Les voies de la conscience

« Il convient de distinguer la "responsabilité morale directe" de la "responsabilité morale indirecte", la première étant beaucoup... »

PAR LES PROFESSEURS ISABELLE DUMONT ET JOCELYN MACLURE

LES VOIES DE LA CONSCIENCE

L’aide médicale à mourir (AMM) est maintenant un droit constitutionnel au Canada. La Cour suprême du Canada a décidé, dans l’arrêt Carter, que les patients atteints de « problèmes de santé graves et irrémédiables » causant des souffrances persistantes et intolérables pouvaient maintenant obtenir de l’aide, administrée ou supervisée par des professionnels de la santé, pour mettre fin à leurs jours. Cette autonomie du patient quant à la décision de précipiter une mort qui se fait trop attendre découle, selon notre plus haut tribunal, du droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne garanti par l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés. Selon la Cour, l’interdiction de l’AMM incite certaines personnes à s’enlever elles-mêmes la vie pendant qu’elles en sont encore capables. Ainsi, elles se suicident alors qu’elles peuvent encore jouir de la vie faute de pouvoir espérer recevoir l’assistance espérée quand elles ne seront plus en mesure d’abréger elles-mêmes leurs souffrances. Toujours selon la Cour, l’interdiction de l’AMM restreint abusivement l’autonomie de ces malades par rapport aux décisions relatives à l’intégrité physique et à la fin de vie. Comme cela a été affirmé par nombre de philosophes ainsi que par les penseurs des soins palliatifs, le « mourir » fait partie de la vie.

Il est ainsi normal qu’une réflexion personnelle sur ce qu’est une vie bonne, emplie de sens, comprenne une réflexion sur la fin de vie que l’on souhaite. Ce qui caractérise les sociétés pluralistes est précisément le fait que les conceptions de la « bonne vie », et, par extension, de la « bonne mort » sont multiples. Chaque province canadienne doit ainsi suivre l’exemple du Québec et se munir d’une politique d’aide médicale à mourir. Selon toute vraisemblance, le Québec devra lui-même modifier la Loi concernant les soins en fin de vie afin d’assouplir les critères qui permettent de revendiquer l’aide à mourir, celle-ci étant pour l’instant réservée aux personnes en fin de vie.

Les médecins qui pratiquent auprès de personnes en fin de vie ou souffrant de maladies dégénératives incurables doivent maintenant répondre à des patients qui souhaitent se prévaloir de ce nouveau droit ou obtenir des informations à son sujet. Comme la mort est un enjeu qui soulève des questions à la fois métaphysiques et éthiques relatives au caractère et à la valeur de la vie humaine auxquelles plusieurs réponses raisonnables sont possibles, il est normal que plusieurs personnes, y compris des professionnels de la santé, continuent de penser qu’aucune intervention humaine provoquant délibérément la mort n’est moralement justifiable.

La liberté de conscience permet à chacun de nous d’adopter les croyances de notre choix en ce qui concerne la valeur à la vie humaine et le sens de la justice. La liberté de conscience protège les « convictions de conscience » des personnes (1), c’est-à-dire les croyances ou les engagements qui servent de critères lorsque vient le temps de juger de la direction que nous voulons donner à notre vie ou lorsque nous sommes confrontés à des dilemmes moraux. Ce sont les valeurs que nous mobilisons pour décider comment nous devons agir lors de prises de décision importantes et difficiles.

Les convictions de conscience sont au cœur de notre « identité morale », constituée par les valeurs, engagements et buts qui nous sont les plus chers et qui nous définissent. Ne pas respecter une conviction de conscience ou un engagement fondamental nous donne l’impression que nous nous sommes trahi, que nous avons manqué d’intégrité ou que nous nous sommes éloigné du genre de personne que nous souhaitions être.

Les convictions de conscience peuvent être religieuses ou séculières. Si on les associe spontanément aux croyances religieuses, étant  donné l’importance que les croyants accordent généralement au respect des préceptes de leur foi, la source des convictions de conscience peut aussi avoir des motifs non religieux. Il est, par exemple, parfaitement possible d’être pacifiste ou végétarien sur la base de convictions philosophiques séculières. On peut revendiquer le statut d’objecteur de conscience en temps de guerre ou demander un accommodement pour obtenir des repas végétariens sans pour autant adhérer à une religion.

