La réalité chez nous

« En effet, le fossé qui sépare les médecins et les gestionnaires est encore extrêmement profond (...) C’est sur le terrain de l’accessibilité que les... »

PAR RUTH VANDER STELT, B.A., M.D., C.M.F.C., M.M.

En cette période de turbulences sur la scène québécoise de la santé, il devient primordial de dégager une vision limpide des étapes à suivre pour faire de notre système de santé un modèle de qualité, d’accessibilité et de sécurité sur lequel nous pourrons compter à perpétuité. Pour apporter notre contribution à la recherche de solutions, nous proposons une série de trois articles. Le premier dresse un portrait de la situation actuelle et décrit les symptômes d’une atteinte profonde de notre système. Le second, imaginera la situation future idéale, soit un système équilibré. Le dernier, en se basant sur des preuves, proposera une avenue pour parvenir au résultat désiré.

LA RÉALITÉ CHEZ NOUSEn réalité, tout un chacun est à même de constater une multiplicité de situations quotidiennes indésirables dans le système de santé québécois: des listes d’attente, de l’inefficacité, des incidents, des accidents, un manque de communication, et plus encore. Or, en tentant de régler ces symptômes isolément, sans mettre en évidence leurs causes sous-jacentes, on risque fort d’avoir à gérer un système en agissant comme des « pompiers », en tentant continuellement d’éteindre les feux et en vivant un état de frustration perpétuelle lorsque de nouveaux incendies apparaîtront ici et là.

Il s’agit d’un style de gestion qu’on peut choisir de maintenir, ou de délaisser à la faveur d’une approche plus scientifique, plus calme, plus raisonnée, semblable à l’approche diagnostique des cliniciens. En examinant les effets indésirables du système comme autant de symptômes d’une maladie, nous serons à même de les expliquer par une seule et même étiologie profonde. Ce n’est qu’à ce moment-là que nous pourrons prescrire le remède et enfin, l’appliquer à bon escient.

LES ATTENTES DE LA SOCIÉTÉ

Lorsqu’ils sont malades, nos citoyens désirent pouvoir se fier à un système de santé qui soit de grande qualité en étant à la fois accessible, sécuritaire et pérenne. Ils veulent non seulement que le système évolue au même rythme que leurs valeurs, mais ils désirent aussi en être fiers.

C’est pour cela qu’ils s’attendent à ce que les décideurs s’acquittent de la double tâche de traiter et de prévenir la maladie. C’est aussi pour cette raison qu’ils s’étonnent quand les résultats ne sont pas au rendez-vous. En effet, lorsqu’ils entrent par la porte du système, les patients tous azimuts constatent aisément que le b.a.-ba de la gestion est mieux maîtrisé dans les Tim Hortons de la province que dans les établissements de santé de l’État. Et puisq

u’ils paient de l’impôt pour financer ces services, ils considèrent qu’ils n’en ont pas pour leur argent. Jusqu’à tout récemment, les citoyens tenaient les médecins en très haute estime; ils considéraient que ces derniers jouaient un rôle-clé dans l’organisation des soins. Qui plus est, ils se berçaient de l’illusion selon laquelle les médecins et les gestionnaires détiennent un certain contrôle des dépenses. Or, la réalité est tout autre. En effet, le fossé qui sépare les médecins et les gestionnaires est encore extrêmement profond.

Graphique 1 : le dilemme des gestionnaires

Graphique 1 : le dilemme des gestionnaires

Dans les faits, le cadre de travail des gestionnaires est défini par le ministère de la Santé, qui privilégie à la fois l’accessibilité aux soins et le respect du cadre budgétaire. Les gestionnaires s’efforcent donc de favoriser l’accessibilité tout en optimisant les coûts. Ils informent régulièrement leur employeur en lui soumettant des redditions de compte structurées et ils formulent des recommandations aux différents conseils d’administration en fonction des budgets alloués. Ces travailleurs sont intimement conscients du fait que les besoins de chaque patient doivent s’arrimer à ceux de la collectivité. En effet, tenir compte de la santé populationnelle fait partie du discours, constamment renouvelé, des administrateurs d’établissements.

De leur côté, les médecins se concentrent naturellement sur le patient, qui requiert une attention immédiate. Puisque l’essence de la médecine se trouve dans la relation médecin-patient, il est naturel pour les médecins cliniciens de prioriser le patient qui se trouve devant eux. Cela est d’autant plus vrai si l’on se rappelle qu’en prononçant le serment d’Hippocrate, le médecin prête allégeance au patient et à la profession, et non pas aux coûts des activités cliniques.

