Appel à l’action!

« C’est le GPSC qui a sauvé la médecine familiale ici! » - Dre Shelley Ross, présidente actuelle du GPSC en Colombie-Britannique. Le GPSC...

« Si on sait tout ça, pourquoi ne le fait-on pas ? »

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD, CMFC, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe


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J’ai eu le privilège d’être récemment invité à l’émission Faut pas croire tout ce qu’on dit à la radio de Radio-Canada. J’ai donc pu échanger en direct avec différents professionnels du système de santé au cours de cette table ronde fort intéressante : Isabelle Têtu, infirmière IPS d’une clinique « sans médecins »; Dr Danny Castonguay, omnipraticien faisant de la prise en charge en milieu urbain; David Levine, ancien directeur de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal; et enfin, Régis Blais, professeur en administration de la santé à l’Université de Montréal1.

Cette table ronde improvisée a duré une heure, pendant laquelle nous avons échangé sur l’accès à la première ligne dans le système de santé québécois. Il était fascinant de constater que nous étions unanimes sur le fait que le projet de loi 20 (PL20) diminuerait l’accès à un médecin de famille, et à quel point nous étions d’accord sur les solutions à apporter pour améliorer le système de santé. L’animateur Michel Lacombe a alors posé une question intéressante, sans chercher à dissimuler une pointe d’exaspération : « Si on le sait, tout ça, pourquoi on ne le fait pas? »

Depuis l’annonce de son projet de loi, le ministre Gaétan Barrette a surfé sur la vague du mécontentement de la population envers un système de santé déficient. En formulant des affirmations simplistes dans les médias — son fameux « 117 jours » n’est que l’exemple le plus éloquent de ses propos erronés —, le ministre s’est attiré le soutien des Québécois frustrés par les difficultés d’accès à la première ligne. Mais les manœuvres du ministre sont malhonnêtes : le Dr François-Pierre Gladu, président de l’AJMQ (et chroniqueur médical de ce magazine), a démontré sans équivoque, en commission parlementaire, la médiocrité méthodologique ayant mené à de tels « slogans »2-3. Par ses projets de loi, au lieu de s’attaquer aux vrais problèmes de notre système de santé, le ministre en crée de nouveaux, comme l’exemplifie l’exode des cadres plus massif que prévu (on estime que le tiers des cadres intermédiaires n’accepteront pas une nouvelle position, causant ainsi une perte d’expertise et une diminution de services)4.Tout cela ne pouvait bien évidemment que dégénérer en affrontement avec les acteurs du réseau, ceux qui connaissent bien la réalité du terrain.

Comme l’illustre cette expression, « à toute crise son opportunité ». La mobilisation du réseau de la santé (médecins, gestionnaires, pharmaciens, infirmières) contre la réforme Barrette est sans précédent et doit servir d’amorce à une vraie réforme intelligente. Des changements purement esthétiques dans les ententes de rémunération entre la FMOQ et le ministère ne feraient qu’accélérer le cercle vicieux de coercition, de dévalorisation et de sous-investissement dans lequel la médecine générale s’enfonce depuis les années 1990. La crise du PL20 a forcé les Québécois à discuter de l’organisation de notre système de santé. Des mots auparavant inconnus, comme « Activités médicales particulières », font maintenant partie du vocabulaire courant de plusieurs éditorialistes. Il sera maintenant important de recadrer le débat, en attirant l’attention des décideurs et des médias sur les différents modèles canadiens provinciaux qui fonctionnent mieux que celui du Québec, afin de ne pas sombrer dans le piège, comme le fait régulièrement le ministre en commission parlementaire, de citer les modèles scandinave, anglais, européen, ou le Kaiser Permanente, qui sont de culture et d’organisation beaucoup trop différentes pour être émulées ici.

