Tissés serrés

« Dans les facultés de médecine, il est somme toute encouragé par la présence de plus en plus de professeurs qui ont travaillé en régions...»

MÉDECINE RURALE : RÉALITÉS ET ENJEUX

PAR CHARLES-ÉDOUARD CARRIER, JOURNALISTE

Impacts sur la vie personnelle, éloignement professionnel, surcharge de travail, isolement, les médecins n’ont pas toujours la vie facile lorsqu’ils pratiquent en milieu rural, éloigné ou isolé, loin des grands centres. Pourtant, ceux qui en font un choix de carrière y voient aussi beaucoup de positif et décrivent la médecine rurale comme une médecine valorisante et stimulante. Rencontre avec six intervenants qui partagent leur vision des enjeux liés à la médecine en milieu rural.

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Le Dr Laurent Marcoux est médecin de famille et directeur des services professionnels pour les Territoires Cris de la Baie-James. « La médecine rurale est une médecine personnalisée où le médecin connaît ses patients et les patients connaissent leur médecin. Mais ce ne sont pas tous les médecins qui se sentent à l’aise le fait de côtoyer des patients au quotidien, en dehors du bureau, à l’épicerie ou au cinéma », décrit l’ancien président de l’Association médicale du Québec. Cette particularité de proximité n’est qu’une des nombreuses différences entre la pratique rurale et urbaine. « Les médecins qui font preuve d’assez de professionnalisme pour mettre de côté certains aspects de la pratique urbaine dans le but de desservir une population rurale devraient être plus favorisés que les autres, avance le médecin, qui pratique en milieu rural depuis de nombreuses années. Ils font des sacrifices au niveau de leur qualité de vie que la plupart ne veulent pas faire . » Un autre de ces sacrifices est l’isolement professionnel, et c’est pour cette raison qu’il demande à ce que l’on facilite l’accès à l’éducation médicale continue pour les médecins en régions : « On sait que pour un médecin qui travaille à 200 km du centre-ville de Montréal ou de Québec, faire de l’éducation médicale continue pour maintenir ses connaissances à jour est un effort beaucoup plus grand que pour un collègue en grand centre, illustre-t-il. On doit être sensible à ce besoin-là. » Et si la médecine rurale ne fait pas le poids en politique, Laurent Marcoux n’attribue pas cela au fait qu’elle ne se fasse pas entendre : « C’est parce qu’elle a moins de poids démographique, donc moins de poids politique. » Parce que derrière les enjeux de pratique en milieu rural se profilent beaucoup d’enjeux politiques.

LA LOI ET LA POLITIQUE

Quand vient le temps d’établir de nouvelles lois ou d’adopter de nouvelles politiques en matière de soins de santé, l’impact de ces dernières sur les grands centres n’a parfois rien avec voir avec celui qu’elles peuvent avoir en région rurale. Le Dr Guillaume Langlois en sait quelque chose : « Chaque nouveau règlement, chaque nouvelle règle administrative, on finit par être dans les dommages collatéraux. Comme si ce n’était fait que pour les grandes villes. » L’omnipraticien travaille à Sainte-Gertrude, un village situé à moins de 50 kilomètres de Trois-Rivières. Il a longtemps milité pour plus de considération de la part du ministère de la Santé et des Services sociaux envers les régions rurales, souhaitant qu’il tienne compte de leurs particularités individuelles. Pour une région comme la sienne, à proximité d’un centre urbain le recrutement n’est pas un problème : « Le plus difficile c’est d’obtenir un PREM. Oui, ils sont distribués dans les régions, mais finissent dans les villes. On a des médecins, mais pas de poste. » Une  distribution des ressources repensée pourrait ainsi pallier certaines de ces règles administratives ou politiques qui, à ses yeux, avantagent les villes plutôt que les villages.

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D’ailleurs, il doute que dans l’entourage du ministre, des conseillers soient là pour faire valoir les réalités des régions. « Je n’ai pas l’impression que l’on a une courroie de transmission pour se rendre jusqu’au ministre de la Santé. Alors il faut ramer fort pour rester à flot et on devient de grands champions de l’adaptation », conclut le Dr Langlois.

