Ces notes médicales difficiles à lire

Bien des médecins se croient à l’abri de plaintes disciplinaires même s’ils savent que leurs notes médicales ne sont pas optimales. Il se peut...

APPEL À LA VIGILANCE

PAR Me CHRISTINE KARK
Avocate et médiatrice, CK Avocats inc.

La tenue adéquate des dossiers médicaux fait partie des préoccupations constantes de votre ordre professionnel, le Collège des médecins du Québec, qui vous rappelle régulièrement qu’elle constitue un élément important de votre pratique. Il faut se rappeler qu’il existe une obligation légale pour le médecin de consigner des notes claires, lisibles et complètes au dossier de son patient. Cette obligation existe afin que tout intervenant subséquent puisse lire les notes de tout médecin impliqué dans les soins d’un patient.

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Une note incomplète ou illisible peut porter à confusion sur l’état du patient, sur le diagnostic posé ou les soins qui lui ont été prodigués, ce qui peut évidemment entraîner des conséquences néfastes pour le patient. Comme nous le verrons à la lumière d’une décision récente rendue par le Conseil de discipline du Collège des médecins du Québec, un médecin doit s’assurer non seulement de consigner des notes complètes, claires et lisibles au dossier de son patient, mais cette obligation s’étend aussi aux ordonnances pharmaceutiques.

Tous les médecins ont intérêt à se renseigner sur les normes qui s’appliquent à la rédaction des notes médicales. Mais comment trouver le temps nécessaire pour consigner des notes adéquates et surtout lisibles ? Que faire si le temps vous manque parce que la salle d’urgence déborde et que vous êtes surchargé de travail? Faut-il voir moins de patients pour prioriser la prise de notes afin de ne pas se trouver en violation de ses obligations déontologiques ? Et si cela se fait au détriment des patients ? Il faut être réaliste, car le calcul est simple : plus vous consacrez du temps à la tenue de dossier, moins vous aurez de temps pour soigner vos patients. Il n’y a pas de recette miracle, mais il faut connaître les bonnes pratiques pour s’assurer que votre façon de prendre des notes répond aux règles de l’art. Voyons ce que cela signifie concrètement.

TENUE DU DOSSIER : LES OBLIGATIONS LÉGALES DU MÉDECIN

Avant juin 2012, les médecins qui pratiquaient dans un établissement hospitalier n’étaient pas visés par les exigences prévues au Règlement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des médecins ainsi que des autres effets. Depuis juin 2012, toutefois, ce règlement a été amendé et prévoit désormais que le médecin doit, « dans tout lieu où il exerce la médecine », s’assurer du respect des normes relatives aux dossiers déterminées par ce règlement.

Il ne faut pas en conclure pour autant qu’un médecin qui pratiquait en milieu hospitalier n’avait pas à suivre de normes reliées à la tenue de dossier avant juin 2012, car il fallait, par exemple, suivre le guide d’exercice élaboré par le Collège des médecins du Québec, lequel contenait des règles et paramètres à l’égard du contenu et de la rédaction des dossiers médicaux. Nous reviendrons sur l’utilité et la valeur légale de ce guide.

DÉCISION DISCIPLINAIRE RÉCENTE DU CMQ

Bien des médecins se croient à l’abri de plaintes disciplinaires même s’ils savent que leurs notes médicales ne sont pas optimales. Il se peut en effet qu’ils passent sous le radar des enquêteurs du Collège des médecins pendant un certain temps. Mais attention, car si vos notes sont insuffisantes ou illisibles, le Collège le découvrira tôt ou tard, ne serait-ce qu’à l’occasion d’un questionnement sur des soins prodigués à un patient. Il n’est pas rare que le Collège soit appelé à enquêter pour faire la lumière sur des complications subies par un patient ou dans le cas d’un décès. Dans le cadre de son investigation, le Collège verra à reconstituer la chaîne des événements et pour y parvenir, il devra évidemment être en mesure de lire les notes médicales du médecin, des infirmières et des autres intervenants. Dans ce type d’enquête, comme vous êtes sous la compétence du Collège, vous risquez de faire l’objet d’une plainte si votre tenue de dossier est considérée déficiente, et ceci, même si l’enquête au départ ne vous visait pas nécessairement.