Le Québec n’est en effet pas la première province à vivre une situation explosive de bras de fer entre le gouvernement et son syndicat médical. Pour citer l’exemple de la Colombie-Britannique, le syndicat Doctors of BC s’est retrouvé en 2002 dans une logique d’affrontement avec son gouvernement provincial5. À cette époque, la médecine familiale dans cette province était malmenée; les omnipraticiens étaient insatisfaits et l’épuisement professionnel était significatif. La situation faisait en sorte que la relève évitait la prise en charge, et même une carrière en médecine de famille tout court (le nombre d’étudiants choisissant la médecine de famille avait baissé jusqu’à 26 %)6. Cette situation n’est pas sans similarité avec celle retrouvée présentement au Québec : il est difficile d’intéresser les jeunes médecins québécois à une carrière de prise en charge en cabinet de gestion privée à financement public7. De plus, l’insatisfaction des médecins de famille envers le système actuel en pousse plusieurs à commencer une pratique privée, où ils s’y sentent plus en contrôle, ou à réorienter leur carrière vers des profils moins exigeants à la suite d’un épuisement professionnel. On en connaît tous quelques-uns.

D’un commun accord, en 2002, le gouvernement de la Colombie-Britannique et le syndicat professionnel ont créé le GPSC (General Practice Services Committee), un comité ayant le mandat d’améliorer l’accès aux soins de santé par la création de programmes novateurs. Jointe au téléphone, la présidente actuelle du GPSC, la Dre Shelley Ross, m’a lancé d’entrée de jeu : « C’est le GPSC qui a sauvé la médecine familiale ici ».

Le GPSC a élaboré plusieurs programmes afin d’améliorer la prise en charge — certains ressemblent d’ailleurs à des initiatives également présentes au Québec —, comme « A GP for Me », afin que les patients orphelins puissent se trouver un médecin s’ils le souhaitent, et le « FP Incentive Program », un programme d’incitatifs financiers favorisant la prise en charge de patients souffrant de maladies complexes. Cependant, l’initiative la plus remarquée du GPSC est la création des Divisions of Family Practice. Ces divisions sont des organismes qui regroupent localement les omnipraticiens pratiquant en établissement et ceux pratiquant en cabinet. Chaque division possède un conseil d’administration qui gère les enveloppes d’incitatifs financiers prises à même l’entente de rémunération syndicale8. Encore plus locales que les DRMG québécoises, ces groupes se forment dans les villes de taille moyenne, ou dans les quartiers urbains, selon les réalités géographiques et sociologiques. Il existe présentement 34 divisions pour une population de 4,6 millions d’habitants, et d’autres continuent à se former à la suite de demandes d’omnipraticiens9. Lors de ces rencontres, qui ont lieu environ une fois par trimestre, les omnipraticiens d’hôpitaux discutent avec les médecins de cabinet ainsi que des représentants du ministère. Ces rencontres sont rémunérées, et souvent réalisées dans une ambiance décontractée. On y règle des problèmes rapidement et on y échange sur les meilleures façons d’améliorer l’accès selon le contexte sociodémographique local de la population. On répond à des questions aussi terre-à-terre que : y a-t-il des retraites, congés de maternité ou congés de maladie prolongés à venir et qui devront être comblés? Quelle est la population marginalisée dans notre communauté? Avons-nous parmi nous tous les professionnels requis pour assurer une prise en charge optimale? Devrait-on investir l’enveloppe de bonus pour attirer des omnipraticiens en CHSLD, en prise en charge ou alors en sans rendez-vous? Les besoins n’étant pas les mêmes pour toutes les localités et les quartiers urbains, la Colombie-Britannique a compris que des solutions concrètes ne peuvent être imposées unilatéralement à l’échelle de toute la province.

action-landry-f1Plusieurs excellentes idées ont découlé des discussions entre les acteurs de terrain, favorisées par le GPSC. Pour n’en citer que quelques-unes : les appels rémunérés à 15 dollars afin d’éviter à un patient de se déplacer (avec une limite annuelle d’appels par patient); un programme de « dépanneurs en cabinet » pour les médecins en régions éloignées qui souhaitent prendre des vacances tout en souhaitant offrir une continuité de service à leurs patients; des investissements ciblés pour des aides cléricales dans les cabinets; des incitatifs afin d’intégrer l’accès adapté dans les cliniques, etc.

