Docs au bois dormant

« Gardes prolongées, longues heures sans dormir, weekends sur appel, travail de jour et de nuit... la réalité du travail des résidents...»

Sommeil Carrier

CHARLES-ÉDOUARD CARRIER, JOURNALISTE 

Gardes prolongées, longues heures sans dormir, weekends sur appel, travail de jour et de nuit… la réalité du travail des résidents et des médecins influence la quantité et la qualité de leur sommeil. Même si le vent tourne lentement et que l’on est de plus en plus sensible au stress et aux risques associés au manque de sommeil dans l’exercice de la profession, sur le terrain, il y a encore beaucoup de travail à faire.

« Le 2 mars 2009, le président de l’Association des résidents de McGill déposait un grief pour contester l’obligation [des résidents], par l’entente collective, de travailler pendant 24 heures d’affilée lorsqu’ils ont à effectuer un service de garde en établissement. Le grief allègue que cela constitue des conditions de travail inacceptables qui mettent en danger la santé, la sécurité et l’intégrité physique des patients et des résidents eux-mêmes. […] Le grief réclame que la période de travail soit réduite de 24 à 16 heures. » Ce sont les premières lignes d’un jugement du Tribunal d’arbitrage déposé en juin 2011 qui donne raison à l’Association des résidents de McGill.

À la n de ce même jugement, rendu par l’arbitre Jean-Pierre Lussier, on peut lire à la fin : « On a établi à ma satisfaction qu’un horaire de garde en établissement [de] 24 heures est dangereux pour la santé des résidents et génère chez beaucoup d’entre eux des problèmes physiques, voire psychiques. Certains sont moins affectés que d’autres, mais beaucoup d’entre eux souffrent de problèmes d’attention, de concentration, de mémoire et de fatigue extrême. Non seulement un tel horaire met-il en péril leur santé, mais par ricochet, il met aussi en péril celle des malades qui peuvent devenir victimes d’erreurs médicales. »

UN PREMIER PAS

Pour le Dr Christopher Lemieux, secrétaire à la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ), cette première contestation et ses conclusions ont eu un impact au-delà de la province : « Ça a quand même été toute une révolution. Surtout du côté du Canada anglais, où l’on nous regarde avec une certaine admiration pour avoir mené cette bataille. »

Selon les documents fournis par la FMRQ, les études démontrent clairement les dangers associés au manque de sommeil chez les médecins résidents. Après 16 heures de travail, on observe une diminution des fonctions cognitives, une augmentation de 36 % du risque d’erreur médicale(1) ainsi qu’une perte de précision dans les manœuvres au volant. De ce fait, les résidents qui ont travaillé 16 heures courent deux fois plus de risque d’être impliqué dans un accident de voiture. Après une garde de 24 heures, le risque de piqûre accidentelle augmente de 61 %(2).

Pourtant, les résidents accomplissent encore des gardes prolongées dont la durée dépasse 16 heures. Par exemple, même si l’article 12.16 de l’entente collective de la FMRQ leur permet de demander une journée de congé le lendemain d’une garde passée à la maison après avoir travaillé plus de 18 heures en établissement au cours d’une période de 24 heures, peu en font la demande.

« On a le droit de dire : “Je prends mon post-garde, j’étais à domicile, je suis entré pour une période de plus de 18 heures”, mais on ne le prend pas. Les résidents [évoluent] dans un contexte de formation et d’évaluation, ils savent que, s’ils prennent congé le lendemain, ce ne sera pas bien vu. Alors, les heures de sommeil manquantes s’accumulent », con e le Dr Lemieux.

N’allant pas jusqu’à dire que le fait de prendre congé un lendemain de garde est perçu comme une faiblesse, il rappelle que, dans le milieu universitaire, la pression sur les résidents est forte : « On compte beaucoup sur nous. Si un résident est absent, la charge [de travail qui reste] incombe au patron. C’est pourquoi certains voient ça de façon plutôt négative. »

Malgré tout, il y a des services et des départements qui travaillent très fort sur cette question. « En travaillant en équipe, on arrive à permettre aux gens d’aller dormir alors que les autres prendront le relais. On voit que ça commence à être intégré dans la pratique », remarque le Dr Lemieux. Espoir à l’horizon : on cherche des façons de limiter la privation de sommeil.

