« Pourtant, on n’est pas dans un hôpital quand on parle de tout ça », souligne le DAlain Poirier « Aujourd’hui, il n’y a presque plus personne en santé publique qui s’occupe des courbes dangereuses sur les routes, parce que le ministère des Transports, qui nous trouvait très fatigants au départ, a intégré la méthode et l’applique maintenant dans l’analyse de la réfection des routes secondaires. »

De nombreuses vies sauvées, plusieurs visites à l’hôpital évitées grâce au travail de ces spécialistes sans sarrau blanc qui collaborent sur le terrain avec une multitude d’autres acteurs.

« Nous prévenons des blessures et des maladies», précise la Dre Pinsonneault. «  Les médecins de famille et les autres spé­ cialistes savent combien de patients ils ont traités à la fn de leur semaine. Moi, je ne saurai jamais combien de patients n’ont pas été voir le médecin. Il faut qu’on soit capa­ble de travailler avec une vision plus globale et pas nécessairement au jour le jour. Si on fait bien notre travail, on sait qu’il y a des gens qui ne se rendront pas à la clinique ou à l’hôpital. »

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PRÉVENIR OU GUÉRIR

La santé publique est souvent considérée comme le parent pauvre de la médecine. Actuellement, les soins curatifs et les services sociaux reçoivent 98 % du budget du ministère de la Santé et des Services sociaux. Seulement 2 % vont à la prévention.

« Il y a toujours une tension palpable quand on évoque les sommes d’argent allouées au curatif contre l’argent qu’on accorde à la santé publique et à la prévention », admet la Dre Andermann. « Quand on voit des gens malades et qui souffrent, on se dit qu’il faut verser plus d’argent pour les soigner. Mais les coûts pour les nouvelles technologies et les médicaments augmentent sans cesse. Il est donc important d’analyser les sources des problèmes de santé et de réfléchir sur les façons de travailler autrement pour améliorer la santé de toute la population, sans quoi on met toujours des Band-Aid curatifs. »

« Les sommes allouées à la prévention sont clairement insuffisantes », estime le Dr Yv Bonnier-Viger, président de l’Association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec. « Pour chaque dollar investi en prévention, on en épargne huit en curatif. On sait que plus des deux tiers de nos pathologies sont des pathologies évitables. Si on agissait sérieusement pour changer la façon dont on vit, on serait beaucoup moins malade et on vivrait beaucoup plus longtemps. »

« Que réclame le public ? Un médecin de famille, ne pas attendre à l’urgence et avoir une chirurgie à temps », poursuit le Dr Poirier. « Il n’y a aucune pression de la population pour qu’il y ait plus d’argent en santé publique. Tout le monde est pour la prévention, mais personne ne va se battre pour la cause. »

Le principal défi de la santé publique au Québec consiste actuellement, selon le Dr Poirier, à se doter d’une politique nationale de prévention qui impliquerait une collaboration intersectorielle des différents ministères du gouvernement pour améliorer la santé de la population de façon globale.

«Ultimement, il faudrait aussi nommer un ministre de la Santé publique, pas un ministre délégué mais un ministre avec toute son autonomie pour parler aux ministres des Transports, de l’Agriculture, de l’Éducation et de la Justice de tous les enjeux de criminalité, de VIH, d’échanges de seringues en prison, de transport collectif, du taux de sucre et de sodium dans notre alimentation ou de contrebande de tabac qui nuit énormément à la lutte au tabac. Ça prend de la santé dans toutes les politiques, que ce soit en développement durable, en transport ou en éducation. »

Idéalistes, les médecins en médecine communautaire ?

« Comme tous les médecins », estime le Dr Poirier. « Pas idéalistes, mais sûrement épris de justice sociale », croit la Dre Andermann. « Nous partageons un engagement profond envers l’amélioration de la santé de la population », conclut la Dre Pinsonneault.

AJOUTS

RECONNUS À LEUR JUSTE VALEUR ?

