Les tranchées

« Encore aujourd’hui, certains médecins ont cette peur irrationnelle "de manquer de travail" à cause de la venue des infirmières praticiennes...»

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, M.D., CMFC-MU

Mon grand-père maternel a grandi sur le bord d’un chemin de fer entre Amos et La Sarre en Abitibi. Ses parents étaient des colons envoyés pour défricher les terres d’argile du Nord-Ouest québécois. Malgré son enfance plus que modeste, mon grand-père est parvenu à avoir accès à une éducation universitaire et à devenir ingénieur civil.

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Je venais d’être accepté en médecine. Lui et moi étions sur la route vers Rouyn-Noranda. Quelque part sur le pont de la rivière Kinojévis, nous discutions du contingentement universitaire en médecine. Mon grand-père m’a dit avoir du mal à comprendre les médecins qui, parmi ses connaissances, parlaient souvent comme s’ils avaient peur de « manquer de travail », alors que lui était travailleur autonome et devait courir après les contrats pour travailler dans une industrie et une région minières à l’économie cyclique. Ses amis médecins lui disaient souvent que « le gouvernement formait trop de médecins». Il est vrai que ceux-ci avaient connu l’époque pré-assurance maladie publique, où les médecins devaient se partager des « clients ».

Après la réduction des effectifs médicaux des années 90, ceux des cohortes médicales du tournant des années 2000 ont recommencé à augmenter, ce qui a permis un ajout net de 268 médecins en 2015 (1). Ce nombre était plus élevé en 2012, mais nous pouvons observer une accélération des retraites qui tend à faire diminuer l’ajout net de médecins (2). Il ne faut pas non plus oublier l’effet qu’a le vieillissement de la population sur l’augmentation de la demande de soins par habitant.

Aussi, le tandem médecin-infirmière laisse maintenant place à des équipes de professionnels de la santé qui souhaitent de plus en plus travailler ensemble et se partager la charge de travail entre eux afin d’améliorer l’efficience du système. Plusieurs actes, qui auparavant, étaient l’apanage des médecins, peuvent désormais être posés par ces autres professionnels.

Bien que la demande pour les soins de santé augmente plus rapidement que l’offre, et que de nombreux médecins se disent victimes de surmenage, il n’en demeure pas moins que certains réflexes corporatistes ont la vie dure. Encore aujourd’hui, certains médecins ont cette peur irrationnelle « de manquer de travail » à cause de la venue des infirmières praticiennes spécialisées (IPS), ou « de devoir se battre pour des patients » dont le nombre par médecin diminuerait en même temps que l’augmentation des nouvelles cohortes médicales. J’ai du mal à comprendre ceux qui exposent un tel point de vue en public ou en privé, même si je peux comprendre le réflexe défensif que des changements dans l’organisation du travail peuvent provoquer…

Bien sûr, le principal frein au développement de l’interdisciplinarité se situe du côté gouvernemental. Ce frein est budgétaire. L’ancien sous-ministre à la santé David Levine l’a bien expliqué, en 2015 (3), lors du reportage de Radio-Canada sur le Sommet sur l’interdisciplinarité organisé par le Regroupement des médecins omnipraticiens pour une médecine engagée (ROME). En effet, comment financer l’embauche d’infirmières IPS ou payer les actes thérapeutiques maintenant effectués par les pharmaciens? Non-obstant l’enjeu du financement, certains médecins refusent encore d’admettre que les infirmières peuvent très bien diagnostiquer et traiter une infection urinaire non compliquée, comme le font chaque jour les infirmières qui travaillent dans les dispensaires de régions éloignées des centres urbains.

Un jour, un ami ex-journaliste spécialisé en affaires publiques, devenu organisateur politique à temps partiel, m’a lancé en boutade : « Ce qui a à voir avec les ordres professionnels est un vrai nid de guêpes. » Il voulait dire par là que, par le passé, plusieurs personnes bien intentionnées ont tenté de réformer les façons de faire, pour foncer tout droit vers le mur de barricades corporatistes dressé par différentes associations professionnelles. L’ex-politicien et chroniqueur Mario Dumont y fait justement référence dans son texte au titre judicieux « Les carrés de sable » (4), publié dans le Journal de Montréal. L’expression anglophone turf wars est souvent utilisée pour décrire ces luttes interprofessionnelles.