TOUS DES SUPERHÉROS?sommeil-carrier

Même si, en théorie, il est tout à fait normal de ressentir les effets de la fatigue et du manque de sommeil chronique, cela ne fait pas nécessairement partie de la culture médicale d’avouer une telle chose. Comme certains médecins interprètent la fatigue comme un signe de vulnérabilité, ils ont l’impression qu’ils doivent être capables de tout faire, à tout moment, peu importe leur niveau de fatigue. Même s’ils sont conscients des risques que cela peut apporter chez le patient comme dans leur pratique, la question du manque de sommeil rester un sujet tabou pour bien des médecins.

Le Dr Hugo Viens pratique la chirurgie orthopédique depuis 15 ans. « La culture médicale, en chirurgie par exemple, a été longtemps associée à ça, les longues heures. C’est comme faire l’armée : il faut passer par là et c’est ce qui fera de toi un bon médecin, illustre le Dr Viens. Même si cette culture [qui exige du médecin] de faire ses preuves existe encore, la société évolue, et il y a des choses qui étaient acceptables autrefois qui le sont plus ou moins aujourd’hui. » L’époque où l’on se vantait d’avoir travaillé une trentaine d’heures sans dormir est manifestement révolue et les choses ont bien changé en ce qui concerne la tolérance par rapport aux risques qui sont associés au manque de sommeil.

MOINS D’HEURES, PLUS DE GARDES

« Il ne faut pas oublier la notion de compétence. Un médecin d’expérience ne vivra pas le stress de la même façon qu’un plus jeune. Alors, selon les spécialités médicales, selon l’expérience du médecin et selon le type de clientèle, le stress de la garde n’est pas nécessairement le même. Même si dans une organisation de service, on uniformise [les pratiques], il y a aura toujours des gens qui vivront plus de stress que d’autres », avance le Dr Viens.

De plus, la réduction des heures de garde ne règle pas tout. Dans certains milieux, où les gardes de 24 heures ont été réorganisées en gardes de 12 heures, l’impact de cette réduction sur la qualité de vie des médecins n’est pas aussi significatif qu’on pourrait le croire. Si on coupe de moitié les périodes de garde, on en double ainsi le nombre. « Lorsque tu prévois la garde, qu’il s’agisse d’une garde de 12 heures ou de 24 heures, le processus mental, le stress que ça cause dans une vie, c’est semblable. Terminer la garde un samedi et savoir qu’on y retourne mercredi, est-ce que c’est réellement mieux que de travailler 24 heures d’un seul coup et, ensuite, de passer à autre chose? », s’interroge l’orthopédiste. Il doute que la réduction du nombre d’heures soit réellement un avantage quand elle implique l’augmentation de la fréquence des gardes.

RÉDUIRE ICI, AUGMENTER LÀ

Pour la Dre Yun Jen, présidente de l’Association médicale du Québec (AMQ), moins les résidents cumulent les heures de garde, plus les médecins doivent en faire. « Les résidents sont là [pour appuyer les médecins]. Alors si, d’un côté on a réduit les heures de travail des résidents, [c’est parce qu’]on a dû en ajouter aux médecins. On ne règle pas tout à fait le problème, puisque ce sont des vases communicants. »

La présidente admet que c’est une réalité dont on parle peu, contrairement à ce qui se fait dans les autres secteurs d’activités où l’on demande aux gens de travailler de longues heures (aviation, camionnage, services d’urgence, autres professionnels de la santé) et où il y a des mesures concrètes pour encadrer la pratique. À titre d’exemple, depuis 1996, Transport Canada a adopté un règlement sur la sécurité qui traite du temps de vol, du temps de service de vol et des périodes de repos des équipages. Ce règlement limite le temps de vol quotidien, hebdomadaire, mensuel, trimestriel et annuel, il balise le temps de service de vol maximal à l’intérieur de 24 heures consécutives, ainsi que les périodes de repos minimales. Le règlement comprend aussi une disposition sur les circonstances opérationnelles imprévues qui exigent du repos supplémentaire.

« En médecine, on sait que le manque de sommeil et la fatigue [recèlent] des dangers. Mais même si on reconnaît qu’il y a un risque pour les patients et le professionnel, on n’en parle pas officiellement, poursuit-elle. Et puis, est-ce préférable d’avoir un médecin fatigué pour soigner un patient [ou] de ne pas avoir de médecin? Ce n’est pas toujours évident, ce qui est préférable », rapporte la porte-parole de l’AMQ.

