Désinformation + Régression = PL-20

Quand le ministre évoque un nombre record de médecins, il oublie de préciser que le Québec a corrigé le problème qu'il a lui-même causé.

L’OFFENSANT PROJET DE LOI DU MINISTRE DE LA SANTÉ

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC
Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, Président AJMQ

L’AJMQ, qui représente les jeunes patrons de toutes les spécialités, se préoccupe de l’accès médical depuis plus de dix ans. Nos archives abritent une cinquantaine d’entrevues radiophoniques et télévisées sur la question!

Devenu ministre de la Santé, monsieur Barrette a déposé le projet de loi 20, dont l’objectif est l’amélioration de l’accès aux services médicaux, à la fin novembre. Si nous ne pouvons qu’appuyer ce noble objectif, les moyens pris par le ministre sont totalement irrecevables : révocation des mesures incitatives à la prise en charge de la clientèle ; imposition de quotas de patients du début à la fin de la carrière ; non-reconnaissance du suivi d’un patient au taux d’assiduité par médecin (et non par clinique) en deçà de 80 % ; et, summum de l’incohérence, augmentation des activités médicales particulières obligatoires (AMP) de 20 à 25 ans. Avec, bien entendu, la familière pénalité de 30 % sur les revenus de pratique en cas de non-respect d’une des conditions ci-dessus.

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Vous ne serez point surpris d’apprendre que ces mesures radicales n’ont été proposées dans aucune autre province. Le ministre québécois demeure le seul à les proposer. Il est difficile de ne pas analyser cette nouvelle attaque comme la continuation de son combat contre la diminution à 20 % de l’écart de revenus entre les médecins de famille et les autres médecins spécialistes.

Difficile aussi de ne pas y voir un second confit d’intérêts : en sapant davantage le financement des visites dans les cabinets médicaux, il provoquera la diminution de la durée et de la qualité des visites et l’augmentation corollaire de la demande pour l’imagerie. Juste à temps pour justifier son remboursement par la RAMQ à même les sommes économisées en première ligne.

De ses tournées médiatiques jusqu’à sa lettre ouverte de janvier parue dans L’Actualité2, le ministre a confirmé sa propension pour la désinformation de masse.

« L’accès aux médecins de famille demeure une problématique indéniable. Il est tout aussi indéniable que la multitude de solutions tentées jusqu’à maintenant n’a pas donné les résultats escomptés. »

Le ministre est manifestement mal conseillé par ses sous-ministres. S’il l’avait bien été, on lui aurait expliqué que toutes ces « solutions tentées jusqu’à maintenant » sont en fait les causes du problème d’accessibilité à un médecin de famille. Ce problème n’existait pas dans les années 1980 où, malgré moins de médecins par habitants, ceux-ci se concurrençaient pour les clients.

1. Notion du Lui-même dans la Loi médicale.

Au Québec, les médecins de famille ne peuvent recevoir une rémunération pour un acte fait en tout ou en partie par un technicien employé. Les pharmaciens et les dentistes le peuvent. Le développement et l’adaptation de l’offre de services en cabinet sont depuis freinés.

2. Plafond de revenus.

Dans les années 1980, on imposa aux médecins des plafonds trimestriels puis des quotas maximum de patients par jour. S’ensuivit la diminution des heures d’ouverture des cabinets.

3. Diminution du nombre de médecins.

Au début des années 1990, le gouvernement statue que les médecins coûtent cher en prescriptions de toutes sortes et décide d’en restreindre le nombre. D’abord par la diminution du nombre d’étudiants en médecine, puis par les mises à la retraite de centaines de médecins. Quand le ministre évoque un nombre record de médecins, il oublie de préciser que le Québec a corrigé le problème qu’il a lui-même causé. 

4. Activités médicales particulières (AMP).

Devant la diminution de médecins, on impose en 1993, dix ans de travail hospitalier obligatoire aux jeunes médecins de famille. Devant la désertion des médecins qui souhaitent éviter une pénalité de 30 %, le tiers des cliniques ferment.

À la suite du décès d’un patient devant une urgence fermée en 2002, conséquence d’une gestion bancale et du sous-financement des urgences, la durée des AMP a été portée à 20 ans ! Même le ministre de l’époque, François Legault, a depuis avoué que c’était une erreur.

Comme les médecins de famille du Québec sont progressivement passés de 20 % de leur facturation à l’hôpital, comme ailleurs au Canada, à 40 %, une pénurie ressentie de médecins de famille en cabinet s’est développée.Il y a maintenant 1800 médecins de famille à temps plein en moins dans les cabinets pour compenser l’organisation du travail déficiente des médecins de la FMSQ par rapport à leurs confrères canadiens.

