David Levine et le leadership

Photo : Le Devoir. Tout l’argent qui devrait être consacré à la première ligne est donné aux médecins individuels, qui organisent leur environnement...

ENTRETIEN SUR LE LEADERSHIP MÉDICAL ET LE SYSTÈME DE SANTÉ QUÉBÉCOIS

PAR MARIE-SOPHIE L’HEUREUX, RÉDACTRICE EN CHEF

David Levine a été gestionnaire du réseau de la Santé et des Services sociaux du Québec pendant des décennies et est désormais le porte-parole de l’Association des cliniques médicales du Québec (ACMQ). Leader reconnu par ses pairs, celui qui a pourtant étudié à l’origine le génie civil et le génie biomédical a récemment écrit le livre Santé et politique : un point de vue de l’intérieur. Cet ouvrage, tout indiqué pour qui s’intéresse à la gestion et aux enjeux politiques en santé, est la nouvelle carte de visite de celui qui enseigne également aux facultés de médecine de l’Université McGill et de l’Université de Montréal. David Levine sera d’ailleurs conférencier au tout premier colloque des médecins gestionnaires de l’Association médicale du Québec (AMQ), le 19 novembre prochain. Entretien avec un routier du système de santé sur la gestion médicale et la politique.

M.-S. L’HEUREUX. : Avec tous les remous que vit notre système de santé depuis les dernières décennies, la difficulté des patients à accéder aux bons soins au bon moment, croyez-vous qu’il est impossible de réformer définitivement et pour le mieux notre système de santé?

DAVID LEVINE : Ce n’est pas impossible. Rien n’est impossible. On sait quoi faire. On sait qu’en raison de la croissance des maladies chroniques par rapport aux maladies aiguës, il faut s’éloigner de l’hospitalocentrisme. Est-ce qu’on en est capable? C’est la véritable question.

davidlevine

M.-S.L. : On dit constamment que « ça doit changer ». Ça n’a pas tant changé et on n’a pourtant pas manqué de réformes au Québec depuis les années 1970, non?

D.L. : Les réformes chez nous ne se sont jamais attaquées au vrai changement requis. Et ce changement requis, c’est le développement de l’offre de services en première ligne. L’offre de prévention, de diagnostic, de traitement et de suivi en première ligne doit être développée efficacement… et ne l’est pas.

M.-S.L. : Pourquoi est-ce ainsi à votre avis?

D.L. : Parce qu’on a habitué la population à ce genre de système il y a 40 ans. On n’a jamais donné d’accès approprié, efficace et viable à la population. On lui a donné le médecin de « 9 à 5 » et l’urgence le reste du temps. Ce n’est pas une question de changement de méthode ou de gestion des processus, comme la méthode Toyota le proposait, il y a quelques années. Ce dont on a besoin, c’est carrément de nouveaux processus. On a besoin de s’inspirer de la prise en charge populationnelle, comme le fait Kaiser Permanente aux États-Unis.

M.-S.L. : Les médecins ont-ils une responsabilité dans cette difficulté à changer le système?

D.L. : Malheureusement, oui. Une des raisons pour lesquelles notre système a tant de difficultés, c’est la création des deux syndicats médicaux propres au Québec, en même temps que la création de notre système universel. Ironiquement, les fédérations médicales ont réussi à négocier que l’organisation des soins se retrouve ultimement entre les mains de chaque médecin. Par conséquent, tout l’argent qui devrait être consacré à la première ligne est donné aux médecins individuels, qui eux, organisent leur environnement selon leurs besoins et leurs désirs, avec leur supplément de paiement à l’acte, de façon à maximiser leurs revenus. Et, bien entendu, c’est néfaste, car ça ne laisse que le minimum pour financer l’environnement de soins. Il a été démontré scientifiquement et clairement que le paiement à l’acte des médecins était délétère pour les systèmes de santé.

M.-S.L. : N’était-ce pas la responsabilité du gouvernement d’empêcher que les médecins s’organisent de cette manière-là, il y a 40 ans?

D.L. : Le gouvernement, dès le début, a donné l’étiquette « privée » d’entrepreneur libre à ces médecins. Et au mot « privé », on doit toujours rattacher le mot « profit ». Ça va ensemble. Un médecin que je connais bien m’a même déjà dit : « Dans notre système, les médecins sont des salariés sans aucun patron et des travailleurs autonomes sans aucune compétition. » Ce n’est pas moi qui l’ai dit, et j’ai trouvé ça fascinant de l’entendre aussi clairement de la bouche d’un médecin. Pour un médecin, c’est rentable sur le plan fiscal, d’être un entrepreneur privé.