LES FAITS

Voyons les faits d’une décision disciplinaire rendue le 26 janvier 2015. Un patient s’était présenté à la salle d’urgence d’un centre hospitalier situé dans la grande région de Montréal pour des douleurs abdominales. Ce patient avec une histoire médicale de mononucléose a été vu par l’infirmière au triage, qui l’avait priorisé code 2, ce qui signifiait qu’il devait être évalué dans les 15 prochaines minutes. Le médecin visé par la plainte disciplinaire a ensuite vu le patient à plusieurs reprises. Lors de son témoignage devant le Conseil de discipline, le syndic adjoint reproche au médecin d’avoir eu des difficultés à déchiffrer ses notes au dossier et ajoute que la majorité des inscriptions était effectuée dans un style télégraphique difficile à comprendre. Il explique qu’il a dû avoir recours à d’autres documents contenus au dossier du patient pour établir la chronologie des soins. Il faut d’abord savoir que le médecin de l’urgence devait se rendre fréquemment au chevet du patient, qui se trouvait dans un état critique et nécessitait une attention médicale immédiate, ce qui expliquerait la qualité de son écriture et certaines notes tardives.

LES REPROCHES FORMULÉS PAR LE COLLÈGE

Selon le syndic adjoint du Collège des médecins du Québec, le médecin avait omis d’insérer au dossier hospitalier de son patient les observations et informations pertinentes à ses consultations, les heures correspondant à chacune de ses évaluations et de ses ordonnances médicales. Le syndic adjoint blâmait aussi le médecin de ne pas s’être assuré que ses inscriptions manuscrites versées au dossier du patient étaient lisibles.

LES ARGUMENTS DU MÉDECIN

Dans sa plaidoirie, le procureur du médecin a rappelé au Conseil de discipline que sa cliente avait traité un patient instable dont l’état était critique et que dans les circonstances particulières de son intervention, elle a rédigé des notes acceptables. Il a aussi suggéré au Conseil de discipline de comparer les notes de sa cliente avec celles prises par ses collègues, car selon lui, cet exercice démontrait que les autres notes n’étaient pas plus lisibles.

Quant aux abréviations utilisées, il plaide qu’il aurait fallu, pour retenir la responsabilité du médecin, avoir recours à un expert en médecine d’urgence qui aurait dû donner son avis sur la lisibilité des notes médicales.

LES ARGUMENTS DU COLLÈGE

Pour la procureure du Collège, le contexte d’urgence ne diminuait pas l’intensité de l’obligation, car selon elle, l’urgence et la complexité du cas auraient dû au contraire inciter le médecin à noter des observations claires et complètes afin d’éviter les dangers de confusion et d’erreurs.

Selon elle, les notes prises par le médecin ne correspondaient pas aux standards de pratique en vigueur et constituaient une atteinte à la dignité de la profession. La procureure a aussi souligné l’importance de l’inscription par le médecin de la date et de l’heure de ses évaluations d’un patient inscrit à l’urgence. Elle réfère à l’inscription par le médecin de la mention « tachy » sans ajout de la valeur, laissant le lecteur de sa note dans l’impossibilité de déterminer à quel niveau le pouls se situait entre 100 et 250 battements à la minute.

LE GUIDE D’EXERCICE DU COLLÈGE

Le Conseil de discipline retient tout d’abord que le Guide d’exercice du Collège « constitue un outil de référence reconnu pour énoncer des paramètres conçus pour améliorer et uniformiser le contenu et la rédaction des dossiers ».

LES REPROCHES PORTANT SUR L’INSCRIPTION DU DIAGNOSTIC

notes-kark-fig2Le syndic adjoint a déploré le fait qu’il avait repéré deux ou même trois diagnostics différents dans le dossier du patient et a souligné que le médecin avait inscrit des diagnostics subséquents sans préciser ce qu’il advenait de ses diagnostics précédents. Il faut savoir que le médecin, durant son témoignage, avait expliqué le cheminement de son diagnostic. Elle avait indiqué avoir eu des difficultés à établir un diagnostic définitif, raison pour laquelle elle avait consulté un médecin interniste. À ce moment-là, elle avait déjà inscrit un diagnostic dans la case « diagnostic final » qui faisait état d’un choc septique et de la possibilité d’une leucémie. Par la suite, l’état du patient s’est détérioré rapidement, ce qui lui a fait remettre en question son diagnostic initial. Après consultation d’un autre médecin, qui a découvert du sang dans la cavité abdominale du patient, elle a alors posé un autre diagnostic. Elle a aussi précisé durant son témoignage qu’elle a gardé le mot « shock », mais a biffé ensuite les mots « likely septic » en ajoutant la mention « rupture probable de la rate ».