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D’une certaine manière, le protectionnisme est encore présent dans la plupart des professions, car il est d’une redoutable efficacité pour créer de la rareté et justifier une rémunération élevée. À l’échelle de l’économie mondialisée, les mesures protectionnistes des différentes professions (en santé ou non) permettent de conserver des standards de qualité propre à chaque juridiction nationale. En contrepartie, elles permettent aux professionnels de ne pas voir leurs salaires diminuer malgré la mondialisation des échanges. Cet état de fait contraste avec celui que vivent les travailleurs du secteur manufacturier qui subissent la concurrence des faibles salaires d’autres pays. Ces « deux poids, deux mesures » ont notamment contribué à l’augmentation des inégalités économiques entre les classes professionnelles et ouvrières en Occident (5).

Lorsque l’ex-président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), Gaétan Barrette, fut nommé ministre de la Santé, plusieurs pensaient qu’il avait aussi quitté ses habits de président de la FMSQ et qu’il serait dorénavant sans pitié envers ses ex-collègues médecins spécialistes. Mais, comme le dit l’adage, chassez le naturel et il revient au galop ! Il faut voir comment le ministre a permis que persiste un certain flou dans les livrables de la FMSQ lors des négociations de l’entente sur la loi 20, alors que le livrable pour les omnipraticiens fut dès le départ chiffré et très précis (6).

Si l’on s’attarde au sujet des champs d’expertise professionnelle et à celui de l’organisation des soins, on peut considérer que la vision du ministre est très corporatiste. Celle-ci est non seulement « médico-centrique », mais aussi particulièrement « spécialo-centrique ». La faible place laissée aux omnipraticiens dans l’administration des établissements fusionnés par la loi 10 en est un exemple parmi tant d’autres. Malheureusement pour les médecins spécialistes, je crains que l’intensité des revendications passées et actuelles soit préjudiciable à moyen terme pour eux. À trop pousser le bouchon, on risque de faire monter la pression dans la population, et le bouchon finira par sauter sans prévenir.

Il faut au moins souligner que le ministre est transparent dans la mesure où il reconnaît l’existence d’enjeux corporatistes au sein du système de santé. Lors du congrès sur l’interdisciplinarité du Forum de la relève étudiante pour la santé au Québec (FRESQue), le ministre Barrette avait réussi à vider la salle de l’enthousiasme qui s’y trouvait en déclarant : « Ici, dans cette pièce, vous allez probablement tous être un jour dans le fameux 1 % […] vous faites partie du 1 %, et vous voudrez protéger vos acquis comme tout le monde (7). »

Lors d’une entrevue accordée au magazine L’Actualité dans le cadre de l’article « La réforme de la discorde», le ministre réplique au journaliste Jonathan Trudel, qui venait de soulever mes craintes relatives aux effets pervers découlant de la diminution de la présence des omnipraticiens dans les hôpitaux, le ministre répond : «[V]enant de la part de quelqu’un qui se présente comme un intensiviste alors qu’il ne l’est pas, je lui suggérerais de faire ce qu’il préconise ! La médecine d’urgence, c’est une spécialité. (8) »

Je ne souhaite pas m’étendre sur l’incongruité d’une attaque ad hominem à mon endroit, alors que je suis en train de mettre sur pied un GMF dans ma région et que j’effectue à l’occasion du sans rendez-vous dans un CLSC. L’important, ici, est de comprendre pourquoi une question sur la définition de tâches des omnipraticiens fait autant sortir de ses gonds le ministre.

L’attaque personnelle du ministre fait référence à un avis que j’ai reçu de la part du Collège des Médecins du Québec (CMQ). Il y a quelques mois, j’ai en effet signé l’un des textes du présent magazine en faisant suivre mon nom du titre suivant : « urgentiste et omni-intensiviste » (9). Mais depuis novembre 2015, le CMQ considère qu’un omnipraticien qui travaille à l’urgence ne peut utiliser le titre « médecin d’urgence », « urgentiste » ou « urgentologue ». Faudrait-il plutôt dire « médecin de famille pratiquant au département d’urgence (10)? ». Le terme omni-intensiviste est également à proscrire.