LA SOLUTION : L’INTERDISCIPLINARITÉ

La solution pourrait passer par une révision de la gouvernance clinique, comme le prône l’AMQ. En remettant en question le rôle du médecin et en pointant du doigt la surcharge de travail, on ouvre la porte à de nouvelles réflexions sur le concept d’interdisciplinarité. « Ce n’est pas vrai que le médecin doit travailler tout seul. Un soin offert en équipe est de meilleure qualité. On croit que, si on encourage la délégation et si la charge de travail est mieux répartie entre les différents professionnels, on arrivera à limiter le nombre d’heures travaillées », ajoute Yun Jen. La Dre Jen termine en mentionnant à son tour que la nouvelle génération de médecins est très préoccupée par les notions de qualité de vie et de conciliation travail-famille. Selon elle, cela contribue grandement au changement de culture qui est en cours et laisse entrevoir un avenir plus équilibré pour les résidents, les médecins et les spécialistes.

LA SCIENCE ET LE SOMMEILsommeil-carrier

Le besoin de sommeil varie d’une personne à l’autre. « Il n’y a pas de règle d’or. Certaines personnes peuvent fonctionner avec moins de six heures de sommeil par nuit alors que d’autres en ont besoin de plus », précise Dre Diane Boivin, professeure à l’Université McGill et chercheuse à l’Institut Douglas, spécialiste des rythmes circadiens et des horaires de travail.

Selon elle, c’est parce que la quantité de sommeil minimum nécessaire pour fonctionner est plus faible que la quantité idéale de sommeil que l’on peut quand même fonctionner sans pour autant dormir suffisamment. « C’est important de voir le tableau dans son ensemble, surtout dans un contexte où il est acquis qu’il y aura des perturbations de sommeil. Quand on est médecin, les patients sont malades à toute heure du jour et de la nuit, il faut s’attendre à ne pas [bénéficier de] la quantité de sommeil idéale. »

LES EFFETS DU MANQUE DE SOMMEIL

Par contre, elle confirme que des restrictions chroniques de sommeil peuvent s’associer à différents problèmes d’ordre physique et psychologique. « On remarquera des changements sur le plan métabolique, les gens ont tendance à prendre du poids. De façon générale et à long terme, on peut aussi associer le manque d’heures de sommeil à un vieillissement prématuré. »

Lorsque l’on manque de sommeil, les premiers signes qui apparaissent sont d’ordre psychologique. « Avoir la mèche courte, être plus susceptible et irritable, manquer de concentration [sont des signes]. Puis viennent des malaises plus spécifiques, comme des maux de tête, de la difficulté à digérer », explique la Dre Boivin. Mais à partir de quand cela devient-il problématique? Si tout devient une montagne, que l’on est moins performant, que l’on travaille plus lentement, que des erreurs de documentation, de prise de décision surviennent, il est grand temps de se poser des questions. Cependant, la chercheuse rappelle qu’une personne qui est en manque chronique de sommeil depuis des années a appris à vivre ainsi. C’est ce qui complique la prise de conscience du manque réel de sommeil.

UN SOMMEIL DÉCOUPÉ

Dormir en fractionnant son temps de sommeil n’est pas l’idéal. Selon la Dre Boivin, si combiner nuits courtes et nombreuses siestes est la seule option, on peut espérer récupérer un peu et limiter les effets du manque de sommeil : « Il faut s’attaquer [à l’idée selon laquelle le] sommeil doit absolument être “obtenu” dans une seule période. Travailler avec des horaires atypiques est une condition qui n’est pas naturelle et il faut essayer de minimiser les impacts de ce type de travail là. On recommande de faire une bonne gestion du sommeil pour récupérer le manque de sommeil au fur et à mesure. Le meilleur conseil qu’on peut donner est de dormir le plus possible et de tenter de rattraper le manque de sommeil en faisant des siestes ici et là. » De cette manière, on peut, selon Dre Boivin, maintenir un bon degré de vigilance et cumuler une quantité acceptable de sommeil même si ce n’est pas lors d’une période de sommeil continue.

 

RÉFÉRENCES

1  Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Bur dick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA, « E ect of Reducing Interns’ Work Hours on Seri- ous Medical Errors in Intensive Care Units », N Engl J Med, 2004, 351, p. 1638 à 1648.
2  Ayas NT, Barger LK, Cade BE, Hashimoto DM, Rosner B, Cronin JW, Speizer FE, Czeisler CA, « Extended Work Duration and the Risk of Self-Reported Percutaneous Injuries in Interns », JAMA, 2006, 296, p. 1055 à 1062.

A propos de Charles-Édouard Carrier

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Charles-Édouard Carrier est journaliste pigiste, notamment pour La Presse +. Ancien infirmier clinicien, il a bifurqué ces dernières années vers les arts et les communications dans le domaine de la santé ainsi qu'en journalisme. Passionné de moto et de musique, il a démarré son propre média pour les motocyclistes, Oneland.

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