Mais, surtout, les omnipraticiens rapportent que les Divisions of Family Practice ont permis de briser l’isolement dont souffraient plusieurs médecins de cabinet, médecins dont la capacité de représentation face à la gigantesque machine gouvernementale et hospitalière était souvent faible.

Bref, en 2002, le gouvernement de la province canadienne la plus à l’ouest a stipulé que la médecine familiale deviendrait non seulement la priorité des investissements à venir, mais qu’une grande portion de ces investissements allait être gérée par les omnipraticiens eux-mêmes, sur le plan local. Cette philosophie, vous en conviendrez, est l’extrême opposé du PL20 et des méthodes musclées du ministre Barrette, qui ajoute des règles bureaucratiques centralisées de reddition de compte aux effets pervers évidents. Au contraire, l’approche collaborative du gouvernement britanno-colombien, sans aucun bouleversement de structures, s’est vu mettre la table à un cercle vertueux d’amélioration de son système de santé. Quinze ans plus tard, le modèle de la Colombie-Britannique est aujourd’hui cité en exemple par les autres provinces et par plusieurs experts indépendants en politique de santé10.

Afin de m’assurer que tout ceci n’était pas trop beau pour être vrai, j’ai communiqué avec mon ancien directeur d’UMF, le Dr Steve Beerman, directeur de l’Unité de médecine familiale de Nanaimo à l’Université de la Colombie-Britannique et président jusqu’en 2012 de la Fédération internationale de Sauvetage (et instigateur de plusieurs projets de santé publique à l’international)11. Loin de me dire que j’étais dans l’erreur, ce dernier faisait état qu’à la suite du succès de la démarche amorcée en 2002, le gouvernement provincial discutait maintenant d’augmenter le ratio omnipraticiens/spécialistes à 60/40 %. Le Québec en est à 45/55 %…

Au sujet de la pratique hospitalière, au lieu des AMP qui ont accentué l’hospitalocentrisme au Québec, le gouvernement de la Colombie-Britannique encourage les médecins de famille qui effectuent de la prise en charge à continuer de suivre leurs patients à l’hôpital par des bonus financiers, si les médecins le désirent et qu’ils s’y sentent à l’aise. Pour les patients dont le médecin en cabinet n’a pas de privilèges hospitaliers, la plupart des hôpitaux engagent des médecins omnipraticiens à forfait/salaire pour l’hospitalisation. Contrairement aux affirmations loufoques du ministre Barrette, qui souhaite remplacer les omnipraticiens d’hospitalisation par de multiples spécialistes ou par des internistes généraux (à quel coût! et comment appliquer cette réalité aux hôpitaux non universitaires?), les patients hospitalisés en Colombie-Britannique le sont par des omnipraticiens qui veulent pratiquer en établissement.

L’hôpital régional de Nanaimo, sur l’île de Vancouver, est un bon sujet d’étude, car il s’agit d’un hôpital non universitaire de taille moyenne ayant accès à toutes les spécialités autres que l’hémodynamie et la neurochirurgie. Des 250 lits de cet hôpital hors soins intensifs, environ 15 sont à la charge de l’interniste général de garde (souvent des pathologies de cardiologie complexe). Le reste de la couverture est assurée par des médecins de cabinet à la pratique mixte ou par des omnihospitalistes. Le ratio de prise en charge dans le milieu universitaire est bien entendu différent; certains cas sont trop spécialisés, et les centres universitaires ont une responsabilité d’enseignement envers leurs résidents en spécialité qu’ils doivent respecter. Mais on parle ici, sur l’ensemble de la province, d’une minorité des cas d’hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par des omnipraticiens. Pour résumer, les omnipraticiens sont au cœur de la dispensation des soins de première et de deuxième ligne en Colombie-Britannique.