En juin dernier, six directeurs régionaux de santé publique démissionnaient en bloc pour protester contre l’application d’un décret ministériel leur interdisant de facturer leurs honoraires à la régie d’assurance-maladie du Québec (RAMQ) comme le font les autres médecins spécialistes en santé communautaire. Le ministre de la Santé et des Services sociaux, Gaétan Barrette, affirmait à cette occasion que « les directeurs de santé publique sont des hauts fonctionnaires qui sont soumis aux mêmes règles qu’un sous-ministre. Ils ne peuvent donc plus pratiquer la médecine. »

« On fait de la médecine de la population, pas de la médecine individuelle », rétorque le Dr Poirier qui est l’un des six directeurs démissionnaires. « Ça a été véhiculé tout croche dans les médias comme si on n’avait pas le droit de faire de la médecine. Un directeur de santé publique, ce n’est pas un administrateur, mais un médecin de santé publique qui a complété une spécialité de cinq ans pour répondre aux obligations légales et aux compétences que la loi lui confie en termes de responsabilité de santé publique. C’est une des spécialités les plus complexes. Le Dr Barrette doit revoir la description d’un médecin spécialiste en santé publique y compris celle du directeur régional. »

« Le ministre confond les tâches administratives des tâches de santé publique », ajoute le Dr Yv Bonnier-Viger, président de l’Association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec. « La tâche d’un directeur de santé publique est avant tout un travail de médecin qui doit porter un diagnostic sur l’état de santé de sa population, qui doit informer la population de cet état de santé et qui doit mettre en œuvre des mesures pour non seulement la protéger, mais pour prévenir les problèmes et faire la promotion de la santé tout en établissant une stratégie de surveillance continue. Or, tout ça, c’est du travail médical à proprement dit qui se fait en équipe, qui exige une profonde connaissance médicale ainsi que des habiletés dans le domaine de la santé des populations. »

« Quand on est fonctionnaire, on est fonctionnaire et quand on veut travailler comme médecin, on reste médecin », réplique la ministre déléguée à la Réadaptation, à la Protection de la jeunesse et à la Santé publique, Lucie Charlebois. « Les directeurs, qui ont quitté leur fonction, ont fait un choix. Ils ont préféré la médecine. Il faut tenir compte des paramètres dans lesquels on vit actuellement au Québec. On ne peut plus prendre le beurre et l’argent du beurre. »

« Ils ont appliqué une directive que personne ne voulait appliquer parce qu’elle est dépassée », constate le Dr Poirier. « Quand le décret n’est pas bon, qu’il est inéquitable parce que le directeur est moins payé que les médecins spécialistes qui travaillent pour lui, il faut modifier le décret. Des négociations étaient en cours avec le Conseil du trésor pour l’améliorer. Et parce qu’il y a eu des élections, ça n’a pas abouti. »

« Si le directeur régional était un médecin rémunéré par la RAMQ et soumis aux règles de contrôle par ses pairs, comme c’est le cas pour tous les autres médecins, il aurait la rémunération à laquelle il a droit et on aurait sans doute une santé publique un peu plus indépendante du pouvoir politique », conclut le Dr Yves Bonnier-Viger.

DES COMPRESSIONS BUDGÉTAIRES ?

Suite au budget du gouvernement libéral, le ministre Gaétan Barrette, a annoncé des compressions de plus de 200 millions de dollars dans la gestion du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), des agences de la santé et des hôpitaux. Ces coupures affecteront-elles les services en santé publique?

« C’est clair et c’est déjà fait », constate le Dr Alain Poirier. « On nous a clairement annoncé que le budget de la santé publique était coupé comme le reste du budget de l’agence. Quand j’étais sous-ministre, on avait réussi à protéger la part de la prévention de l’agence de la santé, mais, maintenant, ce n’est plus le cas. »

« C’est uniquement au niveau administratif qu’il devait y avoir des coupes budgétaires », affirme la ministre déléguée à la Réadaptation, à la Protection de la jeunesse et à la Santé publique, Lucie Charlebois. « Si des coupes budgétaires surviennent dans les services, ce n’est pas rendre service à la population. J’ai vu le budget et il n’est nullement spécifié qu’il y aura des coupes en santé publique. »

« Normalement les directions de santé publique, puisqu’elles offrent des services à la population, n’auraient pas dû être affectées par les coupes administratives, mais comme elles sont situées dans les agences de la santé, certaines d’entre elles ont procédé à des coupes paramétriques y compris dans les services de santé publique, explique le Dr Yv Bonnier-Viger, président de l’Association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec. Donc, les nouvelles coupes auront certainement un effet sur les services à la population. »

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