Équilibrer l’équation

«La nature a horreur des déséquilibres. L’univers et les écosystèmes sont en perpétuel mouvement pour équilibrer les forces qui les habitent... »

LA RÉMUNÉRATION MÉDICALE : UN MAILLON CRUCIAL DU CONTRAT SOCIAL

SIMON-PIERRE LANDRY, MD, CMFC-MU, MÉDECIN OMNIPRATICIEN PRATIQUANT À L’URGENCE ET AUX SOINS INTENSIFS, SAINTE-AGATHE 

La nature a horreur des déséquilibres. L’univers et les écosystèmes sont en perpétuel mouvement pour équilibrer les forces qui les habitent. La même chose est observée dans les écosystèmes sociaux : de trop grands écarts, lorsqu’ils finissent par atteindre le point de rupture, brisent la paix sociale et conduisent à une contestation des règles qui soustendent le contrat social. Un peu comme une grande équation algébrique écrite sur un tableau noir ; en fin de compte, les variables doivent pouvoir s’équilibrer.

On peut identifier plusieurs déséquilibres dans le système de santé québécois. Notamment, il existe une inadéquation entre la demande pour des services de première ligne (extra-hospitaliers) et l’offre de services disponible. Un autre déséquilibre est le nombre de médecins spécialistes (chez qui on observe parfois du sous-emploi) et le nombre de médecins de famille, dont la rareté désorganise le système de santé. Plus largement, il existe aussi un déséquilibre entre une demande en soins presque infinie et les montants que les citoyens et les gouvernements sont prêts à débourser afin d’obtenir ces services de santé.

Au risque de parler d’un sujet délicat, toute analyse du système de santé et de l’enjeu budgétaire provincial ne peut ignorer la rémunération des médecins. Cet élément est incontournable parce qu’il est un levier vers des changements de pratique, vers une valorisation nécessaire de la médecine générale (en spécialité comme en omnipratique), et parce que les revenus des médecins représentent 15,5 % des dépenses totales dans le domaine de la santé (1).

Quel est le niveau raisonnable de rémunération pour un médecin ? C’est une question qui doit être tranchée autrement que par le «laisser-faire», puisque le «libre marché» n’existe pas en santé. Les soins de santé ne sont pas un bien de consommation ordinaire, et l’offre de services est réglementée par des ordres professionnels ainsi que le contingentement universitaire. Il est donc impossible de se fier à la «main invisible» de l’économiste Adam Smith pour fixer notre rémunération.

Puisque nous évoluons dans le cadre d’un financement public et universel de soins de santé, la façon la plus efficace d’atteindre l’équilibre est par une bonne entente entre les trois principaux groupes concernés par la rémunération médicale : le gouvernement, la population et les professionnels de la santé. Ces groupes forment «un tabouret à trois pattes». Si une patte brise, l’équilibre est rompu et la personne assise dessus… se retrouve sur le derrière !

En ce moment, le discours public et politique peut s’encapsuler dans l’affirmation : « On vous paie bien, donc on veut des services en conséquence ». Bien sûr, le problème majeur de cette affirmation est d’imputer aux médecins l’ensemble des problèmes du système alors que le problème de l’accès est très complexe et repose majoritairement sur des facteurs hors du contrôle réel des médecins. Cependant, il est vrai que la profession doit continuer de s’adapter aux changements qui s’opèrent dans la consommation et la dispensation des soins de santé, afin de tendre vers un nouveau contrat social.

Ce que cette affirmation exprime aussi, bien que de façon peut-être trop simpliste, c’est que la rémunération ne peut se dissocier de la question de l’autorégulation professionnelle. À ce sujet, l’AMQ a publié un document très étoffé avant la tenue printanière de son congrès pour la gouvernance clinique, alors qu’elle est justement engagée dans un processus visant le renouveau professionnel(2).