L’émérite professeur en santé publique Paul Lamarche, lors de son brillant passage en commission parlementaire, confirmait selon moi que l’approche de la Colombie-Britannique est la bonne. Selon lui, dans l’écosystème des soins de santé, rien n’est plus important que le palier local. Chaque communauté ou hôpital a son histoire, qui s’est construite selon des facteurs socioéconomiques distincts. L’exemple de l’Alberta, qui a dû décentraliser son réseau après un exercice de centralisation, est un autre exemple éloquent. Une réforme basée sur une gestion top-down, comme celle des PL10 et PL20, est vouée à l’échec. Le système de santé est un écosystème qui ne peut fonctionner que par une approche bottom-up, où les acteurs du réseau — tous les acteurs du réseau — sont à même d’influencer la gestion de tout le système. Les médecins omnipraticiens de terrain connaissent les problèmes; ils connaissent également les solutions.

Après tous les efforts des médecins omnipraticiens pour contrer les fausses affirmations du ministre, le pire qui pourrait nous arriver — outre l’adoption du PL20 — serait de ne pas saisir l’immense, l’incroyable opportunité de mobilisation actuelle pour mener une réforme intelligente et en profondeur de notre système de santé. Si on connaît tout ce qu’il faut faire pour bien réformer la santé au Québec, pourquoi, justement, ne le fait-on pas?

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

 

Note : les Drs Simon-Pierre Landry et François-Pierre Gladu seront présents au colloque du ROME (Regroupement des omnipraticiens pour une médecine engagée), les 9 et 10 mai à l’Hôtel Delta, à Montréal.

 

RÉFÉRENCES

  1. Faut pas croire tout ce qu’on dit, Émission du 31 janvier, Radio de Radio-Canada, Montréal, 31 janvier 2015, http://ici.radio-canada.ca/emissions/faut_pas_croire_tout_ce_qu_on_dit/2014-2015/archives.asp?date=2015-01-31.
  1. Commission parlementaire du PL20, Association des jeunes médecins du Québec, http://www.ajmq.qc.ca/archives/video/video12.mp4.
  1. Michel David, « Derrière le paravent », Le Devoir, 26 février 2015.
  1. Amélie Daoust-Boisvert, « L’exode des cadres menace le réseau », Le Devoir, 28 février 2015, http://www.ledevoir.com/societe/sante/433179/reforme-de-la-sante-l-exode-des-cadres-menace-le-reseau.
  1. Post Arbitration Communications between the BC Medical Association and the Provincial Government, BCMA, http://www.mtroyal.ca/library/inc/cprs/pdfs/1-07-VAN-03%20Vance, % 20Geraldine.pdf.
  1. William Cavers, « How BC Doctors Improved the Health System for Patients and Taxpayers », The Globe and Mail, 3 juillet 2014, http://www.theglobeandmail.com/globe-debate/how-bc-doctors-improved-the-health-system-for-patients-and-taxpayers/article19444109/.
  1. Denis Méthot, « Médecine familiale : pourquoi les jeunes médecins hésitent-ils? », L’actualité, 18 avril 2010, http://www.lactualite.com/sante-et-science/sante/medecine-familliale-pourquoi-les-jeunes-medecins-hesitent-ils/.
  1. Divisions of Family Practice, 2013 Annual Reports, https://www.divisionsbc.ca/provincial/annualreports?li30l1=564&list=30.
  1. Divisions of Family Practice, A GPSC Initiative, https://www.divisionsbc.ca/provincial/home.
  1. Marcus Hollander and Garey Mazowita, « What the Rest of Canada can Learn from BC », The Evidence Networkhttp://umanitoba.ca/outreach/evidencenetwork/archives/4970.
  2. Island Health, « Nanaimo Doctor Targets Tragic Toll of Childhood Drowning Deaths in Bangladesh », 4 juin 2014, http://www.viha.ca/about_viha/news/news_releases/FYI_CI_Drowning.html

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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