Si les médecins de famille du Québec ne consacraient que 30 % de leur pratique à la 2e ligne, tout en demeurant plus présents à l’hôpital qu’en Ontario (20 %), il y aurait 900 médecins de famille de plus en cabinet (6100), soit l’équivalent du nombre en Ontario (6000, pour une population équivalente à celle du Québec)4-5.

Pour ce faire, l’abolition progressive des AMP permettrait à 50% des 3500 médecins de famille assujettis qui le désirent de pratiquer d’avantage en cabinet. Ceci assurerait un médecin de famille à tous les Québécois, sans toutefois les limiter à 2 ou 3 visites de 10 minutes par année, comme le fera au contraire le PL-20.

5. Plan régional d’effectifs médicaux (PREM).

En 2003, il y a contingentement du nombre de postes de médecins par région. Un médecin de famille qui s’établit au-delà du PREM est aussi pénalisé de 30 %.  Par un effet prévisible d’amplification des AMP par l’ajout des PREM, les heures réelles de travail hospitalier, excluant la garde, sont de 28 h/semaine (au lieu de 12) pour ceux ayant 0 à 15 ans de pratique et de 20 h/semaine (plutôt que 6) pour les 16 à 20 ans de pratique : les hôpitaux choisissent tout naturellement les médecins qui s’engagent davantage pour combler chaque poste.

En région, où l’on est particulièrement touché par la pénurie en médecins des 12 spéciaités générales, nullement corrigée par les PREM, les médecins de famille consacrent non pas 40 %, mais près de 50 % de leur pratique à la deuxième ligne pour compenser les inconvénients.

En extrapolant les bons résultats de la Colombie-Britannique à la situation du Québec, l’abolition progressive des AMP ferait économiser 1,5 G$ par année en investigations cliniques et traitements superflus. Depuis l’instauration des AMP, en 1993, c’est donc plus de 30 G$ qui se sont ajoutés à la dette du Québec (190 G$)6 .

En fait, toutes ces « solutions tentées jusqu’à maintenant » furent de lamentables échecs et aucune n’a été reprise dans les autres provinces… ou ailleurs dans le monde !

D’autres mesures évoquées par monsieur Barrette n’ont pas eu d’effet sur l’accessibilité, et le gouvernement sait très bien qu’il en est aussi le seul responsable.

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1. « La rémunération des médecins du Québec a été haussée… »

D’abord, les hausses découlaient du rattrapage consenti en réponse aux écarts prononcés qui s’étaient creusés avec nos collègues canadiens. Ensuite, les augmentations ont surtout été consenties à la FMSQ de monsieur Barrette, avec pour conséquence que l’écart de revenus nets entre la médecine familiale et les autres spécialités est passé de 60 à 90 % et de 60 000$ à 160 000$ depuis 15 ans7. Le Québec va à contre sens du Royaume-Uni et des autres provinces, ce qui décourage le choix de la médecine familiale chez les étudiants.  Alors qu’historiquement égaux en nombre, il y a maintenant 1000 médecins de famille de moins que d’autres spécialistes au Québec.

2. « … des bonifications à l’inscription de la clientèle ont été ajoutées, mais beaucoup de patients n’ont toujours pas accès à un médecin. »

En effet, les 800 000 patients les plus vulnérables sur les 2 millions d’« orphelins » ont trouvé un médecin de famille depuis deux ans. Le ministre avoue d’ailleurs que « plus de 90 % des personnes âgées de plus de 70 ans ont un médecin de famille. »

L’Ontario, que le ministre aime bien citer, a trouvé un médecin de famille pour 2,1 millions de citoyens entre 2003 et 2013. Le Québec a donc mieux fait précisément grâce aux mesures que le ministre veut abolir5 .

La réalité est que la pénurie ressentie de médecins au Québec est la conséquence directe des mesures de contrôle sur les médecins, en particulier les AMP, les PREM et le tarissement du financement de la première ligne. Il est déplorable que, plutôt que d’enlever les contraintes bureaucratiques dont la gestion draine tant de ressources, le ministre ne trouve rien de mieux que d’en imposer de nouvelles. Car, quoi qu’on en dise, le ministre a choisi de blâmer  les médecins de famille pour les échecs du gouvernement.

En effet, pour justifier PL-20, il a assailli les Québécois de statistiques trompeuses ayant pour objectif de miner la réputation des médecins de famille. Ce qui surprend, c’est que personne jusqu’ici n’ait vérifié les données du ministre. « Les médecins de famille travaillent 117 jours par année. » C’est le fer de lance du ministre dans sa croisade. Or, il n’a compté que les jours où la facturation a atteint au moins 780 $. Beaucoup de médecins de famille  à temps plein n’atteignent pas cette borne (taux horaire de 90$).