LES VOIES DE LA CONSCIENCEDe façon peut-être plus près de l’expérience morale de la majorité d’entre nous aujourd’hui, il est possible de se trouver dans une situation où nous découvrons notre attachement à une valeur particulière sans qu’elle fasse pour autant partie d’une conception philosophique ou religieuse complète et structurée. C’est lorsqu’un être cher est atteint d’une maladie grave que l’on peut prendre conscience de la grande valeur du rôle de proche aidant, rôle que l’on aura envie d’incarner durant ce chapitre de notre vie. Des accommodements raisonnables de la part de notre employeur peuvent être nécessaires pour que l’on soit à la hauteur de notre engagement envers l’être cher.

Il est ainsi facilement concevable qu’un médecin découvre, dans le cadre législatif entourant l’AMM, qu’il est inconcevable pour lui de poser un acte médical qui causera la mort d’un patient, étant donné que cet acte est incompatible avec ses convictions morales les plus profondes. Les objections de conscience à l’AMM peuvent prendre une multiplicité de formes. Un médecin de foi chrétienne, juive ou musulmane peut croire que le moment de la mort appartient à Dieu et que la vie humaine est sacrée.

Un autre peut avoir le sentiment que le fait d’administrer une injection létale est en contradiction avec sa conception de la médecine, orientée vers le soin et la guérison, et incompatible avec les prescriptions déontologiques qu’il doit respecter en tant que médecin. Louis Roy, médecin en soins palliatifs à Québec, résume ainsi l’état d’esprit du corps médical : « En médecine, on est formés pour soigner les gens. On n’est pas formés pour accélérer le processus du mourir. (2) »

Enfin, un médecin pratiquant la médecine palliative peut légitimement penser que le but des soins palliatifs est d’offrir la meilleure qualité de vie possible aux patients et non de précipiter leur mort. Ce médecin peut aussi craindre que certaines personnes choisissent l’AMM faute de pouvoir compter sur des soins palliatifs de qualité. Après tout, encore aujourd’hui, les professionnels des soins palliatifs doivent composer avec le mythe selon lequel la sédation palliative est utilisée régulièrement, et depuis longtemps, pour précipiter la mort des patients. Toutes ces raisons de ne pas vouloir pratiquer l’AMM découlent de convictions de conscience.

Il y a heureusement un large consensus social selon lequel le droit à l’AMM devrait pouvoir s’harmoniser avec le respect de la liberté de conscience des professionnels de la santé. En clair, aucun médecin ne devrait être contraint d’administrer une injection létale si cela va contre sa conscience. Alors que l’on trouve un engagement à « respecter les convictions personnelles des fournisseurs de soins de santé » dans le préambule la loi fédérale C-14(3), la Loi concernant les soins en fin de vie, adoptée par l’Assemblée nationale du Québec, stipule qu’« un médecin peut refuser d’administrer l’aide médicale à mourir en raison de ses convictions personnelles et [qu’] un professionnel de la santé peut refuser de participer à son administration pour le même motif » (article 50) (4).

Les médecins peuvent ainsi bénéficier d’un accommodement raisonnable — dans ce cas-ci, une exemption — qui leur permettra de ne pas avoir à pratiquer l’AMM, même avec des patients qui le souhaitent et qui satisfont aux conditions. Rappelons que l’accommodement raisonnable est, au Canada, une obligation juridique qui a cours lorsqu’une norme d’application générale qui n’est pas directement discriminatoire impose cependant à une catégorie de personnes un fardeau disproportionné en raison de l’un de leurs attributs identitaires (grossesse, handicap, ethnicité, convictions morales ou religieuses, etc.). Dans le cas de l’AMM, l’accommodement raisonnable est explicitement inclus dans la loi.

