Tous les chemins viennent du ROME

Au tournant du millénaire, la Colombie-Britannique vivait une crise semblable à la nôtre. Plutôt que de blâmer ses médecins, elle a choisi...

LE MINISTRE DE LA SANTÉ A ÉTÉ CONFRONTÉ À LA RÉALITÉ DU TERRAIN

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC
Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal
Président de l’AJMQ

1-F_rome-gladu-fig3La crise causée par le projet de loi 20 (PL20) continue d’empoisonner l’atmosphère plus de six mois* après son dépôt, le 28 novembre 2014. Prise en étau entre une population excédée par les problèmes d’accès aux services médicaux, un ministre de la Santé hargneux qui poursuit son dénigrement de la médecine familiale amorcé en 20101,2 et certains médias que ce dernier a habilement instrumentalisés et qui n’ont pas effectué leur travail de vérification rigoureuse des faits, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) s’est trouvée menottée.

Les médecins de famille, soucieux d’éviter les conséquences néfastes sur leurs patients, n’accepteront aucune entente qui ressemble de près ou de loin au PL20 et qui inclurait des quotas comme en usine. Or, le ministre ridiculise publiquementles solutions de rechange proposées par la FMOQ, justement parce qu’elles n’en incluent pas, de ces quotas.

C’est là que le Regroupement des omnipraticiens pour une médecine engagée (ROME) est entré en piste. Fondé en décembre 2014, le ROME se veut le fer de lance de la mobilisation contre le PL20. Son exécutif estime que les médecins de famille, et même tous les médecins, ne représentent pas le problème, mais constituent la solution aux problèmes d’accessibilité. Et que cette solution passe par la concertation avec les partenaires des médecins dans les services aux patients.

Ainsi, s’est tenu les 9 et 10 mai derniers le Sommet sur l’accessibilité, organisé par le ROME et regroupant dans ses ateliers infirmières, physiothérapeutes, pharmaciens, administrateurs de la santé et médecins de la FMOQ et de la FMSQ. Y ont prononcé des allocutions : Paul Lamarche, professeur d’administration de la santé à la faculté de médecine de l’Université de Montréal; David Levine, ancien ministre de la Santé; et Shelly Ross, présidente du regroupement Doctors of BC. Ils furent tous unanimes pour rejeter le PL20, estimant qu’il ne ferait qu’aggraver le manque d’accès aux services médicaux4.

Une quarantaine de résolutions5 pour améliorer l’accès furent adoptées au cours de ce sommet, la plupart à plus de 90% d’appuis. De celles-ci, quatre furent choisies comme représentatives pour ancrer le message lors de la tournée des médias prévue le lundi suivant6,7,8,9,10.

1) L’ABOLITION PROGRESSIVE DES AMP SUR DEUX ANS

Depuis la loi 120 de 1991, de moins en moins de gens ont accès aux médecins de famille, précisément en raison des activités médicales particulières (AMP), qui les envoient de plus en plus à l’hôpital.Or, cet «hospitalocentrisme» québécois est un puits sans fond:la crise perpétuelle dans les urgences le démontre bien.

Il est urgent d’abolir les AMP an de renverser la vapeur, de se rapprocher du standard canadien en matière de couverture hospitalière et de libérer les médecins de famille pour qu’ils puissent exercer leurs responsabilités premières en cabinet.

Selon un sondage, la moitié des 3800 médecins de famille assujettis réorientera sa pratique en tout ou en partie vers le
cabinet11, ce qui est suffisant pour assurer un suivi par un médecin de famille à tous les patients orphelins. L’ensemble des autres médecins spécialistes se partagera la couverture hospitalière avec un apport moindre des médecins de famille, comme c’est déjà le cas ailleurs au Canada.

L’échéancier de deux ans pour l’abolition des AMP par cohorte de cinq ans de pratique tous les six mois12 (les 16 à 20 ans de pratique, puis les 11 à 15 ans, etc.) a son importance, puisque le ministre veut obtenir des garanties d’accès avant la prochaine campagne électorale. Tout retard au transfert progressif de 850 équivalents temps plein vers le cabinet diminuera les chances d’y arriver, et le ministre ne se privera pas de blâmer les médecins de famille en cas d’échec.

light bulb 3d

Ce plan-ci permettrait d’éviter de conscrire tous les nouveaux médecins vers le cabinet, comme on l’a fait vers l’hôpital en 1993 et 2002. On se priverait de médecins intéressés par le champ de pratique dévalorisé par la politique du moment.