De plus, si un médecin travaille cinq matinées par semaine pour la RAMQ avant d’aller enseigner à l’université ou de s’impliquer dans le médico-administratif, aucun jour de travail n’est comptabilisé par le ministre.

Aussi, un « 24 h en ligne » ne compte que pour une journée de travail. Une semaine d’hospitalisation typique de 90 h (plus les 78 h de garde en disponibilité) ne compte que pour 5 journées de 8 heures aux yeux du ministre.

Enfin, une fois éliminées beaucoup de jour nées de travail de son échantillon, il n’inclut dans sa moyenne que le 59 % des médecins de famille dont le nombre de jours à 780 $ est de moins de 175 par an. Bien entendu, monsieur Barrette omet de présenter les statistiques équivalentes pour les autres spécialités. La seule donnée objective qui existe vient de la RAMQ, en 2013 : moyenne annuelle de tout le groupe, sans exception : médecins de famille (FMOQ), 192 jours, autres spécialistes (FMSQ), 193 jours. Ceci comprend les préretraités, les 900 nouveaux diplômés qui obtiennent leur diplôme en juillet et pratiquent une demi-année seulement (110 jour/an), les médecins en congés de maladie ou de maternité, ceux partis combattre l’Ebola… et ceux partis en politique. Sont inclus également les urgentologues (145 jours/an), ce qui diminue disproportionnellement la moyenne de jours travaillés des médecins de famille (1000 ETP, 12 % des médecins de famille), mais pas les autres spécialistes (100 ETP ou 1 %). Or, les statistiques de la RAMQ n’en tiennent pas compte. On doit donc conclure que la moyenne des médecins de la FMOQ travaille l’équivalent de 200 jours, soit 7 jours de plus par année que leurs collègues de la FMSQ.

Les heures de garde en disponibilité de soir, de nuit et de fin de semaine, pendant lesquelles les médecins prescrivent des traitements par téléphone, ne sont pas comptabilisées dans les journées travaillées par la RAMQ.

« Il est par contre vrai, car c’est absolument là que le bât blesse, que la base des mesures proposées s’articule sur une semaine de travail à temps plein, 42 semaines par année ! » 

Les données du Sondage national des médecins du Canada (SNM), édition 2013, font état d’une moyenne pour le Québec de 50 heures par semaine et de 45 semaines/an, soit 2250 h/an pour les médecins de famille (contre 1540 heures pour les employés du secteur public).8

Cette donnée a son importance parce que les 200 journées d’un médecin-type sont plus longues que celles d’un travailleur moyen : non pas de 7,5 heures, mais bien de 11 heures en moyenne. Enfin, le SNM comptabilise séparément les heures de garde en disponibilité, la nuit et les fins de semaine : environ 28 heures de plus hebdomadairement.

En somme, le nombre de jours facturés à la RAMQ ne dit donc pas tout quant à la disponibilité réelle des médecins. Les médecins, à la base des bourreaux de travail comme étudiants, mais aussi des personnalités hyper responsables jusqu’à en devenir malades, ne sont pas subitement devenus paresseux. Il est regrettable que le ministre ait décidé d’utiliser son nouveau poste pour tromper la population en lui faisant croire le contraire à des fins politiques.

« Un médecin qui inscrirait 1 000 patients et qui consacrerait trois journées de 8 heures par semaine au suivi de ses patients proposerait à ceux-ci des consultations de 20 à 25 minutes chacune plutôt que les 10 minutes avancées par beaucoup. »

Les gardes de nuit et de fins de semaine et la participation aux comités médicaux, comme les CMDP, sont en surplus de ces 12 heures d’AMP. Les visites de 10 minutes seront une conséquence incontournable de PL-20 : en pénalisant les médecins qui prennent le temps d’écouter leurs patients, le PL-20 emprisonne la médecine familiale dans un carcan rigide incompatible avec les besoins pluriels et spécifiques à chaque patient.et les autres spécialistes les en empêchent. Monsieur Barrette lui-même, alors président de la FMSQ en 2011, a tout fait pour faire dérailler le rattrapage, d’ores et déjà réalisé au Royaume-Uni et en cours en Colombie-Britannique et en Ontario.

« Évidemment, pour arriver à ce résultat, de nombreux médecins devront réorganiser leur pratique. Est-il normal, en 2014, que des médecins de famille procèdent encore à la vaccination des bébés? À la mesure du poids, de la taille et de la pression artérielle? »

Les médecins préfèrent de loin le rôle de coordonnateur et ultime responsable clinique et administratif d’une équipe d’employés techniques et professionnels qui le libèrent des tâches qui ne relèvent pas de son expertise médicale propre, le diagnostique et le traitement.