La difficile question éthique qui subsiste concernant le droit à l’exemption des médecins est celle de la référence. Quelles devraient être les responsabilités d’un médecin qui ne souhaite pas pratiquer l’AMM pour des raisons de conscience à l’égard du patient qui lui soumet une demande ? Peut-il s’en tenir à dire au patient qu’il se prévaut de son droit à l’exemption ? Doit-il le confier à un autre médecin ou à un administrateur ?

Les positions divergent sur cette question. La Loi concernant les soins en fin de vie prévoit que l’objecteur de conscience doit s’assurer de la « continuité des soins offerts à la personne » et aviser la direction de son établissement de sa position :

Tout médecin qui exerce sa profession dans un centre exploité par un établissement et qui refuse une demande d’aide médicale à mourir pour un motif non fondé sur l’article 29 doit, le plus tôt possible, en aviser le directeur général de l’établissement ou toute autre  personne qu’il désigne et, le cas échéant, lui transmettre le formulaire de demande d’aide médicale à mourir qui lui a été remis. Le directeur général de l’établissement, ou la personne qu’il a désignée, doit alors faire les démarches nécessaires pour trouver, le plus tôt possible, un médecin qui accepte de traiter la demande conformément à l’article 29. (article 31)

Au moment d’écrire ces lignes*, la Loi C-14 restait silencieuse sur cet enjeu. Cela respecte ainsi la compétence provinciale en matière d’organisation des soins de santé. Dans son Rapport final, toutefois, le Comité mixte spécial sur l’AMM du parlement canadien recommande que le médecin soit tenu d’« aiguiller correctement » le patient pour qu’il puisse obtenir l’aide demandée. Le Comité recommande…

… que le gouvernement du Canada travaille avec les provinces et les territoires, ainsi qu’avec leurs organismes de réglementation des professions médicales, à l’établissement d’un processus qui permettrait de respecter tout autant la liberté de conscience des professionnels de la  santé que les droits des patients à obtenir une aide médicale à mourir ; et qu’à tout le moins, le professionnel de la santé objecteur de conscience aiguille correctement le patient pour qu’il obtienne l’aide demandée (5). ( Recommandation 10)

Certains considèrent que cette obligation de diriger le patient vers un collègue ou un administrateur porte indûment atteinte à la liberté de conscience des récalcitrants. Expliquant sa perception, l’hémato-oncologue Caroline Girouard affirme : « Référer des patients à un autre médecin qui ferait leur homicide, c’est, pour moi, de la complicité, moralement parlant. M’obliger à organiser la référence, à monter le dossier, à remplir les formulaires pour faire accepter la demande, c’est la même chose ; c’est me forcer à la complicité (6). »

Cherchant à adopter une position de compromis, l’Association médicale canadienne (AMC) rappelle que l’objection de conscience ou l’inconfort moral des médecins peut prendre plusieurs formes. L’AMC favorise donc la création d’une «instance indépendante et centralisée » vers laquelle les demandeurs seraient dirigés (7). La Société canadienne des soins palliatifs a aussi fait sienne cette recommandation.

L’AMC a parfaitement raison de souligner que l’objection de conscience à l’AMM n’est pas monolithique. Les convictions de conscience comportent une dimension irréductiblement subjective. Les motifs justifiant l’objection, l’intensité de l’inconfort et le rapport aux moyens permettant de respecter les droits des patients peuvent varier d’un médecin à l’autre. Certains médecins peuvent diriger les patients vers des collègues ou des administrateurs sans avoir l’impression de se trahir, alors que d’autres peuvent, dans le même contexte, se sentir complices d’une pratique qu’ils réprouvent. Certains peuvent se sentir capables de diriger les patients vers une instance où ils pourront obtenir de l’information sans pour autant vouloir les diriger vers d’autres médecins pratiquant l’AMM. La référence à un collègue est considérée comme intimement liée à la pratique jugée problématique d’un point de vue moral. La liberté de conscience autorise chaque médecin à répondre par lui-même à ces questions.