L’Association des médecins d’urgence du Québec (AMUQ) devra-t-elle changer de nom ? L’AMUQ souhaite plutôt que l’on permette aux omnipraticiens qui travaillent à l’urgence d’utiliser le titre de « médecin d’urgence », et de laisser celui d’« urgentologue » aux détenteurs de la certification du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Les médecins spécialistes en médecine d’urgence forment, selon l’AMUQ, 15 % des effectifs médicaux pratiquant à l’urgence à temps plein (11). Et qu’en est-il du Regroupement des Omni-Intensivistes du Québec (ROI), qui existe depuis des années et qui a participé à des comités ministériels ? Devra-t-il, lui aussi, changer de nom ?

Certains vont dire que je monte un débat en épingle. Je ne le crois pas. Bien que les batailles sémantiques soient secondaires, il faut s’intéresser aux conséquences que ces appellations ont sur nos pratiques cliniques. L’Histoire nous a déjà enseigné que pour orienter un groupe d’individus dans une direction voulue, il suffit parfois de proscrire le mot par lequel ils se désignent ou d’en utiliser un autre pour le remplacer. En faisant disparaître un mot, on tente de faire disparaître ce que ce mot représente dans la conscience populaire (« celui-dont-on-ne-doit-pas-prononcer-le-nom», dans Harry Potter, est une illustration de ce principe dans la culture populaire). Les politiciens sont bien au fait de cette technique de communication. Un mot exprime quelque chose. Le proscrire sert le but inverse. Certains parlent «d’austérité», alors que d’autres utilisent «rigueur budgétaire».

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La vision du ministre et, parallèlement, celle du CMQ, qui a publié un très intéressant document sur la définition du médecin de famille québécois en février 2016 (12), entrent selon moi en conflit avec le développement des champs d’expertise, qui sont validés par les Certificats de compétence additionnelle du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). Le document québécois intitulé « Une première ligne forte de l’expertise du médecin de famille » est un document fouillé et très utile qui mérite toute notre attention. Mais il contient une faille : il semble ne pas permettre le travail à temps plein dans certains domaines d’expertise de la médecine familiale, notamment la médecine d’urgence. C’est pourquoi, à la suite de l’énoncé du CMQ et avec l’aide des réseaux sociaux, 237 médecins ont signé une lettre ouverte au CMQ. Les signataires souhaitaient affirmer que les médecins qui ne travaillent qu’à l’hôpital servent la médecine familiale aussi bien (ni mieux, ni moins bien) que les médecins qui font de la prise en charge. Les médecins en cabinet, ceux qui pratiquent à l’hôpital et ceux qui sont polyvalents forment un tout uni par la philosophie généraliste. C’est la force la médecine familiale et c’est ce qui la rend attrayante aux yeux des étudiants.

L’AMUQ et l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec (ASMUQ) ont adopté, le 14 janvier 2016, une position conjointe qui s’appuie sur des travaux de recherche menés pendant plusieurs années. Le document « La quantification de la main d’œuvre médicale à temps complet dans les services des urgences (13) » explique que la meilleure façon d’assurer les services d’urgence est d’avoir une mixité faite des médecins d’urgence à temps plein et à temps partiel, avec des ratios qui dépendent des volumes de visites par urgence.

Contrairement à ce que tente d’imposer la réforme ministérielle actuelle, je crois à un «généralisme flexible». Ce généralisme flexible est bien incarné, selon moi, par le développement des Certificats en compétence avancée du Collège des médecins de famille du Canada. Comme je l’écrivais dans ces pages, en novembre 2013 (14), je crois au tronc commun généraliste de la médecine familiale, qui se transforme avec le temps en des pratiques adaptées parfois aux intérêts du praticien, mais toujours en fonction des besoins des patients de la région où celui-ci travaille. Ces certificats en compétence avancée ne limitent pas les praticiens à un domaine, même si certains médecins s’y limitent pour répondre à un besoin local.

