Différencier sa droite de sa gauche

« Les "patients consommateurs", comptent à présent des partisans tant chez les baby-boomers que parmi les X et les Y. On pourrait... »

DE QUEL SYSTÈME DE SANTÉ LES QUÉBÉCOIS VEULENT-ILS SE DOTER ?

PAR SIMON-PIERRE LANDY, MD, CMFC-MU
Médecin omnipraticien pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs

Comme médecins nous aimons nous réconforter en pensant que les décisions que nous prenons découlent uniquement de données objectives fondées sur la rigueur des sciences naturelles. Mais la réalité est beaucoup plus complexe. Bien sûr, l’art de la médecine comprend la façon dont nous adaptons nos décisions à la réalité du patient qui se trouve devant nous. Cependant, il ne faut pas oublier que la manière de donner des soins dépend des valeurs de la société qui nous entoure et dont nous faisons partie.

André Picard, journaliste émérite au journal The Globe and Mail, disait l’automne dernier sur les ondes de la CBC que « les systèmes de santé sont influencés par la société dans laquelle ils évoluent (1) ». Dans les pays démocratiques, cette influence s’exprime notamment sur l’axe politique classique entre la gauche et la droite.

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Par exemple, la majorité des Américains, lorsque l’on analyse leurs positions sur plusieurs décennies, se définissent à la droite des Canadiens dans leurs orientations politiques. De la même manière, les États-Unis ont un système de santé qui pourrait être jugé à droite de celui du Canada. Et l’inverse est vrai pour l’Europe de l’Ouest et l’Angleterre. Malgré ce qu’en dit une certaine droite économique québécoise, qui invoque la présence du privé en Europe pour justifier une privatisation, la part des dépenses en santé couverte par le public est beaucoup plus importante en Europe qu’au Canada : 70 % au Canada et 87 % en Angleterre (2). De plus, il ne faut pas confondre un dispensateur privé de services avec un financement privé de services.

Le système de santé américain et la droite politique valorisent avant tout la liberté de choix et l’économie de marché. Cette liberté de choix se traduit par des impôts plus faibles, un système où le patient est un « consommateur » de soins et dans lequel les médecins sont plus à risque de poursuites judiciaires. En santé, elle entraîne souvent une surconsommation de soins. La concurrence n’a jamais fait diminuer les coûts – bien au contraire. La pratique au Québec des cabinets hors RAMQ, avec leurs programmes V.I.P., prescrivent en effet beaucoup plus d’examens radiologiques de dépistage, ceux-ci entraînant du surdiagnostic et une augmentation globale des dépenses de santé.

D’un autre côté, en France et en Angleterre, où la gauche politique a historiquement été très influente, l’État décide du type de services qui sont offerts, et perçoit de lourds impôts afin de financer « l’État social moderne » si bien décrit dans l’ouvrage à succès Le Capital au 21e siècle de Thomas Piketty (3). Le gouvernement, par ses interventions en éducation et en santé, mise sur l’amélioration de la qualité de vie du plus grand nombre. D’ailleurs, il le fait parfois au détriment de la liberté de choix. Par exemple, en Angleterre, les patients doivent d’abord se présenter à une clinique de quartier, qui décide pour le patient de son parcours de soin avant chaque consommation de service. Au Canada, ce sont les listes d’attente qui rationnent la consommation de soins. En bref, chaque système est le reflet de l’histoire sociale et politique d’un pays.

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Ces dernières années, le Patient Protection and Affordable Care Act, mieux connu sous le vocable de Obamacare, fut l’une des plus grandes transformations sociales en Amérique du Nord. Si cette réforme obtient aujourd’hui l’appui d’une majorité d’Américains, c’est que ces derniers souhaitent visiblement se rapprocher d’un système plus universel, et ce, même si l’Obamacare en est encore loin. Du côté de la France une majorité de citoyens se disent satisfaits de leur système de santé. Plus de 70 % des Français qualifient l’accès à leur système de santé de « facile » (4). Bien sûr, la crise que vit actuellement la médecine libérale française, avec une grève des médecins de famille en cabinet, démontre que tout n’est pas rose, et que certaines modernisations seront à réaliser afin que la viabilité du système français soit assurée. Mais la société française ne remet absolument pas en cause le principe d’universalité de son système de santé.

Des défis s’opèrent également actuellement en Angleterre. Les récentes manifestations publiques en faveur du National Health Service (NHS) (5) démontrent bien à quel point une majorité d’Anglais sont attachés à leur système de santé universel et qu’ils ont bien l’intention de résister aux politiques du gouvernement conservateur, qui favorise la sous-traitance des services médicaux.