L’ORIENTATION LIBÉRALE

Le gouvernement actuel a deux objectifs contradictoires depuis le début de son mandat : augmenter l’accès à la première ligne et diminuer les dépenses de l’État. Comme le suggérait Gérald Fillion, journaliste économique d’ICI RadioCanada, la réduction des dépenses de l’État pourrait bien avoir pour objectif de diminuer les impôts en fin de mandat. Puisque le vieillissement de la population rogne la croissance économique (et donc les revenus), le gouvernement semble vouloir comprimer les dépenses de façon permanente pour financer les baisses d’impôts sans augmenter la dette provinciale (3).

Le ministre de la Santé comprime les dépenses en diminuant l’offre publique de services (en augmentant le budget des soins de santé sous le niveau d’inflation du secteur) (4), alors qu’il pourrait atteindre le même objectif en diminuant la demande en soins (en diminuant les visites, les prescriptions et les examens superflus et iatrogéniques). Comme le mentionnait très justement la Dre Diane Francœur de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) dans une entrevue pour Profession Santé (5), il faut s’attaquer au prix des médicaments et au gaspillage si nous voulons pouvoir continuer de recevoir les services essentiels des médecins et des autres professionnels de la santé.

Certains pourraient plutôt penser que le gouvernement libéral a jeté l’éponge et souhaite carrément restreindre l’offre publique jusqu’à ce que le privé prenne la relève du financement, par des assurances privées et la facturation de frais accessoires pour des services autrefois couverts par l’assurance maladie. Les prochaines années pourraient effectivement leur donner raison si la part des dépenses en soins de santé couverte par le régime d’assurance maladie continue de diminuer.

LA RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS CIBLÉE PAR LEURS PATIENTS

Depuis un bon moment, la population exprime son désaccord quant au niveau de revenu des médecins québécois. Le présent gouvernement, en pleine ronde de compressions massives, est considéré dans la conscience collective comme « un gouvernement de docteurs » étant donné que le premier ministre, le ministre de la Santé, le ministre de l’Éducation et le secrétaire général du gouvernement sont issus du monde médical (6). Cet important contingent de médecins aux postes décisionnels a pour conséquence évidente la culpabilité par association avec l’ensemble de notre profession.

Lire une revue de presse ces jours-ci peut aisément faire monter la pression de n’importe lequel d’entre nous. Après avoir été traités de « paresseux », nous avons été traités de « voleurs » (7). Si vous venez de perdre votre emploi dans la fonction publique, et que votre facture en frais de garderie augmente de plusieurs milliers de dollars, il devient tentant de dénoncer les conditions salariales avantageuses des médecins qui, eux, semblent épargnés par les compressions.

L’excellent texte «Du discernement pour 2016 » de la Dre Jana Havrankova publié dans La Presse du 8 janvier dernier (8) exprime bien plusieurs nuances exclues du débat public actuel sur la rémunération des médecins. Le texte fait mention de grandes variations de revenus existant entre les différents médecins, pour des raisons de choix de spécialités, d’heures travaillées et de fiscalité, et explique bien que la rémunération brute est différente d’un salaire.

À l’instar de la Dre Havrankova, il nous faut être honnêtes et transparents sur notre rémunération. Il nous faut également intervenir lorsque les débordements de quelques individus teintent négativement l’image de la profession par leurs comportements abusifs. Prenons l’exemple des cliniques de vaccination qui ont fait la manchette au réseau TVA, où des médecins facturent des dizaines de consultations par jour pour un examen médical superflu (9). Il s’agit de cas isolés, mais il nous faut intervenir lorsqu’une pratique — même légale — contrevient au bon sens. Il faudra aussi un jour ou l’autre tenter de freiner l’augmentation des écarts de revenus entre les diverses spécialités. Par exemple, l’écart est rendu trop important entre le revenu d’un pédiatre et celui d’un ophtalmologiste (après dépenses d’entreprise et pour un même nombre d’heures travaillées) (10). À ce sujet, une fenêtre pourrait bientôt s’ouvrir puisque le gouvernement ontarien envoie des signes laissant croire qu’il souhaite freiner la rémunération de certaines spécialités pour améliorer celle d’autres (11). Un exode vers l’Ontario des médecins pratiquant les spécialités techniques les mieux rémunérées devient moins probable si les deux provinces agissent de concert.

