Rien n’est réglé!

La plupart des experts indépendants s’entendent sur deux causes principales pour expliquer la lenteur des réformes en première ligne...

CHAQUE OMNIPRATICIEN DEVRA TÔT OU TARD SE LEVER.

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD, CMFC, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs, Sainte-Agathe

Le 14 juin dernier la radio anglophone de Radio-Canada (CBC) célébrait le 50anniversaire de l’émission Cross-Country Checkup — un véritable monument radiophonique1. Une fois par semaine, des citoyens d’un océan à l’autre appellent l’animateur Rex Murphy afin de débattre d’un sujet chaud.

Rubik's CubeLe tout premier épisode de cette émission fut diffusé en 1965. Il portait sur une idée qui déchaînait alors les passions : l’assurance maladie universelle et publique. À cette époque, la Saskatchewan avait adopté le principe depuis 1962, mais c’était au tour du reste du Canada de s’engager vers l’universalité des soins. Le National Medical Care Insurance Act fut finalement adopté à la Chambre des communes en 1966. Puis, le Québec instaura son assurance maladie provinciale en 1970 avec Claude Castonguay à la barre. Ce fut un moment important pour notre société.

Pour le 50anniversaire de l’émission, les producteurs ont eu la bonne idée de se rendre en Saskatchewan et d’y tenir une émission en direct afin de prendre le pouls, un demi-siècle plus tard, du système de santé canadien. Force a été de constater que le débat fait toujours rage. Les Canadiens souhaitent encore honorer le principe selon lequel nul ne devrait être traité en fonction de ses moyens, mais bien en fonction de ses besoins. Cependant, et avec raison, les gens sont majoritairement insatisfaits de l’accessibilité de notre système de santé.

La plupart des experts indépendants s’entendent sur deux causes principales pour expliquer la lenteur des réformes en première ligne. La première est la dynamique corporatiste des groupes d’intérêts. Leur logique de protection salariale rend la coordination des soins secondaire. La deuxième est le manque de volonté politique à transférer les budgets des hôpitaux vers les cabinets (hospitalo-centrisme). Comme l’explique David Levine dans Santé et politique 2, un ouvrage percutant en la matière, ces deux éléments, quoique présents dans toutes les provinces, le sont particulièrement au Québec.

Il nous faut de toute urgence sortir du cercle vicieux engendré par la dynamique actuelle. Cependant, l’exécutif de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) a laissé la situation se détériorer à un point tel que les médecins se retrouvent maintenant dans une bataille rangée pour l’opinion publique. La solution est évidente; la FMOQ doit laisser de côté tout semblant d’entrave à l’interdisciplinarité, et adopter une position médiatique et politique faisant d’elle le leader des deux réformes identifiées et exigées par les citoyens. La première réforme est d’ajuster les modes de rémunération (les primes de prise en charge ne sont pas assez pour parler de réforme), et la deuxième est la « délégation d’actes », c’est-à-dire l’interdisciplinarité et la coordination des soins. Sinon, l’ensemble des médecins continuera d’être vu à tort, comme des professionnels corporatistes. Et toujours davantage.

Comparons avec ce qui se passe ailleurs : lors du congrès annuel de cette année, le syndicat des médecins de la Saskatchewan a voté une motion mettant l’interdisciplinarité au cœur de la dispensation des soins, afin que cesse toute forme de protectionnisme. Leur président est cité dans le Leader Post : « Il y a toujours eu du protectionnisme, mais nous sommes maintenant résolus à briser les silos »3 Quant à lui, le syndicat de la Colombie-Britannique a élu cette année — des élections au suffrage universel ont lieu chaque année — un nouveau président omnipraticien qui a fait campagne en mettant de l’avant que l’augmentation salariale n’était pas sa priorité et qu’il allait se concentrer sur la pérennité du système public des soins de santé4 . Ces deux exemples ont été relayés positivement dans les médias de ces provinces.

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Le bris de confiance de la population envers les médecins est réel et repris par les médias. L’Association médicale du Québec (AMQ) a même récemment tenu un congrès sur le sujet, intitulé « La profession médicale : vers un nouveau contrat social »5 . La perte de crédibilité de notre association professionnelle nous rend vulnérables à un gouvernement qui souhaiterait, comme lors de l’épisode du PL20, imposer des réformes technocratiques aux mille effets pervers, sans consulter les professionnels de la santé qui travaillent sur le terrain.

Comme lors de l’épisode du PL20, la perte d’influence des médecins cliniciens dans le processus décisionnel et l’imposition à ceux-ci par le gouvernement de mesures qui désorganisent encore plus le système mènent à une conséquence prévisible : un exode significatif des professionnels en soins vers le privé. Devant un système qui se dégrade, l’industrie privée de la santé a le beau jeu de promettre une solution de rechange aux médecins voulant se soustraire à des règles gouvernementales rigides et bureaucratiques. De la même façon, le privé offrira un accès privilégié aux patients en moyens, des patients fatigués d’un régime public affaibli par une démobilisation d’une bonne partie de ses professionnels.