M.-S.L. : Pourquoi ne change-t-on pas cet aspect, si ça nuit tant à notre système?

D.L. : Parce qu’on a ancré dans notre société un système hospitalocentrique soutenu par deux syndicats médicaux hyperpuissants. Le ministre a le pouvoir de travailler les cadres du réseau, les gestionnaires, mais pas les corporations médicales. Avec elles, en raison du statut professionnel particulier des médecins, il est forcé de négocier.

M.-S.L. : Croyez-vous que les médecins devraient donc s’organiser sous une seule bannière, un seul syndicat, comme dans les autres provinces canadiennes, afin d’éviter de prendre trop de place dans le paysage politique?

D.L. : Oui, je le pense. Ce serait plus simple. Nous sommes la seule province canadienne à fonctionner ainsi et ça crée beaucoup de conflits inutiles entre les omnipraticiens et les spécialistes, et ça prend en otage le patient. Si les médecins étaient tous réunis sous une seule et même bannière associative ou syndicale, l’une ou l’autre, ça créerait une meilleure relation entre les différents médecins. Par exemple, à l’intérieur même de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), la bataille de pouvoir est si féroce entre certaines associations de spécialistes, et la richesse si contrastante d’une association à l’autre, que le pouvoir est très mal réparti. Ça crée une dynamique très particulière. Et c’est la FMSQ qui détermine qui aura droit à quelle somme d’argent… pas le gouvernement. Cette dynamique entre les corporations médicales, le gouvernement et la société, c’est la raison principale pour laquelle on n’arrive pas à réformer notre système. C’est dommage.

M.-S.L. : Pourriez-vous décrire le milieu de soins idéal pour vous?

D.L. : On a besoin de hubs. Comme le moyeu d’une roue, au centre, avec des rayons tout autour. Chaque hub prend en charge 100 000 personnes. Dans chaque hub, on crée cinq entités géographiquement réparties entre les 100 000 personnes. Tous les médecins se retrouvent dans les cinq entités du hub et chaque entité a la responsabilité populationnelle de 20 000 personnes inscrites. Ça en prendrait environ 80 au Québec. Au hub principal, qui n’est pas un hôpital de soins aigus, vous avez davantage de ressources, comme la radiologie, les laboratoires, certains spécialistes, la grande équipe multidisciplinaire des maladies chroniques, etc. Le hub est ouvert de sept heures le matin jusqu’à minuit, et une équipe de nuit fait la garde de minuit à sept heures le matin. Les 100 000 personnes ont le numéro de téléphone de l’infirmière ou du professionnel de garde. Là, on s’en occupe de notre population. Ça, c’est organiser le réseau de santé!

M.-S.L. : C’est une belle vision, mais avec quel argent la concrétise-t-ton?

D.L. : Trouver l’argent, ce n’est pas si compliqué : l’argent doit sortir des hôpitaux, parce qu’on changerait alors complètement de modèle de soins. En ce moment, l’argent va encore dans les grands centres hospitaliers universitaires. Et ce n’est pas le patient que ça sert, mais les politiciens, car le coût des intérêts sur les sommes empruntées pour développer ces hôpitaux, c’est de l’argent qu’on n’injecte pas en première ligne et qui ne va pas aux soins directs aux patients. Ça représente des sommes faramineuses! Les choses vont changer, mais lentement. J’ai bon espoir que ça arrivera. On n’aura pas le choix.

M.-S.L. : Vous êtes porte-parole de l’ACMQ. Quels rôles doivent jouer les médecins dans cette transformation?

D.L. : Je crois que les médecins doivent être propriétaires de leur clinique. Ces cliniques doivent faire partie des établissements de santé, sous la responsabilité des corporations médicales, parce que les docteurs n’accepteront jamais d’être des employés de l’État. En revanche, ils ont et auront toujours le goût de travailler dans des environnements sains, efficaces, qui produisent les résultats espérés.

M.-S.L. : L’accessibilité au médecin est plus difficile que jamais. Est-ce que les médecins devraient s’impliquer davantage dans la gestion ou se consacrer uniquement à leurs patients?