Le médecin de famille qui fait de tout est encore plus que bienvenu lorsque le contexte s’y prête, notamment hors des centres métropolitains. Mais la polyvalence « forcée » par des règlements administratifs va à l’encontre de l’évolution naturelle de la profession. Les règlements bureaucratiques provinciaux (AMP, PREMP, PEM) ont montré leur incapacité à arrimer l’offre à la demande en soins, car les décisions prises sont trop loin des gestionnaires des GMF et des centres hospitaliers locaux. Ils ont, par contre, donné de multiples exemples de désaffiliation à la RAMQ et de recours au dépannage d’urgence qui auraient pu être évités (15).

La désorganisation qui s’ensuit décourage les acteurs de terrain et les étudiants en médecine, ce qui empêche l’émancipation de la médecine familiale. Tout serait tellement plus simple si l’on permettait aux hôpitaux et aux GMF d’émettre leurs propres contrats d’embauche en fonction de leurs besoins. Une telle transparence éviterait toute intervention politique potentielle dans la gestion quotidienne des ressources humaines. À une certaine époque, on promettait d’asphalter les routes. Maintenant, on promet des médecins de famille à chaque citoyen. Le médecin de famille est devenu une ressource permettant l’accumulation de capital politique à celui qui détient le pouvoir sur l’octroi des permis de pratique PREM/AMP.

Cette ingérence est bien illustrée par l’exemple de l’urgence de Chauveau, où la députée libérale locale a vanté publiquement l’intervention de son gouvernement qui avait «trouvé» des médecins prêts à y travailler afin de garder l’urgence ouverte le soir. Une chance que le ridicule ne tue pas, car c’est son parti qui avait empêché l’embauche de résidents en médecine d’urgence (en applicant l’esprit de la Loi20 aux jeunes gradués par les nouvelles mesures ministérielles sur les AMPs et les privilèges hospitaliers) alors que plusieurs avaient postulé pour les postes, causant ainsi des trous dans la liste de garde. Le gouvernement s’octroie ainsi le crédit d’avoir réglé un problème qu’il a lui-même causé.

Lorsque l’on parle de gestion des ressources humaines, nul ne peut ignorer la situation qui prévaut chez les spécialistes et les hyperspécialistes, qui sont évidemment essentiels à la bonne marche des soins. Un omnipraticien ne peut pas se passer de ses collègues spécialistes lorsqu’une situation dépasse ses compétences cliniques, et celles-ci sont fréquentes. Malheureusement, la gestion actuelle des ressources humaines au Québec ne permet pas aux spécialistes de travailler à leur plein potentiel. La réponse de la Dre Élizabeth Leroux, neurologue spécialiste en traitement des céphalées au CHUM, au texte « Être payé plus, travailler moins (16) ? », paru dans L’Actualité, est éloquente.

La Dre Leroux y explique bien comment son expertise en traitement des migraines n’est pas bien utilisée. Elle explique de façon frappante le jeu de l’offre et la demande en médecine et pourquoi l’idée de demander à des spécialistes de faire de l’hospitalisation n’est pas une bonne manière d’aborder le problème du mauvais accès à la première ligne.

J’ai la ferme conviction que la plupart des médecins spécialistes souhaitent, comme la Dre Leroux, pratiquer la médecine pour laquelle ils ont été formés, c’est-à-dire pratiquer le diagnostic et le traitement de cas complexes. Quant à eux, la plupart des médecins de famille sont ouverts à ce que les infirmières et pharmaciens posent davantage d’actes diagnostiques et thérapeutiques. En effet, les médecins de famille veulent s’occuper des patients avec des symptômes indifférenciés, qui nécessitent une prise en charge globale et se concentrer sur les situations qui exigent une imputabilité professionnelle importante comme celle de déterminer le niveau de soins nécessaire à un patient. Cette tâche s’effectue parfois en cabinet, parfois en établissement, sans oublier le domicile des patients et les autres milieux où les omnipraticiens sont présents.