Au Canada, avec l’élection des libéraux fédéraux en 2015 et leur promesse de signer un nouvel accord fédéral-provincial en santé, s’est ouvert un nouveau chapitre dans les relations entre le gouvernement fédéral canadien et les provinces. La ministre fédérale de la santé et ses homologues provinciaux tenteront de signer un nouvel accord fédéral-provincial en santé. En entrevue à Radio-Canada, madame Antonia Maioni, professeure à l’Institut des politiques sociales et de la santé de l’Université McGill (6), réagissait à la première conférence fédérale-provinciale des ministres de la Santé à Vancouver en posant une conclusion primordiale : « Nous devons décider, comme société, qui sera l’agent payeur de nos besoins en matière de santé ».

Si l’on désassure un service dans le public les citoyens devront tout de même dépenser pour l’obtenir du privé. Au lieu de le faire par un impôt progressif, qui augmente selon les revenus, ils le feront par des assurances privées ou une facture à la consommation. Au Québec, les frais accessoires récemment légitimés par le ministre de la Santé et des Services sociaux sont le parfait exemple d’une désassurance de services, c’est-à-dire d’une privatisation des soins de santé. On peut se demander si la conséquence finale souhaitée par le gouvernement est l’arrivée sur le marché de compagnie d’assurances privées, comme l’autorise le jugement Chaoulli depuis 2005.

Deux questions importantes émergent de cette tension entre la prestation publique et la prestation privée de soins de santé. La première question est de savoir quel système permet d’obtenir des soins de santé au meilleur rapport qualité-prix. Car peu importe si la délivrance est publique ou privée, des frais de gestion devront être inclus dans la délivrance du service. Si ce n’est pas pour payer le salaire d’un employé de l’État, ce le sera pour celui d’une entreprise privée.

Même si j’ai souvent été découragé de constater la lourdeur administrative du système québécois, dans lequel les cliniciens infirmiers et médecins ont trop peu de pouvoir décisionnel, remplacer fonctionnaires et administrateurs par des employés privés n’améliorerait en rien le système de santé. En effet, les systèmes universels européens fonctionnent beaucoup mieux que le système québécois, en limitant le nombre de gestionnaires et en intégrant les cliniciens aux décisions administratives afin que des innovations d’efficience concrètes puissent se réaliser sur le terrain (7). De plus, il est important de se rappeler que les frais de gestion du système de santé américain grugent une partie du PIB plus importante que les frais de gestion des systèmes de santé universels occidentaux (8).

La deuxième question est de savoir ce que la société au sens large souhaite valoriser. Les électeurs souhaitent-ils encourager une plus grande justice sociale, ou plutôt une meilleure méritocratie de moyens ? Croyons-nous comme société qu’il faille diminuer les inégalités, ou souhaitons-nous plutôt adhérer à des principes qui poussent dans le sens inverse ? Tout n’est pas blanc ou noir – à la fin, le citoyen devra payer d’une façon ou d’une autre son accès à des services de santé. De plus, puisqu’il serait bien sûr immoral de ne pas offrir de soins d’urgence aux citoyens moins nantis, celui qui en a les moyens devra tout de même financer les services de santé urgents de ceux qui ne peuvent se les payer eux-mêmes, comme le Medicaid aux États-Unis.

La plupart des sociétés ayant des systèmes de santé cités en exemples (Danemark, Pays-Bas, France, Angleterre) transforment et modernisent continuellement leur fonction publique afin que leurs services demeurent non seulement accessibles, mais aussi de haute qualité. Ils sont bien conscients que si leur offre publique de services n’est pas à la hauteur, les gens socioéconomiquement aisés ne tarderont pas à réclamer la présence de compétiteurs privés qui pourront leur offrir, à eux, un meilleur service.

MAIS POUVONS-NOUS TENTER UNE PROJECTION POUR L’AVENIR ?

Les analystes s’entendent pour dire que les tensions qui existent entre la gauche et la droite économiques modernes sont exacerbées lorsqu’il y a transformations sociales, et au premier plan lors de changements démographiques importants. La société « évolue ». Elle change lorsqu’elle est soumise à des pressions de cultures générationnelles au fur et à mesure que les générations montantes accèdent aux pouvoirs économique et politique. Dans les prochaines années, la génération du Baby-Boom arrivera à l’âge où elle consommera beaucoup de soins de santé, et les générations X et Y arriveront à l’âge le plus productif de leur vie en termes d’heures travaillées et de paiement d’impôts. Ces trois générations, de façons différentes, à divers degrés et pour différentes raisons, remettent les autorités et institutions traditionnelles en question.