Dans son analyse du contenu des notes du médecin en lien avec le diagnostic, le Conseil de discipline a déterminé qu’à défaut d’une preuve par expert, il ne pouvait juger que le médecin avait complété les notes incorrectement. Comme le plaignant a le fardeau de preuve en matière disciplinaire,la responsabilité du médecin n’a donc pas été retenue à cet égard. Ici, le Conseil de discipline s’est référé à une autre décision, rendue dans l’affaire Phillibert : « […] dans un contexte d’urgence, la priorité est, à juste titre, donnée aux soins plutôt qu’à la calligraphie du dossier médical pourvu que la qualité des inscriptions respecte le minimum requis en deçà duquel le danger de confusion et d’erreurs devient réel. » Dans cette optique, le Conseil de discipline a conclu qu’il ne pouvait affirmer qu’il est contraire à la pratique de formuler plusieurs diagnostics en présence d’un patient instable.

L’ABSENCE DE VALEUR DE LA TACHYCARDIE

Les reproches quant à l’absence de valeur pour la tachycardie n’ont pas été retenus, car le Conseil de discipline estimait ne pas être en mesure de juger la conduite du médecin en l’absence d’avis d’un expert. Ici, le Conseil de discipline a noté que le médecin avait reproduit, dans l’une de ses notes, ce qu’il qualifie de « paramètres fondamentaux du patient » à son arrivée à l’urgence, et comme l’une des notes du médecin contenait une inscription de la tension artérielle, en l’absence de l’avis d’un expert, le Conseil de discipline ne pouvait décider qu’il y avait eu manquement.

LES ABRÉVIATIONS UTILISÉES

Le Conseil de discipline a déclaré que le médecin a manqué à ses obligations professionnelles en produisant des notes illisibles au dossier de son patient. Par contre, il n’a pas considéré comme dérogatoire l’emploi d’abréviations. À cet égard, le Conseil de discipline a noté que le médecin avait expliqué que ces abréviations étaient couramment utilisées dans son milieu, ce qui n’a pas été contredit par le syndic adjoint.

L’inscription de l’heure des ordonnances pharmaceutiques.  Puisque le guide d’exercice prévoit clairement que le médecin doit inscrire la date et l’heure pour chaque ordonnance médicale qu’il rédige, le médecin a été déclaré coupable d’avoir omis d’inscrire non seulement des notes lisibles au dossier du patient, mais également les heures correspondant à chacune de ses évaluations et ses ordonnances médicales, contrevenant ainsi à l’article 59.2 du Code des professions.

Le médecin a toutefois été acquitté du défaut d’inscrire au dossier hospitalier de son patient les observations, informations et renseignements pertinents à ses consultations.

CONCLUSION

Au moment d’écrire ces lignes, la décision portant sur la sanction du médecin n’était pas encore rendue. Peu importe la sanction disciplinaire qu’il lui sera imposée, il est regrettable qu’un médecin ayant l’énorme responsabilité de soigner des patients dans un contexte urgent doive défendre la rédaction de ses notes devant le Conseil de discipline du Collège des médecins. Pourtant, les explications du médecin à l’effet qu’il s’était concentré sur la stabilisation d’un patient avec un diagnostic qui a évolué dans le temps semblaient tout à fait raisonnables et plausibles. Le patient dans cette histoire est décédé des complications de son état, mais la qualité des soins reçus n’était pas en cause devant le Conseil de discipline, car le chef d’accusation formulé au départ relativement à la qualité des soins avait été retiré en début d’audition.

RÉFÉRENCE

  1. 2015 CanLII 3818 (Qc CDCM)
Avocate en droit médical et médiatrice. Pour lui écrire : ckark@ckavocats.com

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