CONJOINTS ET ENFANTS

L’isolement et l’ennui sont des éléments auxquels sont confrontés les médecins qui décident de s’installer en région de façon permanente ou temporaire et périodique. Les établissements doivent tenir compte de cette réalité : « C’est à nous de voir comment on peut aider la personne à bien intégrer la communauté. Et si la personne vit en couple, on doit aussi se demander si nous avons de la place pour le ou la conjointe. Chacun a droit à sa carrière », précise Yvette Fortier, PDG du CISSS des Îles-de-la-Madeleine et DSP par intérim, puisque la pratique rurale a aussi un impact sur la famille de celui ou celle qui décide de s’exiler loin des centres urbains. Dans les cas des Îles-de-la-Madeleine, des partenariats ont d’ailleurs été établis avec les centres Carrefour Jeunesse-Emploi pour répondre aux besoins des conjoints et conjointes de médecins qui s’installent dans la région. « Venir aux Îles, c’est un choix de vie, c’est avant tout un choix personnel », ajoute madame Fortier.

Et même si d’un point de vue familial, on est prêt à faire le saut, une autre variable doit être considérée : la résistance au stress. « Ici, le transfert des patients se fait entre quatre et huit heures. C’est le temps avant d’atteindre une autre urgence ou un bloc opératoire, explique madame Fortier. Même si nous n’avons pas beaucoup de volume par rapport aux autres hôpitaux, les gens doivent être généralistes et capables d’en prendre plus sur leurs épaules . » Pour la PDG, le ministère de la Santé l’a bien compris. Parmi les incitatifs mis en place pour faciliter le recrutement et la rétention en région, certaines bourses de perfectionnement peuvent être offertes aux médecins pour développer une expertise généraliste de la pratique rurale.

LA CLÉ : LA POLYVALENCE

Le Dr Keith MacLellan a reçu son diplôme de médecine en 1977. Le diplômé de McGill s’est rendu sans tarder à Terre-Neuve pour amorcer sa carrière en milieu rural : « C’était un endroit très romantique appelé Great Northern Peninsula, où j’étais le seul médecin. Je couvrais plusieurs petits villages accessibles en voiture ou en avion. Certains étaient des patelins très éloignés », se souvient le Dr MacLellan. À cette époque, peu de choses avaient été écrites sur le sujet de la médecine rurale, mais il savait que c’était exactement le genre de direction qu’il souhaitait donner à sa pratique. « Plus jeune, ceux que je considérais comme des héros, c’était les médecins qui travaillaient dans les régions éloignées du monde, et pas seulement celles du Canada ou du Québec. Ils étaient confrontés à de grands défis pour arriver à faire de la bonne médecine. C’était très attrayant pour moi. » Après un bref passage à l’est du pays, c’est à Shawville qu’il a choisi d’établir sa pratique. Trente ans plus tard, le Dr MacLellan oeuvre toujours en milieu rural. C’est aussi lui qui a cofondé la Société de médecine rurale du Canada (SMRC), en 1993. Il avait deux buts en tête : obtenir des conditions de travail durables et favorables pour les médecins et militer pour des soins de santé équitables pour les communautés. Pour y arriver, on a misé sur un volet éducationnel et un volet politique. Pour ce dernier, un travail de fond a été fait afin de valoriser le caractère polyvalent de la pratique en milieu rural. Bien avant de parler des incitatifs financiers à travailler en région, Keith MacLellan croit que les facultés de médecine et le gouvernement doivent réfléchir ensemble pour améliorer la pratique en milieu rural tout en gardant en tête la polyvalence. « Je ne pense pas que les critères pour passer les examens en soient qui préparent adéquatement à un travail en région éloignée. » Bien qu’il propose entre autres choses de soutenir le recrutement d’étudiants en région, c’est la polyvalence qui est au coeur de ses réflexions : « Il faut un entraînement polyvalent, qui prépare adéquatement les futurs médecins à la ruralité. Et le gouvernement doit, lui aussi, favoriser et valoriser ce travail en région marqué par la polyvalence ».

Dans les facultés de médecine, il est somme toute encouragé par la présence de plus en plus de professeurs qui ont travaillé en régions éloignées : « Je trouve ça très positif. Mais ils ne peuvent rien changer si le climat global vers une polyvalence dans la pratique ne change pas. Il faut travailler sur un curriculum qui va dans ce sens-là. » Jusqu’à il y a trois ans, le Dr MacLellan combinait cabinet, visites à domicile, urgence, soins palliatifs, soins intensifs, hospitalisations, gériatrie, obstétrique, enseignement et administration. Il admet cependant que c’est « trop demander à nos nouveaux diplômés ».