On ne peut non plus se fermer les yeux sur une autre évidence : la société québécoise est moins riche que celles de l’Ontario et de l’Ouest. Par conséquent, nous devons nous poser la question suivante : le revenu moyen d’un médecin correspond-il à ce que la société québécoise (et non celle du reste du Canada) a les moyens de payer ? En fait, la question sousjacente à cette première question est plutôt : nonobstant les services médicaux de base essentiels, pour quels soins la société québécoise estelle prête à payer et avec quels moyens ? En ce sens, le programme de révision du panier de services, initié par le Commissaire à la santé et au bien-être, poste qui a été malheureusement aboli en mars dernier, sera-t-il reconduit sous une autre forme? Ce sont là des questions éthiques extrêmement difficiles, mais les médecins n’ont jamais reculé devant ce genre de situation ou de question, aussi difficiles soient-elles. Durant l’exercice, l’objectif doit demeurer de donner aux Québécois tous les soins médicaux jugés essentiels, sans aucune discrimination basée sur les moyens financiers.

Nous devons réaliser que les déséquilibres et les abus observés en matière de rémunération pourraient nous revenir comme un boomerang derrière la tête. Les médecins pourraient se retrouver lors des prochaines négociations avec une population qui appuie des compressions massives de revenus de la part du gouvernement. Le ministre Barrette a certes obtenu d’importantes augmentations pour les spécialistes, qui voient leur rémunération progresser plus vite que celle de la société québécoise, mais ces dernières creusent encore une fois l’écart entre la rémunération des spécia-listes et celle des médecins omnipraticiens. Aurait-il par le fait même semé la graine d’un déséquilibre qui mène à la grogne populaire que nous vivons actuellement ?

Si c’est le cas, l’absorption de la facture des frais accessoires pour des services en cliniques spécialisées à même l’enveloppe budgétaire des spécialistes, par exemple, permettrait-elle de tendre plus vers une paix sociale ? Le ministre a fait l’annonce, en novembre dernier (il a décidé de la faire le même jour que son interpellation parlementaire sur la légalisation des frais accessoires !), que les échographies réalisées en clinique seraient payées à même l’enveloppe salariale des spécialistes (12) ; il est donc possible de faire la même chose pour le financement des autres actes visés par les nouveaux frais accessoires.

En ce qui a trait au fractionnement du revenu chez les médecins incorporés, autre sujet de rémunération médicale qui fait surface périodiquement dans les médias(13), le gouvernement Trudeau a manifesté son intention de s’y pencher. Si changements il y a, il est fort possible qu’ils viennent du fédéral, et ce, pour l’ensemble des professionnels incorporés (14).

Nos leaders gouvernementaux et fédératifs ont un défi des plus complexes où doigté, bonne volonté et imagination sont plus que jamais nécessaires. Tout l’argent du monde ne pourrait compenser la perte de motivation que certains d’entre nous ressentent en voyant nos droits bafoués par des lois dictatoriales et en étant confrontés au lynchage médiatique actuel dont nous sommes victimes.

C’est le temps de faire la paix et d’équilibrer l’équation en ajoutant une chaise pour asseoir la société civile à la table de discussion. Certains me diront utopiste de penser qu’une telle conversation avec la société québécoise est possible et qu’elle peut aboutir à quelque chose de concret. Peut-être. Mais le manque de compréhension de la population, notamment quant au coût des services de santé, ne nous rend pas service.

Cet exercice démocratique est plus que nécessaire. Les discussions sur le système de santé, souvent menées derrière des portes closes, font que la population est devenue méfiante envers notre profession. Il est temps d’ouvrir les portes et d’avoir une conversation sérieuse avec la société civile. En plus de nous attaquer au surdiagnostic et au prix des médicaments, il nous faut établir une conversation honnête sur ce que nos patients veulent en matière de soins de santé et sur le prix associé aux soins qu’ils réclament. En somme, il est temps de rédiger un nouveau contrat social.