2) LE FINANCEMENT PAR PERSONNE DU RÉSEAU PUBLIC DE LA SANTÉ ET DE CHACUNE DES PROFESSIONS DU RÉSEAU ÉGAL À CELUI DU RESTE DU CANADA

Cette résolution rassembleuse a reçu le pourcentage le plus fort d’appuis, soit 99 %. L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), un organisme fédéral apolitique, tient des comparaisons interprovinciales depuis une quinzaine d’années : le Québec est toujours la dernière province au chapitre des dépenses publiques en santé par personne (-2,85 G$). C’est aussi le cas pour la plupart des professions, y compris pour les infirmières et les médecins (- 1,1 G$). Tout le contraire de ce qu’affirmait le ministre lors du dépôt du PL20 le 28 novembre dernier.

Pourquoi mettre l’accent sur la moyenne canadienne? C’est un incontournable, car en raison de son cadre juridique, le Québec doit se soumettre à la Loi canadienne sur la santé et au programme de péréquation assurant des services publics équivalents d’un océan à l’autre. Le 8 G$ par an reçu de la péréquation devrait pourtant nous permettre d’atteindre la moyenne du Canada.

Le gouvernement québécois est-il conscient que ce niveau d’investissement en santé, en deçà de celui de l’Île-du-Prince-Édouard, connue comme la province la plus pauvre, ne produit que du rationnement chronique, des listes d’attente et des problèmes de santé qui prennent de l’ampleur et minent la productivité des Québécois?

La population, qui paie plus que sa part d’impôts, est en droit de recevoir les services auxquels elle contribue. Cela implique que les fonds transférés ne soient pas dilapidés et que le gouvernement finance le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) à la hauteur de ses obligations constitutionnelles.

Cela doit faire partie des « livrables » dans l’environnement de pratique facilitateur que le MSSS s’engage à mettre en place en échange de la proposition de la FMOQ. Autrement, l’entente ne ferait qu’inviter le ministre à nous écraser dans deux ans avec le PL20, en affirmant que les médecins n’auront pas « livré la marchandise »

Le réinvestissement proposé en première ligne médicale se ferait progressivement sur quatre ans et s’autofinancerait, comme ce fut le cas en Colombie-Britannique. C’est ce que l’AJMQ a expliqué en commission parlementaire, le 24 février dernier. Selon un ex-président du Conseil du trésor, l’idée est solide.

3) LA PRIORISATION DES BUDGETS VERS LA PREMIÈRE LIGNE VIA UN COMITÉ MÉDECINS-MSSS, COMME LE GPSC DE LA COLOMBIE-BRITANIQUE13 (DOCTORS OF BC)

Ce n’est pas tout de rehausser le financement du réseau; encore faut-il que l’argent frais soit orienté en première ligne, là où l’écart avec les autres provinces canadiennes se creuse de plus en plus. Au tournant du millénaire, la Colombie-Britannique vivait une crise semblable à la nôtre. Plutôt que de blâmer ses médecins, elle a choisi la concertation et la priorisation du financement des cabinets médicaux.

creative idea and leadership concept light bulb as leadership

Résultat : le rapport Hollinger a montré que pour chaque tranche de 100 M$ investie dans le General Service Practice Commitee (GPSC), la province avait économisé 150 M$ en deuxième ligne. Pour le Québec, le réinvestissement de 1,1 G$ se traduirait par une économie de 1,5 à 2 G$ annuellement en hospitalisations, investigations et médicaments qui auraient pu être évités avec le suivi par un médecin de famille.

Actuellement, il manque 200 000 $ par médecin en cabinet pour investir dans les locaux commerciaux et le soutien clinico-administratif. Si le trésor réinvestit ces sommes en première ligne par l’entremise de la Régie de l’assurance maladie du Québec — par l’introduction de la rémunération par système14,15, par exemple, qui incite au suivi longitudinal — plutôt que par la multiplication des employés prêtés aux groupes de médecins de famille, il économisera en frais de gestion et il gagnera, en retour, son investissement tout en favorisant une meilleure coordination des employés. Un financement accru, à la hauteur du standard du secteur des services, se traduira par la création d’emplois et la prise en charge des patients et de leurs problèmes.

