Payés pour ce que l’on fera?

Les limites de ces réformes et les propositions d’amendement ont été clairement exprimées par les professionnels concernés avant leur...

NOUVELLE NOMENCLATURE EN CABINET

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC

Les réformes québécoises des vingt dernières années n’ont pas été de francs succès. Qu’on pense à la réforme scolaire qui n’en avait que pour les compétences au détriment des connaissances, alors même que notre inspiration, le canton de Genève, en Suisse, faisait marche arrière.

Que dire de la Loi sur le déficit zéro de 1998? Elle fut édentée cinq ans plus tard pour sortir les dépenses d’infrastructures du cadre budgétaire, celles­-ci étant reportées sur la dette et de facto mises à l’abri des arbitrages budgétaires. Rajoutons aussi la réingénierie de l’État, où l’on remercia des centaines d’ingénieurs et informaticiens fonctionnaires. On connaît maintenant l’ampleur de la corruption qui a suivi en transport, en infrastructures et en informatique.

Il y eut aussi celle des CSSS, qui a eu pour conséquence de diminuer l’accès aux soins à domicile alors qu’une meilleure coordination avec le centre hospitalier et un désengorgement des urgences étaient souhaités. En vain. Les agences régionales de santé et de services sociaux et les CSSS choisirent plutôt de gonfler les effectifs de cadres à 40 % de plus qu’en 1998. À noter que les commissions scolaires ont fait de même au lieu de protéger les services directs aux enfants.

nomenclature-gladu-F1

Et les AMP, ce remède qui empira la situation du malade1 . Et le décret punitif, et les PREM, qui ont créé respectivement des déserts médicaux en banlieue et des anachronismes de recrutement en région éloignée.

Comment oublier la loi 90? Fort pertinente en théorie pour moderniser la complémentarité interprofessionnelle, elle a donné lieu à la multi­plication des chevauchements et des demandes syndicales reprises par certains ordres2-3. On se retrouve avec des médecins qui pratiquent des « lavages d’oreilles », s’occupent des pansements, prennent les signes vitaux et dressent la liste des médicaments tandis que les infirmières et les pharmaciens ajustent la médication; ou avec des ergothérapeutes, des orthophonistes et des nutritionnistes qui jouent du coude en dysphagie tandis que les patients hospitalisés sont sur les listes d’attente pour leurs thérapies de base. Duplications et inefficience4.

Ou encore, celle de l’assurance médicament, censée aussi augmenter l’accès, mais qui n’a fait qu’encourager les hausses de prix des médicaments et des primes d’assurance : le Québec est ainsi devenu la province où les dépenses pharmaceutiques par habitant sont les plus élevées au Canada5, diminuant d’autant le revenu disponible et la consommation discrétionnaire dont notre économie ne peut se passer en ces temps de croissance amorphe.

Enfin, les dossiers médicaux électroniques (DME). À l’origine, les médecins réclamaient un accès électronique aux résultats d’investigation et de consultation, ce qui ne s’est toujours pas réalisé, sans nécessairement devenir l’esclave d’un écran d’ordinateur pour le reste. Qui a pu penser qu’un modèle efficace en cardiologie ou en pneumologie le serait aussi en psychiatrie ou en médecine familiale? Heureusement que certaines de leurs fonctionnalités seront désormais prises en charge par le dossier santé Québec (DSQ).

Les limites de ces réformes et les propositions d’amendement ont été clairement exprimées par les professionnels concernés avant leur mise en place par les politiciens. Ces derniers les ont systématiquement balayées du revers de la main, prétextant la résistance au changement.

Cet aparté explique notre grande prudence par rapport à une autre réforme annoncée depuis quelques mois : celle de la nomenclature de la facturation de la RAMQ pour les médecins de famille.

La nomenclature actuelle en cabinet date des années 1970. Le médecin facture la visite du patient pour un examen ordinaire, complet ou complet majeur, auxquels peuvent s’ajouter des actes techniques (attelle, drainage d’abcès, points de suture, CSST etc.). Plusieurs critiquaient cette nomenclature, soulignant que l’examen ne reflétait pas la complexité et le nombre de diagnostics pris en charge : on devait facturer un « ordinaire » pour l’examen d’une lombalgie si on n’examinait pas le cœur, le poumon et l’abdomen. Ou un « complet » si on gérait trois plaintes, mais qu’un « majeur » avait été facturé dans l’année (alors qu’on en permet deux par année en Ontario). La valeur du « majeur » ne variait pas selon que l’on s’occupe d’un examen gynécologique ou de la prise en charge de cinq comorbidités chroniques et de leurs traitements.