Le Lui-mêmeet l’écart des revenus nets entre les médecins de famille et les autres spécialistes les en empêchent. Monsieur Barrette lui-même, alors président de la FMSQ en 2011, a tout fait pour faire dérailler le rattrapage, d’ores et déjà réalisé au Royaume-Uni et en cours en Colombie-Britannique et en Ontario.

« Les autres médecins spécialistes devront également rééquilibrer leur pratique au profit des activités de prise en charge hospitalière. Il est donc faux de prétendre que le projet de loi 20 ne “vise” que les médecins de famille. »

Curieusement, le ministre passe sous silence la diminution encore plus grave de l’accès aux médecins de plusieurs spécialités — qu’on pense aux frais exorbitants demandés en radiologie, en endoscopie, en ophtalmologie ou en orthopédie privée pour court-circuiter la diminution de l’accessibilité dans le réseau public. Et pourtant, nul  propos démagogique sur le temps de travail des médecins de la FMSQ un peu inférieur à celui des médecins de famille, ni d’AMP, ne de pénalité de 30% brandie comme un bâton…

« Il est clair que les médecins spécialistes doivent être partie prenante de la solution qui réglera la situation de l’accès à la première ligne. »

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Le ministre serait bien avisé de commencer par pourvoir suffisamment les régions en médecins des 12 spécialités générales afin que leurs médecins de famille intéressés par la pratique en cabinet puissent y œuvrer. Pour y arriver rapidement, nous espérons qu’il privilégie la carotte plutôt que le bâton… comme pour tous les médecins d’ailleurs, car le ministre trompe encore la population. Selon le système de gestion financière du Canada, le Québec arrive dernier au chapitre de la proportion des dépenses ses publiques consacrées à la santé (30 % c. 40 % pour le ROC, 2014)10. Si on examine les dépenses publiques de santé par habitant, le Québec est aussi 10et dernier, avec 10% de retard par rapport au ROC. Enfin, malgré les récentes augmentations, le Québec est aussi la 10e  province pour les dépenses médicales par personne à 788 $ (2013), un écart de 15 % par rapport au ROC.11

En résumé, les 20 dernières années ont vu le gouvernement du Québec mettre des bâtons dans les roues des médecins de famille en imposant des mesures de contrôle ultimement responsables de la pénurie en cabinet. Au lieu d’en prendre acte, le ministre Barrette manipule l’opinion publique contre les médecins de famille à l’aide de statistiques trafiquées.

Plutôt que d’abolir ces contraintes bureaucratiques uniques au monde, le ministre Barrette en rajoute avec le PL20. Ça suft ! L’état de crise perpétuelle du réseau de la santé a assez duré !

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

RÉFÉRENCES

  1. 1. www.ajmq.qc.ca
  2.  http://www.lactualite.com/actualites/politique/lettre-ouverte- du-ministre-gaetan-barrette-aux-medecins-du-quebec/
  3. Pénurie réelle ou ressentie de médecins de famille. Journal des médecins de famille du Canada. Nov.  2007  http://www.cfp.ca/ content/53/11/1871
  4.  Le courage d’abolir les AMP. Santé inc. Juillet  2011  http:// www.ajmq.qc.ca/archives/ecrites/textes/2011_07_03.pdf
  5.  Données 2013 (par 1000 habitants) : 8701 (1,072) médecins de famille au Québec, 12  635 (0,9237) en Ontario ; 9738 (1,199) autres médecins au Québec, 14 490 (1,059) en Ontario. https://www.ontario.ca/government/progress-report-2014-health- care
  6. National Health Expenditure Trends, 1975  to  2013. p.45. http://www.cihi.ca/cihi-ext-portal/pdf/internet/nhex_2014_ executive_sum_en
  7.  Données provenant de la RAMQ, 2013. http://santeinc.com /2014/09/medecins-de-famille-levez-vous/
  8. Sondage national des médecins. http://nationalphysiciansurvey.ca/ fr/surveys-fr/sondage-2013/
  9. Optimiser l’organisation du travail en cabinet  : les solutions des médecins bien diférentes de celles des gestionnaires. Santé inc. Septembre 2012. http://santeinc.com/2012/08/optimiser- lorganisation-du-travail-en-cabinet
  10. National Health Expenditure Trends, 1975  to  2014. http:// www.cihi.ca/cihi-ext-portal/pdf/internet/nhex_2014_executive_ sum_e
  11. National Health Expenditure Trends, 1975 to 2013. p.45. https://secure. cihi.ca/free_products/4.0_TotalHealthExpenditureProvTerrEN.pdf

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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