Néanmoins, il rappelle que même si en région rurale le défi est plus grand, que l’on doive vaincre l’isolement et que c’est plus difficile pour la famille, la pratique est formidable. « Ce que je fais me valorise et contribue à la communauté. » Sa plus grande satisfaction, c’est là qu’il la trouve.

rurale-carrier-f3STOPPER LE ROULEMENT, PRÉPARER ADÉQUATEMENT

Si certains médecins ou spécialistes s’installent de façon définitive dans une région, d’autres la visitent de façon ponctuelle. C’est le cas de la psychiatre Marie-Ève Cotton qui se rend au Nunavik une fois tous les deux mois, et ce, depuis dix-sept ans. Pour la Dre Cotton, le roulement de personnel dans les équipes en région complexifie la pratique des médecins, qu’ils soient itinérants ou permanents : « Je vois combien il y a des différences dans la qualité des services lorsque l’on travaille avec des gens qui sont en place depuis longtemps. Une équipe médicale stable a un impact direct sur le travail du médecin, explique la psychiatre. On se sent beaucoup plus sûr de déléguer et ça facilite grandement la communication puisqu’avec le temps, on finit par établir des façons de faire plus efficaces. »
Évidemment, pour la population locale, la stabilité dans la prestation de soins de santé est aussi un avantage indéniable. Avec le temps, les médecins créent des liens avec la communauté et ceux-ci vont souvent bien au-delà de la pratique médicale. « Pour ma part, je me suis réellement attachée à cette population », ajoute-t-elle. La Dre Cotton a amené avec elle une trentaine de résidents depuis le début de son implication avec les Inuits. C’est la porte d’entrée parfaite pour intéresser les jeunes médecins à une pratique en milieu rural. Mais en 17 ans, elle a aussi vu plusieurs professionnels passer, puis repartir : « Les gens sont submergés par la charge traumatique. Souvent, ce sont des jeunes, plus intrépides, moins ancrés dans une routine, pleins d’énergie et prêts à vivre cette déstabilisation là. Mais ils ne sont pas outillés professionnellement pour se protéger de la dureté de ce qu’ils vont voir et entendre. » Elle déplore ainsi un manque de formation lié à la réalité culturelle et sociale des milieux ruraux : « Si on arrivait à donner une perspective culturelle à tout ça, pour que les gens sachent à quoi s’attendre, on briserait le cycle choc-réaction-départ. »

UN RAPPORT ÉTOFFÉ SUR LA PRATIQUE RURALE

ruralitéÀ l’automne 2013, 200 délégués en provenance de 19 pays ont participé au Inaugural World Summit on Rural Generalist Medicine à Cairns, en Australie. Les résultats des travaux de cette rencontre ont mené au Cairns Consensus Statement on Rural Generalist Medicine, un rapport dans lequel on identifie les principaux enjeux auxquels font face les communautés rurales du monde entier et où l’on propose des actions concrètes pour améliorer la pratique. La SMRC fait partie de la longue liste de signataires de ce rapport. Trois ans après la signature, la Dre Michelle Lajzerowicz, de la SMRC, elle, ne croit malheureusement pas que les choses aient beaucoup changé depuis. Faisant écho au rapport, elle insiste sur le fait que la formation et le soutien à la pratique demeurent les priorités sur lesquelles les gouvernements doivent travailler pour améliorer la qualité des soins en région rurale.

Des solutions à envisager pour favoriser une meilleure pratique en milieu rural ? Améliorer la représentativité des médecins en pratique rurale dans les comités, regroupements ou associations où ils peuvent partager leurs opinions de ce qu’est la médecine rurale et ainsi éviter que les réflexions soient dominées par des préoccupations urbaines et reconnaître la médecine rurale comme un champ de pratique distinct avec un curriculum qui lui est adapté.

A propos de Charles-Édouard Carrier

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Charles-Édouard Carrier est journaliste pigiste, notamment pour La Presse +. Ancien infirmier clinicien, il a bifurqué ces dernières années vers les arts et les communications dans le domaine de la santé ainsi qu’en journalisme. Passionné de moto et de musique, il a démarré son propre média pour les motocyclistes, Oneland.

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