Rubik's Cube

Car actuellement, la privatisation du système de santé se fait à coup d’assauts intermittents, et non pas par une mesure législative drastique légalisant la pratique mixte, privée et publique. Les frais accessoires « normalisés » (qui sont une entorse évidente à la Loi canadienne sur la santé), les Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) (qui ont mené plusieurs médecins de la région de Québec à se désaffilier afin d’y échapper), le projet de loi 20 et les coupures de personnel (qui diminuent l’efficience du système) sont quelques exemples de raisons poussant vers la désaffiliation. Malheureusement, la pression continue d’augmenter, comme le témoigne le nombre d’annonces de cliniques hors RAMQ dans certains journaux médicaux. Certains se souviennent probablement de l’annonce citée en exemple dans un article dans Le Devoir : «PL20??? Joignez-vous à notre équipe! »6

C’est en analysant l’ensemble des facteurs de stress qui entoure notre système de santé et ses professionnels que l’on comprend pourquoi le PL20 se retrouve au centre d’une tornade politico-médiatique. En effet, le PL20 n’est pas une négociation salariale simple, mais le champ de bataille de plusieurs enjeux sociaux, économiques, politiques, et générationnels tournant autour de la délivrance des soins de santé.

Si le projet de loi 20 est la tempête qui a fait céder la digue, en ayant mobilisé les omnipraticiens qui souhaitaient du changement dans notre système de santé, le projet de loi a accouché d’une souris. Comprenez moi bien; le projet de loi 20 était fondé sur une prémisse erronée (« l’accès est mauvais puisque les médecins sont paresseux »), avait été articulé de façon démagogique pour surfer sur la vague de mécontentement de la population face au système de santé et a mené à plusieurs conséquences telles une hausse des départs vers des cliniques à financement hors RAMQ. Comme l’écrivait le Dr Vadeboncoeur dans son blogue7, le nombre de médecins désaffiliés entre janvier et avril 2015 représente la moyenne annuelle des dix dernières années, et ce, même si le PL20 est « repoussé » de deux ans. Également, plusieurs autres départs se préparent, comme le décrit l’article de The Gazette publié après l’annonce de l’entente entre la FMOQ et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)8.

Pratiquement, l’entente entre la FMOQ et le MSSS promet à la population autant de soins qu’elle le désire, quand elle le désire, et ce, pour 2018. Les détails sont décidés derrière des portes closes, et les omnipraticiens ne tiendront aucun vote général. Alea jacta est — le sort est jeté.

Bien sûr, il y a une clause indiquant que le gouvernement doit mettre à la disposition des omnipraticiens les ressources matérielles et professionnelles nécessaires. Mais, le ministère de la Santé procède actuellement à des coupures, et non pas à une embauche de professionnels. De plus, ce n’est pas en soumettant les nouveaux diplômés à des activités médicales particulières PREM affiliés à des groupe de médecine de famille sous autorité des départements régionaux de médecine générale, comme le privilégie le tandem actuel FMOQ-MSSS, que nous améliorerons la situation9. Encore une fois, la FMOQ semble négocier une bureaucratie coercitive envers les jeunes diplômés, avec une clause grand-père pour les médecins déjà en fonction. Non; la seule façon d’attirer les médecins en cabinet est de rendre le cabinet intéressant. Le gouvernement et la FMOQ peuvent décider d’investir dans les cabinets à même leur enveloppe existante afin de mettre des plateaux techniques et du personnel en quantité suffisante à la disposition des omnipraticiens qui veulent y travailler.

À cela s’ajoutent d’autres questions : selon quels calculs la FMOQ en est-elle venue à la conclusion que l’arrivée sur le marché de plusieurs jeunes médecins ferait augmenter l’offre de services médicaux au point de régler la pénurie en deux ans? A-t-on pris en considération que ces jeunes médecins sont à 70 % des jeunes femmes, majoritairement âgées entre 25 et 35 ans, et qu’elles prendront donc, pour beaucoup d’entre elles, des congés de maternité, en plus de passer les premières années de leur pratique médicale à concilier le travail et la famille — comme c’est le cas pour tant d’autres travailleurs autonomes? A-t-on également pris en compte la complexité du suivi médical moderne d’une population vieillissante? A-t-on pris en considération les aspirations des jeunes médecins qui travailleront 50 heures par semaine au lieu des 60 à 70 heures d’antan?

Bien sûr, à la FMOQ, on me traitera de défaitiste. Évidemment, on me pointera du doigt dans quelques mois comme étant un jeune médecin qui n’a pas fait « sa part de prise en charge », terminologie que je trouve personnellement très proche de « quota », pour expliquer que le taux d’inscription ne monte pas assez rapidement dans sa région10.