LA RÉALITÉ CHEZ NOUS

Lors de leur passage dans les facultés de médecine, les futurs médecins apprennent à offrir le meilleur de la science à leurs patients. Puisque les avancées en médecine et en pharmacologie ont été beaucoup plus rapides au cours des dernières décennies, les médecins se hâtent d’aborder les maladies qu’ils rencontrent en mettant à profit une science de plus en plus précise et spécialisée. De plus, étant donné qu’ils ne sont généralement pas formés en finances ou en économie de la santé, les médecins consacrent leur temps et leur attention au patient qui se trouve devant eux, qui a besoin d’un traitement, ici et maintenant.

Le patient, quant à lui, finit par recevoir les soins médicaux appropriés. Plus récemment, le principe de responsabilité populationnelle a fait son chemin au Québec. La notion n’est pas encore bien connue des joueurs du réseau, mais il appert que l’impact que les médecins pourraient avoir sur le système de soins, de même que leur implication dans l’organisation, pourrait bien finir par s’étendre au-delà de leurs patients. En effet, il faudra progressivement soupeser les conséquences que peut avoir une vision de la médecine centrée sur un seul patient à la fois, par rapport à celle qui privilégie la santé des populations. Alors se pose le dilemme des cliniciens.

Graphique 2 – Le dilemme des cliniciens

Graphique 2 – Le dilemme des cliniciens

En réalité, puisque les cliniciens se sentent beaucoup plus responsables de leurs patients que de la population en général, ils tiennent pour acquis que les gestionnaires s’assureront de leur acheminer le patient au bon moment.

Dans le réseau, on entend très souvent des phrases comme celle-ci: « J’ai posé mon diagnostic et j’ai soumis votre demande d’admission, mais l’établissement ne fournit pas le temps opératoire requis pour que votre chirurgie se fasse dans les meilleurs délais. » Ou bien : « Si j’avais une assistante infirmière, informatique ou administrative, le système roulerait mieux et vous auriez de bons soins. »

Qui plus est, de façon générale, les cliniciens s’y connaissent peu en administration et se sentent davantage responsables de la qualité de l’acte médical que de l’organisation ou du coût des soins. Ils formulent des recommandations au conseil d’administration par l’entremise du Conseil de médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP). Ces recommandations sont basées sur la qualité de l’acte et ne tiennent pas compte des impacts financiers de ces dernières ou des listes d’attentes encourues pour la population. De leur point de vue, cela est tout à fait normal. En effet, pour eux, le pire qui puisse arriver, c’est que leurs patients ne puissent pas bénéficier des dernières avancées de la science en raison de contraintes budgétaires.

De surcroît, les médecins n’ont pas de responsabilité par rapport aux établissements en tant que tels, mais plutôt par rapport l’État, par l’entremise de leur affiliation syndicale et de leur ordre professionnel. Cela les place devant des responsabilités qui sont davantage morales et déontologiques que spécifiquement territoriales ou administratives.

Quant à ce que les cliniciens attendent des gestionnaires, soit que ces derniers fassent en sorte que le bon patient se retrouve au bon endroit au bon moment, cela n’est tout simplement pas formulé officiellement. Les gestionnaires vaquent à leurs occupations tout en faisant des recommandations à leur conseil d’administration selon le mandat qui leur est accordé. Ils sont tout à fait habitués à ce que les cliniciens priorisent leurs patients plutôt que les contraintes budgétaires. Ainsi, les gestionnaires s’acquittent de leur mandat en faisant de leur mieux, sans se sentir obligés de consulter ni même d’informer les cliniciens de leurs décisions.

Les gestionnaires du réseau ne se trouvent donc pas du tout sur la même longueur d’onde que les cliniciens. Pire encore, ils travaillent dans des structures parallèles qui ont des priorités discordantes. De tout cela, il s’ensuit que, même si les membres des conseils d’administration souhaitent que les patients de leur établissement aient accès aux meilleurs soins, ils doivent souvent choisir entre les recommandations des cliniciens et les contraintes budgétaires.

TERRAIN D’ENTENTE

Pour résoudre les dilemmes respectifs des gestionnaires et des cliniciens, il faut d’abord les comparer. Après tout, des experts évoluant dans une même arène risquent fort de faire face à des problèmes similaires.

Notons d’abord que les cliniciens et les gestionnaires sont confrontés à des réalités plutôt distinctes. De leur côté, les cliniciens passent la plus grande partie de leur temps de pratique avec des patients pris individuellement. De leur côté, les gestionnaires doivent composer avec des questions relatives aux coûts du système, pour lesquels ils sont imputables.