Cela étant dit, il convient de distinguer la « responsabilité morale directe » de la «responsabilité morale indirecte», la première étant beaucoup plus lourde de conséquences que la seconde. La responsabilité morale est directe lorsque des conséquences que l’on juge inacceptables découlent immédiatement de nos actes. La responsabilité morale est indirecte lorsque les décisions d’un sujet font partie de la chaîne des causes qui mènent une autre personne à poser un geste dont les conséquences seront, de son point de vue, inacceptables.

Pour mieux évaluer ce genre de questions, on peut aussi avoir recours à la « doctrine du double effet », selon laquelle il faut distinguer les situations où un tort moral est un effet collatéral et involontaire d’une action motivée par une fin juste de celles où un tort moral est directement causé par une action motivée par une fin jugée juste. La décision de diriger un patient vers un autre collègue ou vers une autorité administrative compétente est motivée par la volonté de ne pas causer volontairement la mort.

Du point de vue du médecin objecteur de conscience, le fait que le patient mourra éventuellement des suites de l’action d’un collègue est considéré comme un effet collatéral et involontaire. Pour le philosophe et théologien catholique Thomas D’Aquin, par exemple, une personne ne doit pas être blâmée moralement lorsque son action engendre ce double effet. Une personne qui en tue involontairement une autre par un geste d’autodéfense légitime ne doit pas être accusée de meurtre. Le terroriste qui considère que la « fin justifie les moyens » doit quant à lui être condamné moralement.

Le défunt philosophe britannique Bernard Williams a conçu une expérience de pensée fort évocatrice pour mieux comprendre la différence entre les responsabilités morales directe et indirecte. Il s’agit d’un scénario fictif, légèrement adapté ici, qui pourrait s’intituler « Jim et les étrangers (8) ». Jim arrive dans un village peuplé par un groupe dont il n’a jamais entendu parler. Parce que les habitants du village n’ont jamais vu quelqu’un ressemblant à Jim, ils le considèrent comme un envoyé des dieux.

Dix personnes devaient être sacrifiées pour les dieux ce jour-là. Pour témoigner de son respect pour Jim, le dirigeant du village lui offre de choisir lui-même une seule personne à sacrifier parmi les dix prévues, en échange de quoi les neuf autres seront épargnées. Williams nous demande ce que l’on ferait à la place de Jim.

LES VOIES DE LA CONSCIENCE

D’un point de vue impersonnel et objectif, il va sans dire que neuf vies valent davantage qu’une seule. Williams affirme toutefois qu’il y a des limites à ce que l’on peut moralement exiger des personnes en chair et en os. Il est fort possible que je ne sois pas disposé à abattre sommairement un innocent, même si, ce faisant, je sauverai la vie de neuf autres personnes. Mon sentiment d’intégrité morale serait irrémédiablement atteint si je le faisais.

Williams nous rappelle aussi de ne pas perdre de vue que le véritable responsable de la mort des dix personnes ne serait pas moi, mais bien celui qui les tuerait. Ma responsabilité serait indirecte et ne découlerait pas de mes actions volontaires. Le même raisonnement s’applique dans le cas du médecin objecteur de conscience qui doit « aiguiller » un patient. Il n’a pas choisi de se trouver dans cette situation et il ne pratiquera pas lui-même l’AMM.

Étant donné qu’une société est un système d’interdépendance étroite entre les citoyens, il est toujours possible de se trouver indirectement responsable d’actions que l’on réprouve. Une conception trop exigeante de la responsabilité indirecte exige des individus une forme d’héroïsme moral et rend la vie en société difficile, sinon impossible. Pensons à l’exemple du pacifiste qui considère qu’il n’y a pas de guerres justes. Lui proposer, en contexte de conscription, d’occuper une fonction loin des combats fera en sorte que ses actions n’occasionneront pas directement la mort d’autres personnes, mais il participera néanmoins à l’effort de guerre. En fait, même celui qui occupe une fonction civile et paie ses impôts participe indirectement à l’effort de guerre.

La liberté de conscience et l’obligation d’accommodement raisonnable ne sont pas absolues. Est-ce que l’obligation d’un médecin objecteur de conscience d’aiguiller correctement le patient est indûment attentatoire à sa liberté de conscience ? À la lumière de la distinction entre responsabilités morales directe et indirecte, ainsi que des nuances que nous permet d’établir la doctrine du double effet, il nous semble que non, bien que cette obligation sera plus lourde à porter pour certains que pour d’autres.