D.L. : Ça dépend. Si vous êtes un médecin tellement endoctriné par sa profession, ses collègues, les facultés de médecine et la formation suivie que cela déforme complètement vos capacités d’être un bon médecin gestionnaire, ne faites pas de gestion et continuez d’être médecin. L’identité médicale est très forte chez le médecin. Cette identité l’influence grandement sur le planindividuel et peut affecter ses habiletés de gestion. C’est ça qu’il faut regarder.

M.-S.L. : Est-ce que vous trouveriez souhaitable qu’il y ait plus de médecins gestionnaires au Québec?

D.L. : Oui. S’ils peuvent être de bons gestionnaires : oui, oui et oui. Si on peut avoir 200 médecins leaders sur les quelque 19 000 médecins, ce serait l’idéal.

M.-S.L. : Qu’est-ce que ça prend pour être un bon gestionnaire?

D.L. : Il y a trois qualités essentielles pour être un bon gestionnaire, qu’on soit médecin ou non : l’ambition, la compétence et l’intégrité. Et ça prend absolument les trois. Si vous êtes ambitieux et intègre, mais pas compétent, vous ne volerez pas haut. (rires) Si vous êtes ambitieux et compétent, mais pas intègre, vous serez un monstre. Enfin, si vous êtes compétent et intègre, mais pas ambitieux, on dira devous que vous êtes un gestionnaire… et non un leader.

M.-S.L. : Quelle différence y a-t-il pour vous entre un gestionnaire et un leader?

D.L. : Un gestionnaire n’a pas autant de vision qu’un vrai chef, alors que le leader, lui, a beaucoup d’ambition. Le leader sait bâtir une vision. Il sait aussi
bâtir de vraies bonnes relations avec les autres, que ce soit les chefs de département, les docteurs, les employés. Un bon leader est honnête, à l’écoute et présent. Il sait gagner la confiance des gens autour de lui, car il n’a pas d’agenda caché, ne ment pas et tient ses promesses. Il sait séduire stratégiquement, non dans son propre intérêt, mais dans l’intérêt de son établissement et des patients. Ça, c’est un vrai leader, et non un simple gestionnaire.

M.-S.L. : Avez-vous remarqué une différence entre les femmes gestionnaires et les hommes gestionnaires?

D.L. : Aucune. Et j’insiste, il n’y en a aucune. Si le gestionnaire est ambitieux, compétent et intègre, ça veut dire qu’il respecte les gens et qu’ils font ce qu’ils font au bénéfice des gens qu’ils servent, et non pour leur bénéfice personnel.

M.-S.L. : Manque-t-on de médecins leaders au Québec?

D.L. : On ne manque pas seulement de médecins leaders. Dans notre système de santé, on manque de leaders tout court. Le contexte actuel ne se prête pas à l’embauche et à la rétention des vrais leaders. Les vrais leaders étouffent dans ce système-là et ne veulent pas travailler dans ces conditions-là. Par exemple, la loi 10, qui a été décrétée au printemps dernier, ne renforce pas le leadership. Elle encourage davantage le management.

M.-S.L. : Est-ce que cette situation vous fait peur, à titre d’ancien gestionnaire et leader du réseau de la santé?

D.L. : Oui, ça m’inquiète. J’espère qu’on évitera ça. Quand vous centralisez et bureaucratisez ainsi un système, quand vous donnez directement le pouvoir au ministre de nommer les directeurs généraux plutôt que de donner ce pouvoir aux conseils d’administration, quand on ne donne pas de liberté et d’autonomie d’action aux gestionnaires, vous n’encouragez pas le leadership. Ça vient en contradiction même avec la notion de leadership. C’est insupportable pour le leader ambitieux, et ce dernier ne veut donc pas travailler dans ces conditions.colloque

M.-S.L. : Comment devrait s’articuler le leadership médical au Québec?

D.L. : Il réside à mon avis dans la création des hubs et dans les cliniques de la communauté. Ces lieux doivent devenir le centre du système. Ils le doivent. Et ce sont ces médecins leaders qui devraient gérer ces environnements-là. Présentement, si on a un tant soit peu de vision et qu’un ou deux des médecins de votre établissement ne sont pas d’accord avec vos décisions, hop! Un coup de fil au ministre et la vision que tu as patiemment développée s’envole en fumée… On ne peut pas travailler ainsi.

 

 

 

 

 

 

A propos de Marie-Sophie L'Heureux

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Marie-Sophie L’Heureux est la rédactrice en chef et éditrice de Santé inc. Elle est également collaboratrice santé à Radio-Canada, critique gastronomique au Guide restos Voir et pigiste pour d’autres médias.

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