Nous n’avons qu’à penser aux institutions religieuses catholiques et aux partis politiques qui ont beaucoup plus de difficulté à recruter des membres. Aussi, les générations X et Y, soumises à un marché du travail hyper-compétitif, tolèrent mal les privilèges octroyés sur la base des traditions des institutions. Que l’on soit de gauche ou de droite, la remise en cause des modèles reposant sur des institutions traditionnelles est réelle, et retrouvée partout en Occident (9).

Il nous faut avoir l’esprit ouvert et être réceptifs aux aspirations de nos patients, car à la fin, ce sont bien les Québécois et les Québécoises qui nous paient. Ceux-ci auront le dernier mot sur le type de système de santé dont ils souhaitent se doter.

Les « patients consommateurs», comptent à présent des partisans tant chez les baby-boomers que parmi les X et les Y. On pourrait interpréter cet état de fait comme la preuve que les nouvelles générations adhèrent davantage au principe de liberté de choix associé à la droite conservatrice. Or, ce n’est pas le cas. Au contraire, tel que le démontrait l’article « Why America Is Moving Left »(10) publié dans le prestigieux magazine américain The Atlantic, les jeunes Canadiens et Américains des générations Y et X tirent à l’heure actuelle le centre du spectre politique vers la gauche en réaction à la tendance inverse observée dans les années 1970-2000. En d’autres termes, l’Amérique du Nord est le théâtre du « retour du balancier » vers le progressisme après la révolution néolibérale observée dans le monde anglo-saxon de l’ère Thatcher-Reagan. Non seulement les jeunes générations semblent plutôt privilégier des services publics forts, mais elles se disent prêtes à en débourser le prix par des impôts progressifs – du moment que les services rendus soient adéquats.

Comment réagira la société québécoise à l’intérieur du cadre fédéral canadien ? Quels choix ferons-nous ? Comment s’exprimera cette volonté d’un système ou d’un autre ? Les prochaines décennies nous le diront. Mais comme le soulignait un médecin du National Health Service anglais, des changements sont inévitables (11). Et malgré le discours des politiciens qui tenteront de justifier les directions de leurs partis respectifs sur des « données objectives » et des sophismes de type « il n’y a qu’une seule solution », il faut se rappeler que c’est un choix politique – et non une décision scientifique – que nous prenons comme société lorsque l’on décide du type de système de santé qui prendra soin de nous lorsque nous et nos proches vivrons nos moments les plus vulnérables.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de cette section n’engagent que leurs auteurs respectifs.

 

RÉFÉRENCES

  1.  Michael Enright, The Sunday Edition, September 27, Life Support– Medicare’s mid-life crisis, http://www.cbc.ca/radio/thesundayedition/yogi-berra-medicare-on-life-support-alice-in-wonderlandat- 150-1.3243374/life-support-medicare-s-mid-life-crisis-1.3244234.
  2. The Myth of the European Model, Canadian Health Coalition, http://medicare.ca/main/the-facts/the-myth-of-the-european-model.
  3. Thomas Piketty, Le capital au 21e siècle, Édition Le Seuil, 2013.
  4. La France Contemporaine, Cengage learning, Edmiston et Duménil, p. 187.
  5. Unite the Unions, Save our NHS, http://www.unitetheunion.org/how-we-help/list-of sectors/healthsector/healthsectorcampaigns/unite4ournhs/
  6. Michel C. Auger, Radio-Canada, Financement des services de santé : des tensions dans l’air, 20 janvier 2016 http://ici.radiocanada.ca/emissions/midi_info/2015-2016/chronique.asp?idChronique=395246.
  7. Association médicale du Québec, Le rôle de la profession médicale dans la gouvernance du système de santé québécois, 2015 https://www.amq.ca/images/Prises_de_position/Rapport_Gouvernance_m%C3%A9dicale_FINAL2.pdf.
  8. The Commonwealth Fund, A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations: U.S. Costs Exceed All Others by Far, http://www.commonwealthfund.org/publications/in-the literature/2014/sep/hospital-administrative-costs.
  9. Paul Morrell, Management Today, Monday, January 25 2016, http://www.managementtoday.co.uk/news/1380508/why-professions-pulled-pedestal/.
  10. Peter Beinart, JAN/FEB 2016, http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2016/01/why-america-is moving-left/419112/.
  11. David Levene, The Guardian, 17 janvier 2016, A portrait of the NHS, http://www.theguardian.com/society/2016/jan/17/portrait-of-nhs-staff-national-health-service.

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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