En somme, la réforme du ministre, en ce qui a trait aux définitions de tâches professionnelles, est une pyramide d’efficience inversée. Dans n’importe quelle entreprise, il est mieux d’avoir les employés les plus polyvalents et les moins spécialisés possible pour accomplir une tâche définie; cela afin de concentrer l’expertise des spécialistes plus loin dans la chaîne de production. La chaîne de valeurs de notre système, à cause des défauts de gestion des effectifs médicaux qui sont les siens et le sous-investissement qu’a connu la première ligne durant années 1990 et 2000, a fait en sorte qu’il manque cruellement d’omnipraticiens et de spécialistes généralistes pour traiter nos citoyens.

Alors que la logique d’efficience devrait primer, nous sommes dans un contexte politique de coupes budgétaires et de centralisation des décisions par le ministère. Le ministre utilise le terme « soins de proximité » (17) à toutes les sauces afin de justifier des coupes hospitalières, de favoriser le modèle GMF, d’augmenter la présence des spécialistes en établissement, tout cela en permettant la création de centres chirurgicaux spécialisés privés, au lieu de financer les établissements publics déjà existants.

Le monde de la santé est l’un des écosystèmes économiques les plus complexes qui soient. Nos dirigeants politiques et législatifs doivent savoir lire les changements qui s’opèrent et faire preuve de doigté lorsqu’il s’agit de mobiliser les acteurs du terrain. Bien sûr, des balises sont nécessaires pour éviter les abus. Mais les règlements doivent s’adapter aux changements qui ont lieu dans les besoins des patients et ceux des professionnels, et non tenter futilement de forcer un mouvement inverse en direction d’une époque révolue et d’une vision comptable des ressources humaines. Peu importe la situation, lorsque l’on impose des règlements à des gens sans avoir l’approbation de la majorité, on manque sa cible. Car les gens réagissent alors naturellement en planifiant un « plan B », qui leur permettra soit de contourner ces règles ou de carrément sortir dudit système. Dans tous les cas, rien de tout cela ne permettra d’améliorer la première ligne au Québec.

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

1. http://www.cmq.org/nouvelle/fr/bilan-annuel-du-college-des-medecins-du-quebec-sur-les-effectifs-medicaux.aspx

2. http://www.ledevoir.com/societe/sante/429402/le-nombre-de-medecins-continue-a-croitre

3. http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/ politique/2015/05/10/002-sommet-accessibilite-ministre-gaetan-barrette.shtml

4. http://www.journaldemontreal.com/2016/04/22/les-carres-de-sable

5. https://chomsky.info/06192016/

6. http://www.ledevoir.com/non-classe/462061/entente-en-sante-des-cibles-a-geometrie-variable

7. http://www.lapresse.ca/actualites/sante/201604/25/01-4974731-etudiants-en-sante-on-na-pas-a-les-convaincre-de-linterdisciplinarite-se-rejouit-barrette.php

8. http://www.lactualite.com/politique/la-reforme-de-la-discorde/

9. http://santeinc.com/2013/11/la-medecine-de-famille-un-titre-sans-definition/

10. http://www.cmq.org/nouvelle/fr/titre-specialiste-savoir-identifier-correctement.aspx

11. http://www.journaldemontreal.com/2015/12/21/aussi-longtemps-dans-le-corridor

12. http://www.cmq.org/ publications-pdf/p-1-2016-02-23-fr-premiere-ligne-forte-expertise-medecin-de-famille.pdf

13. https://www.amuq.qc.ca/assets/memoires-et-positions/ Lettre-au-Dr-Michel-Bureau-17-mars-2016.pdf

14. http://santeinc.com/2013/11/la-medecine-de-famille-un-titre-sans-definition/

15. Anne Blondin, «Québec refuse que 7 médecins s’installent en Abitibi-Témiscamingue», La Frontière, 15 août 2014.

16. Commentaires à la suite de http://www.lactualite.com/ sante-et-science/etre-payes-plus-travailler-moins/

17. http://www.msss.gouv.qc.ca/documentation/salle-de-presse/ ficheCommunique.php?id=1111

 

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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