La réflexion doit toutefois être approfondie en ce qui concerne les moyens de respecter les droits des patients en cas d’objection de conscience. Il est possible qu’une référence à une instance indépendante plus éloignée du milieu de pratique soit vue comme acceptable ou supportable par certains. Cela étant dit, un médecin qui ne peut même pas envisager d’aiguiller un patient d’une quelconque façon devra envisager de changer sa pratique s’il ne veut pas être constamment tourmenté. En vertu des droits civils et politiques inhérents à son statut de citoyen, ce médecin pourra continuer à exprimer son désaccord quant à la légitimité de l’AMM dans l’arène politique et dans la société civile. L’accommodement raisonnable est nécessaire dans les sociétés pluralistes, mais il ne peut soulager tous les tourments de ceux qui ont des convictions morales ou religieuses minoritaires.

 

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

1 Voir Jocelyn Maclure et Charles Taylor, Laïcité et liberté de conscience, Montréal, Boréal, 2010, 2e partie.

2 David Gentile, « Aide médicale à mourir : soulagement chez les malades, nervosité chez les médecins», ICI Radio-Canada, 10 décembre 2015. http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/societe/2015/12/10/001-aide-medicale-mourir-soulagement-patients-medecins-questions-ethiques.shtml

3 Chambre des communes du Canada, Projet de loi C-14, Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir), 2015-2016, 42e législature, 1re session. http://www.parl.gc.ca/content/hoc/Bills/421/Government/C-14/C-14_1/C-14_1.PDF

4 Assemblée nationale du Québec, Loi concernant les soins en fin de vie, RLRQ chap. S-32.0001, 2014-2015, 41e législature. http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cs/S-32.0001

5 L’hon. Kelvin Kenneth Ogilvie et Robert Oliphant, «L’Aide médicale à mourir : une approche centrée sur le patient», Rapport du Comité mixte spécial sur l’aide médicale à mourir, février 2016, 42e législature, 1re session. http://www.parl.gc.ca/content/hoc/Committee/421/PDAM/ Reports/RP8120006/pdamrp01/pdamrp01-f.pdf

6 ICI Radio-Canada, «Inquiétudes et dissidences face au projet de loi fédéral sur l’aide médicale à mourir», ICI Radio-Canada, 19 avril 2016. http://ici.radio-canada.ca/nouvelles/societe/2016/04/19/003-rabin-imam-pretre-aide-mourir-euthanasie-opposition-projet-loi.shtml

7 Il ne nous a pas été possible d’établir avec précision la position de l’AMC sur cette question. À la section 5.2 du document intitulé Approche fondée sur des principes pour encadrer l’aide médicale à mourir, l’AMC affirme à la fois que les médecins «ne sont pas tenus de fournir le service, de participer à sa prestation ou de diriger le patient vers un médecin ou un administrateur médical qui le fera » et qu’ils sont tenus « de diriger le patient vers un autre médecin ou à un autre établissement si le patient le demande, aux fins d’évaluation et de traitement de sa maladie et, si le patient répond aux critères d’admissibilité, pour obtenir l’aide à mourir ». Association médicale canadienne, Approche fondée sur des principes pour encadrer l’aide à mourir au Canada, 2016. https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/ cma-framework_assisted-dying_final-jan2016_fr.pdf

8 Bernard Williams, « Une critique de l’utilitarisme », dans Utilitarisme : le pour et le contre, Genève, Labor, 1998.

*Ce texte a été soumis à l’éditrice le 21 juin 2016.

 

A propos de Isabelle Dumont et Jocelyn Maclure

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Isabelle Dumont est professeur à l'École de travail social de l'UQAM / Clinique de médecine familiale Notre-Dame. Jocelyn Maclure est professeur à la Faculté de philosophie de l'Université Laval et cotitulaire de la Chaire La Philosophie dans le monde actuel.

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