Toutefois, en examinant de près le problème de l’accessibilité, on note que les préoccupations des gestionnaires et des médecins concordent en partie : de leur côté, les cliniciens se sentent de plus en plus responsables des besoins de la collectivité ; de l’autre, les gestionnaires sont responsables des listes d’attente.

 

Graphique 3 – Un terrain d’entente possible

Graphique 3 – Un terrain d’entente possible

C’est sur le terrain de l’accessibilité que les gestionnaires et les médecins commencent à se rejoindre à l’heure actuelle. Même s’il y a loin de la coupe aux lèvres, il y a tout de même une lueur d’espoir dans la cogestion médico-administrative, qui gagne actuellement du terrain ici et là dans la province.

LES PRINCIPES DE LA SOLUTION

Voilà donc le portrait de notre réalité. Plusieurs dilemmes se dressent devant nous, que nous soyons cliniciens, gestionnaires ou citoyens utilisateurs du système.

Comme nous le verrons dans le prochain article de notre série, la direction que devra prendre la solution aux problèmes actuels devra s’appuyer sur quatre principes:

  • L’approche basée sur la clinique et centrée sur le patient. Pour ce faire, on basera les objectifs de soins sur les besoins des patients individuels en fixant nos priorités sur une base clinique.
  • L’objectif primaire est d’améliorer le flot des patients à travers toutes les trajectoires de soins, de façon simultanée. En identifiant quelle tâche ou quelle ressource génère le plus d’attente pour le plus grand nombre de patients à travers le système et en améliorant la synchronisation des ressources, nous pourrons réduire rapidement l’attente sans recourir à des ressources additionnelles.
  • L’amélioration continue du système afin d’équilibrer le flot des patients est d’une importance vitale. Équilibrer le flot du système est très différent d’en équilibrer la capacité. On fait souvent l’erreur de confondre ces deux données lorsqu’on tente d’améliorer le système de soins. Nous avons besoin d’identifier les quelquescauses qui interrompent le plus souvent le flot des patients dans le but d’éliminer ces causes.
  • Le fait de supprimer les mesures d’optimisation locales est essentiel lorsqu’on améliore de multiples chaines d’activitésqui interagissent les unes avec les autres. Autrement, l’optimisation locale continuera d’interrompre le flot des patients à travers le système et de faire stagner le processus d’amélioration continue.

En fait, qu’importe la solution choisie, celle-ci devra simultanément:

  • Créer un système de santé et de services sociaux prospère à perpétuité ;
  • Améliorer rapidement la qualité, la sécurité et la rapidité des soins prodigués aux patients ;
  • Améliorer rapidement l’accessibilité financière aux soins fournis ;
  • Ne pas complexifier la tâche des travailleurs du réseau de la santé. De plus, pour que les équipes de cogestion se comprennent et travaillent de façon cohérente, les cliniciens devront accepter la responsabilité de rendre les soins plus abordables et les gestionnaires devront accepter de contribuer à l’amélioration de la qualité de l’acte. Ce sera aux deux groupes de professionnels de travailler de concert afin d’améliorer l’accessibilité aux soins. Le but commun à tous ces objectifs est de favoriser la libre circulation des patients à travers le système.

LA RÉALITÉ CHEZ NOUS

CONCLUSION

Pour la société québécoise, l’objectif premier serait de voir de moins en moins de citoyens faire appel au système de santé, simplement parce qu’ils en auraient de moins en moins besoin. En vérité, les citoyens du Québec réclament haut et fort que les décideurs misent sur la prévention, de telle sorte qu’il y ait moins de gens malades. Ces efforts doivent nécessairement être déployés à l’échelle gouvernementale au grand complet, et pas seulement à celle du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Or, le système de santé du Québec se trouve dans un état de turbulence sans précédent. Lorsqu’ils s’y aventurent, les citoyens ne trouvent pas toujours le système de haute qualité, accessible, sécurité et pérenne auquel s’attendent. Les cliniciens et les gestionnaires ont souvent des perspectives et des modus operandi parallèles qui dialoguent à peine. Le temps est venu de mettre de l’avant une solution centrée sur la clinique et sur le patient, une solution
qui facilitera les trajectoires de soins dans un environnement en continuelle amélioration qui élimine les mesures locales d’optimisation, qui ne permettent pas au système d’être performant. On pourra évaluer la réussite de cette solution en mesurant l’amélioration des soins, la capacité de payer les soins et de créer un système prospère à perpétuité sans créer plus de complexité pour les travailleurs du système.

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

Ruth Vander Stelt est médecin de famille au RLS Pontiac. Elle a déjà été présidente de l'Association médicale du Québec.

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