Depuis 10 ans, plusieurs améliorations ont néanmoins été apportées : puisqu’une infection urinaire chez un homme de 80 ans est autrement plus complexe que celle d’une jeune femme, une modulation à la hausse pour les plus de 60 ans fut instaurée comme moyen de reconnaissance de la complexité de la visite; des actes de counseling pour les ITS ou l’abandon du tabac furent des avancées majeures pour reconnaître la gestion de problèmes additionnels au cours d’une même visite; des améliorations également pour la discussion de cas avec un intervenant du CSSS ou un pharmacien (15 minutes minimum, ce qui est rarement atteint); un supplément de vulnérabilité en sus de l’examen d’un patient vulnérable; et un forfait annuel de prise en charge pour les patients inscrits avec un médecin de famille. La philosophie de facturation, qui s’éloigne de l’acte pur pour devenir mixte, c’est à dire un amalgame de capitation, de forfaits et d’actes, correspond aux réformes mises en place en Ontario et en Colombie-Britanique6, quoique  les « quanta » payables soient bien inférieurs ici.

 

nomenclature-gladu-F2

Par contre, l’acte de psychothérapie, payable en sus de l’examen, fut remplacé par l’intervention clinique, au champ d’application plus large, mais facturable seulement à la place de l’examen, et ce, pour un quantum horaire maximum de 115 $. L’intervention clinique soufre également des mêmes travers que le salariat ou le tarif horaire, en voie de disparition justement parce qu’ils découragent la productivité et la complémentarité interprofessionnelle7.

La nouvelle nomenclature aurait pour objectif de « simplifier » la facturation. Or, lorsque nous avons proposé un nouveau manuel de facturation remplaçant les trois cartables actuels, nous faisions référence à la multitude d’Ententes particulières et de tarifs différents pour les mêmes actes sans justification apparente8.  Nous avions suggéré de conserver l’architecture des actes actuels, mais de les moduler de +10-30 % selon trois critères : région de pratique, AMP et heures défavorables. On gagne en transparence ce que l’on perd en complexité et en contrôle bureaucratique. Il est toujours hautement souhaitable d’appliquer cette solution tant à la FMOQ qu’à la FMSQ.

La nouvelle nomenclature actuellement sur la table ferait disparaître la notion d’examen et apparaître la notion de visite, de base ou annuelle. Fort bien, mais les actes « ITS » et « abandon du tabac » seraient abolis, de même que la modulation selon l’âge.

En échange, le forfait annuel de responsabilité, ou peut-être le supplément de vulnérabilité serait modulé selon le nombre de codes de vulnérabilité. Si on choisit la première option, les collègues de bureau du médecin inscripteur seront désavantagés pour voir le patient pendant ses absences, qu’ils prennent en charge un MPOC, un diabète décompensé ou une simple tendinite.

Si on choisit de bonifier plutôt le supplément de vulnérabilité, on évite l’effet pervers ci-dessus. Par contre, le médecin qui prend en charge plusieurs systèmes lors de la visite d’un patient non inscrit ou non vulnérable se retrouverait avec la même inadéquation entre le service fourni et le montant facturé qu’en ce moment.

Il demeure donc incontournable de se pencher sérieusement sur la rémunération par , 6 système que nous avons proposée en 20089-10, et dont se servent les pharmaciens-propriétaires et les internistes. Ici, peu importe le contexte de la visite, avec le médecin inscripteur ou son collègue, le montant facturé sera proportionnel au nombre de systèmes pris en charge pour le patient complexe, rééquilibrant du même coup la relation du médecin avec le patient demandant. Le tout, de concert avec une certaine modulation pour l’âge et le maintien des actes techniques et de counseling déjà existants. La rémunération par système a le mérite d’être à la fois simple, transparente et facilement conciliable avec les « S.O.A.P. » au dossier.

Compte tenu des responsabilités du médecin de famille, un acte de consultation téléphonique (maximum quatre fois par année), à l’instar de la Colombie-Britanique6, doit être créé. Il doit s’appliquer à tous les appels jusqu’à concurrence de 15 minutes.

Enfn, il serait sage de prévenir les interactions médicamenteuses néfastes de la prescription en accordant à cette partie de la visite une meilleure valorisation via un acte spécifique de gestion de la polypharmacologie, facturable une ou deux fois l’an, pour les patients dont le profil est de cinq médicaments et plus11. Compte tenu de l’alourdissement récent et à venir des régimes pharmacologiques, la présence de cet acte semble essentielle à la nouvelle nomenclature.

Ces trois mesures que nous avons expliquées dans le passé2-6-9-11, représentent une fondation solide pour la nouvelle nomenclature. Elles améliorent ce qui existe déjà en l’adaptant aux réalités cliniques de 2015 sans jeter le bébé avec l’eau du bain. Malheureusement, elles ne figurent pas sur le radar des parties négociantes. Pourquoi? On ne le sait pas.