4) PLUS D’INTERDISCIPLINARITÉ EN TOUTE COMPLÉMENTARITÉ

Monsieur Levine, ancien directeur général de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, a longuement insisté sur le fait que le médecin ne peut tout faire seul dans son bureau. L’augmentation du nombre de visites, si chère au ministre, ne peut se réaliser qu’en permettant au médecin d’embaucher des assistants afin de pouvoir se concentrer sur le diagnostic et le traitement. Ces assistants le libéreraient de :

• la révision des allergies, médicaments, habitudes et antécédents et leur consignation au dossier
• la raison de consultation et une anamnèse succincte
• la prise des signes vitaux : — débit respiratoire de pointe et glucomètres, lorsque pertinent • les tests préliminaires : — grossesse, Strept test, bâtonnet urinaire, etc.
• les soins de plaies
• les immunisations
• l’assistance pour les chirurgies mineures
• le counseling : — IVRS, gastroentérite, ITS, les habitudes de vie, etc.
• la relance téléphonique des patients : — résultats de laboratoire anormaux, évolution de la pathologie
• la liaison avec les pharmacies et les CLSC • les appels aux cabinets libéraux et aux départements hospitaliers : — priorisation des consultations et de l’imagerie
• la rédaction des formulaires : — orientation vers les programmes-clientèles, de plus en plus nombreux dans les CISSS — assurances privées, cas de CSST et de SAAQ, etc.

Notons que c’est d’ailleurs là le standard d’organisation des cabinets de médecins de famille dans les autres provinces du Canada, de même que celui des cabinets dentaires, des pharmacies communautaires ainsi que des consultations externes des centres hospitaliers du Québec.

Si la demande le justifie encore, les ordonnances collectives peuvent libérer les médecins encore davantage. Le cas échéant, la notion de « Lui-même16» dans la loi médicale devrait donc aussi être abolie.

Quelques principes directeurs doivent guider le travail en interdisciplinarité17. Il faut :

• que la complexité de l’acte soit proportionnelle à celle de la formation
• favoriser la complémentarité
• favoriser la coordination des intervenants
• encourager les synergies
• éviter les dédoublements
• utiliser le plein potentiel de tous les professionnels

L’ensemble de ces solutions va dans le sens de la proposition de la FMOQ comme solution de rechange au PL20, tout en la clarifiant et la bonifiant. Et surtout, le sommet du ROME a montré l’appui interdisciplinaire à appliquer le standard canadien sur le plan du financement, de l’organisation médicale et de l’interdisciplinarité. Ce n’est plus seulement l’organismenégociateur qui le demande. Ce sont aussi les autres partenaires du médecin et du patient.

La population et les journalistes en ont pris note et demandent plus que jamais au ministre de travailler en concertation avec les médecins et les autres professionnels qui les soignent. Le ministre a maintenant la responsabilité de modifier la législation du Québec afin qu’elle permette l’application des quatre principales propositions du Sommet et la normalisation du réseau de santé du Québec au standard canadien.

RÉFÉRENCES

  1. « Les châteaux de cartes », Le Spécialiste, décembre 2009.
  2.  « Le château de cartes du Dr Barrette », Santé inc., Mars-avril 2010, p. 10-11.
  3.  Radio 9 – 91,9 Montréal – Tête de Proulx, http://www.ajmq.qc.ca/ archives/audio/Tete_de_Proulx_11_05_2015_12h20_13h00.mp3
  4. « Rupture en vue », Santé inc., Mai-juin 2015.
  5. rome.quebec
  6. CIBL 101,5 Montréal, Le Midi Libre, http://www.ajmq. qc.ca/archives/audio/CIBL_2015_05_12.mp3.
  7. Radio 9 – 91,9 Montréal, Tête de Proulx, http://www.ajmq. qc.ca/archives/audio/Tete_de_ Proulx_11_05_2015_12h20_13h00.mp3
  8. TVA, Mario Dumont, http://www.ajmq.qc.ca/archives/video/ video19.mp4
  9. Radio-Canada, 24 heures en 60 minutes, http://www.ajmq. qc.ca/archives/video/video23.mp4.
  10. RDI matin, http://www.ajmq.qc.ca/archives/video/video24. mp4
  11. FMOQ, Direction de la régionalisation.
  12. « Le courage d’abolir les AMP », Santé inc., Juillet-août 2011, p. 14-16.
  13. « Première ligne – de l’ingéniosité à revendre : Une province qui donne l’exemple », Santé inc., Janvier-février 2012, p. 11-13.
  14. « Un mode de rémunération simple et efficace » : La rémunération à l’acte par système », Santé inc., Mai-Juin 2012, p. 12-13
  15. « Payés pour ce que l’on fera? – Nouvelle nomenclature en cabinet », Santé inc., Novembre-décembre 2014, p. 10-13.
  16. « L’AJMQ s’est prononcée sur les promesses électorales en santé », Santé inc., Novembre-décembre 2012, p. 10-12.
  17. « Les conditions gagnantes à l’interdisciplinarité », Le Patient, juillet 2007, p. 4-5.

*NOTE : Ce texte a été mis sous presse avant la signature de la dernière entente entre la FMOQ et le MSSS, le 25 mai 2015.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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