Précision : Veuillez noter que les opinions des auteurs des sections Perspectives et du Courrier des lecteurs ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. Canadian Institute for Health Information, «Plus de médecins, plus de dépenses», septembre 2015. https://www.cihi.ca/fr/ depenses-et-main-doeuvre-de-la-sante/main-doeuvre-de-la-sante/ infographie-plus-de-medecins-plus
  2. Association médicale du Québec, « Le rôle de la profession médicale dans le système de santé québécois», 2015. http://www.amq.ca/ images/Prises_de_position/Rapport_Gouvernance_m% C3%A9dicale_FINAL2.pdf
  3. Gérald Fillion, «Couper en éducation… pour y investir ensuite et baisser les impôts ? », Blogues d’ICI Radio-Canada, 15 mars 2016.
    http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/Economie/2016/03/15/001-education-impots-leitao-couillard-budget-austerite-rigueur-fardeau-fiscal.shtml
  4. Jessica Nadeau, «Une hausse trompe-l’œil», Le Devoir, 18 mars 2016. http://www.ledevoir.com/politique/quebec/465903/sante-une-hausse-en-trompe-l-oeil
  5. Michel Dongois, «La présidente de la FMSQ, Diane Francœur : “Rallions nos forces, car l’ennemi, c’est le prix des médicaments” », Profession Santé, 15 mars 2016.
    http://www.professionsante.ca/medecins/opinions/entrevues/la-presidente-de-la-fmsq-diane-francoeur-rallions-nos-forces-car-lennemi-cest-le-prix-des-medicaments-38063
  6. Alec Castonguay et Jonathan Trudel, «Le palmarès du pouvoir : les 25 qui dirigent le Québec», L’actualité, 17 mars 2015. http://www.lactualite.com/actualites/quebec-canada/le-palmares-du-pouvoir-les-25-qui-dirigent-le-quebec/
  7. Patrick Lagacé, « Les enveloppes magiques », La Presse, 1er décembre 2015. http://plus.lapresse.ca/screens/e38ce3909cbd-4581-8279-57bb67336747%7C_0.html
  8. Jana Havrankova, «Du discernement pour 2016», La Presse, 8 janvier 2016.
    http://www.lapresse.ca/debats/votre-opinion/ 201601/05/01-4936753-du-discernement-pour-2016.php
  9. Jean-François Cloutier, «Des séances de vaccination inutiles mais payantes pour des médecins », TVA Nouvelles, 8 décembre 2015.
    http://www.tvanouvelles.ca/2015/12/08/des-seances-de-vaccination-inutiles-mais-payantes-pour-des-medecins
  10. «Statistiques salariales 2013», Santé inc., mars-avril 2015.
    http:// santeinc.com/wp-content/uploads/2015/02/salarystats2013.pdf
  11. 11 Keith Leslie, « Ontario health minister slams “out of control billing” by some doctors », National Post, 23 mars 2016. http:// news.nationalpost.com/news/canada/canadian-politics/ontario-health-minister-slams-out-of-control-billing-by-some-doctors
  12. Marc-André Gagnon, «L’échographie privée payée par la RAMQ dès 2016, Le Journal de Québec, 13 novembre 2015. http://www.journaldequebec.com/2015/11/13/quebec-sentend-avec-les-medecins-specialistes-au-sujet-du-projet-de-loi-20
  13. Francis Vailles « Lettre aux médecins inc. », La Presse+, 22 mars 2016.
    http://plus.lapresse.ca/screens/8bd9d671-fc5a-40ff-adc1-7a68b20ebd4c%7C_0.html
  14. Larry MacDonald, « Doctors, lawyers concerned about Trudeau’s small-business tax changes », The Globe and Mail, 27 novembre 2015.
    http://www.theglobeandmail.com/report-on- business/small-business/sb-money/doctors-lawyers-concerned- about-small-business-tax-changes/article27480893/
  15. Larry MacDonald, « Doctors, lawyers concerned about Trudeau’s small-business tax changes », The Globe and Mail, 27 novembre 2015.
    http://www.theglobeandmail.com/report-on- business/small-business/sb-money/doctors-lawyers-concerned- about-small-business-tax-changes/article27480893/

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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