Mais il y a des solutions. Celles-ci passent par une mobilisation massive au sein même de notre association professionnelle, afin que les réformes qui redoreront le blason de notre profession soient mises de l’avant. Par exemple, le Regroupement des omnipraticiens pour une médecine engagée (ROME) rassemble des omnipraticiens qui ont une vision claire de ce que le syndicalisme médical devrait faire pour que les omnipraticiens participent à l’amélioration du système de santé publique. Six cent cinquante médecins ont payé une cotisation volontaire à l’organisation pendant la lutte au PL20 et contribuent bénévolement à l’élaboration de politiques syndicales et de santé innovantes. Pour ne citer que celles-ci, la Fédération des médecins résidents du Québec, la Fédération médicale étudiante du Québec, l’AMQ et l’Association médicale canadienne ont contribué financièrement à la tenue du premier congrès de l’organisation, soit le « 1er Sommet sur l’accessibilité du ROME ».

Le Sommet sur l’accessibilité, tenu en mai dernier lors de la fête des Mères, a été l’objet de reportages présentant positivement les médecins sur toutes les chaînes de télévision anglophones et francophones11. Lors de la rencontre, des médecins y ont exprimé que leur priorité n’était pas l’augmentation salariale, mais l’amélioration du système de santé, ce qui mènerait du même coup à un environnement de travail plus stimulant. Cette idée fut également omniprésente lors des plénières ouvertes du congrès syndical de la FMOQ la semaine suivante. C’est un tel message, positif et clair, que la FMOQ doit porter.

Au Sommet du ROME furent discutées des idées comme une fusion entre l’AMQ, la Fédération des médecins spécialistes du Québec et la FMOQ, une meilleure coordination interdisciplinaire par la délégation de tâches, une réallocation des sommes investies en santé vers le généralisme et la première ligne, un nouveau modèle de négociation comme le General Practice Services Committee de la Colombie-Britannique, et les Divisions of Family Practice, qui permettent aux médecins cliniciens de gérer localement la distribution des ressources humaines.

Il nous faut aller beaucoup plus loin que d’inscrire des patients sur une liste administrative12. Il nous faut mettre en place plusieurs changements, ce qui prendra certes plus que deux ans, mais qui donneront des résultats. En ayant promis un médecin de famille pour tous, la FMOQ a peut-être gagné du temps, mais la population déçue pourrait se ranger derrière le ministre en 2018.

Le contrat social implicite entre la population et les médecins est mis à mal de façon évidente, au profit d’une privatisation accrue du système de santé. La seule façon de tenir tête aux idées bureaucratiques et délétères des différentes versions du PL20 qui nous guettent est une mobilisation des omnipraticiens. Cette mobilisation permettrait une nouvelle direction médiatique et politique de la FMOQ. Tous les omnipraticiens doivent prendre conscience du processus électoral dans leur région pour que puissent s’opérer démocratiquement les changements nécessaires.

Il nous reste seulement deux ans pour jeter les bases de l’entente qui aura préséance sur toutes les autres : celle entre les médecins et la population. Et celle-ci tarde toujours à se concrétiser.

RÉFÉRENCES

  1.  www.cbc.ca/news/canada/saskatoon/cross-country-checkupwith-rex-murphy-in-saskatoon-1.3112806
  2.  www.editionsboreal.qc.ca/catalogue/livres/sante-politique-2444.html
  3.  www.leaderpost.com/news/saskatoon/Doctors+ready+break+down+these+silos/11045982/story.html
  4.  www.nationalnewswatch.com/2015/06/18/bc-election-representscrossroads-for-the-future-of-medicine-in-canada/#.Va0zCu1Vikq
  5.  www.amq.ca/fr/amq-en-action/congres-annuel-amq/item/666-congres-2015
  6. www.ledevoir.com/societe/sante/439267/projet-de-loi-20-lesmedecins-preparent-leur-sortie
  7. www.lactualite.com/sante-et-science/sante/ca-passe-ou-ca-casseentre-les-medecins-et-le-ministre-gaetan-barrette/
  8. montrealgazette.com/news/local-news/bill-20s-band-aid-solutionmontreal-doctors-still-weighing-their-future
  9. www.lapresse.ca/le-soleil/actualites/sante/201507/13/01-4884996-cliniques-plus-de-medecins-des-lautomne.php
  10. www.ledevoir.com/societe/sante/444209/projet-de-loi-20-lesmedecins-de-famille-recrutent-a-toute-vitesse
  11. www.rome.quebec
  12. www.ledevoir.com/societe/sante/444209/projet-de-loi-20-lesmedecins-de-famille-recrutent-a-toute-vitesse

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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