Les autres médecins spécialistes, les dentistes, les avocats, les comptables, etc., bref, tous les travailleurs autonomes de scolarité comparable ou inférieure à la nôtre optent pour la rémunération presque exclusivement à l’acte. En connaissez-vous beaucoup à 115 $ l’heure? Si les médecins de famille rament à contre-courant, on peut aisément prévoir l’augmentation de l’écart de rémunération avec les pharmaciens-propriétaires  et les autres médecins spécialistes dans les années suivant la mise en place de la nouvelle nomenclature, puisque tous se livrent une chaude lutte pour les mêmes loyers et le même personnel.

Une rémunération mixte peut être justifiable en médecine familiale pourvu qu’elle encourage la productivité et la complémentarité inter- professionnelle en cabinet et que les quanta suivent l’expertise et l’accessibilité des médecins de famille. La piètre popularité chez les médecins à honoraires fixes de la nouvelle nomenclature « à l’acte » en établissement découle probablement de quanta insuffisants.

Voilà pourquoi les discussions sur la nouvelle nomenclature ne doivent pas prendre le dessus sur le rattrapage de nos revenus d’entreprise avec ceux de nos collègues médecins et pharmaciens Cet objectif doit drainer la plupart de notre temps et de nos dépenses syndicales, sans quoi nous sommes condamnés à entendre les mêmes plaintes sur l’inadéquation entre les actes et la facturation pour 40 autres années.

Ce n’est qu’une fois ces fonds supplémentaires convenus qu’une nouvelle nomenclature pourra traduire notre vision avec ambition. Elle devra inciter les médecins de famille à se concentrer sur le diagnostic et le traitement, encourager un meilleur contrôle des coûts d’investigation et de traitement et assurer un revenu d’entreprise lui permettant de concurrencer les autres travailleurs autonomes pour le personnel technique lui permettant de mener à bien sa mission.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

RÉFÉRENCES ET NOTES

  1. Gladu F.-P. «  Pénurie réelle ou ressentie de médecins de famille », Journal des médecins de famille du Canada, novembre 2007; 53 : 1871-73.
  2. Gladu F.-P. «  Loi  41  : les médecins n’ont pas été écoutés  », Santé inc., mai-juin 2013 : p.12-15.
  3. Gladu F.-P. «  Au tour des infirmières de revendiquer le droit de prescrire », Santé inc., juillet-août 2013 : p.13-15.
  4. Gladu F.-P. «  Médecins et gestionnaires  : des solutions forts différentes », Santé inc., septembre-octobre 2012 : p.10-13..
  5. Gladu F.-P. « Erratum de rigueur », Santé inc., juillet-août 2014.
  6. Gladu F.-P. « Une province qui donne l’exemple », Santé inc., janvier-février 2012 : p.11-13.
  7. Le médecin pouvant tout faire pour le même prix, pourquoi le limiter au diagnostic et au traitement?
  8. Gladu F.-P. «  Revoir le manuel de facturation  », Santé inc., mars-avril 2007 : p.10.
  9. Gladu F.-P. « La rémunération à l’acte par système », Santé inc., mai-juin 2012 : p.12-13.
  10. Collectifs de médecins enseignants, «  La fin de la prise en charge gériatrique?  », L’Actualité médicale, septembre 2011  : p.22-26.
  11. Gladu F.-P. « La rémunération de la gestion de la polypharmacie », Santé inc., juillet-août 2012 : p.8-9.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

Voir tous les articles par Dr Francois-Pierre Gladu
Médecin de famille et président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

La parole est à vous!

« Nous avons besoin de ce temps avec notre médecin pour ces rencontres. C’est la vie du patient qui se joue. Qui répondra à nos…»

Docteur Novateur

«Michael Roskies travaille dans le respect de ceux qui sont passés avant lui et cherche avec ferveur à s’améliorer pour ceux qui…»

Briser les murs de l’inconnu

«Il n’y a aucun client, sauf moi, mais la grand-mère qui tient le phare me fait signe d’entrer quand même. Elle me fera à manger même…»

De la poutine chez Trump

«Les restaurateurs ont trouvé leur rythme de croisière. C’est qu’il n’est pas évident de concevoir une carte québécoise susceptible de…»

Chaudrée de fruits de mer

« Avec l’ouverture de Riviera, j’espère apporter quelque chose de nouveau à Ottawa, voire devenir la pierre angulaire de la scène…»

Réalités vigneronnes

«Au cours de mes dernières années dans le monde du vin, j’ai rencontré beaucoup de gens qui rêvent d’acheter un lopin de vignes…»