Loi, accès et minutage

« Un médecin de Sherbrooke a instauré de nouvelles règles dans sa clinique médicale pour lui permettre de voir plus de patients chaque... »

Me CHRISTINE KARK , avocate en droit médical et médiatrice

En mai 2015, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a conclu une entente de principe avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) pour offrir une solution de rechange au projet de loi 20 (1), lequel, à l’origine, n’était probablement pas la meilleure façon de s’attaquer au problème, pour la population, d’accès à un médecin de famille. Les médecins voyaient d’un mauvais œil le fait que le gouvernement voulait notamment les forcer à faire le suivi médical d’un nombre minimal de patients et leur imposer des pénalités en cas de défaut de respect cette nouvelle obligation. Plusieurs considéraient cela comme de l’ingérence et comme une atteinte à leur autonomie professionnelle. Pour la majorité des médecins, ces mesures coercitives n’avaient pas pour effet de remédier à la pénurie des médecins de famille au Québec.

minutage-kark

C’est à ce moment-là, c’est-à-dire en mai 2015, que l’entente de principe a été signée pour accroître et améliorer l’accessibilité aux services médicaux de première ligne. Dans cette entente, le MSSS et la FMOQ se sont mutuellement engagés à contribuer à l’amélioration de l’environnement de pratique des médecins de famille en précisant que le tout devait se faire dans un climat harmonieux. Nous reviendrons sur ce dernier aspect. L’évaluation des objectifs visés, en lien avec l’application de nouvelles mesures mises de l’avant dans l’entente, sera effectuée le 31 décembre 2017. D’ici là, le projet de loi 20 demeure suspendu.

L’ACCÈS ADAPTÉ ET LE TAUX D’ASSIDUITÉ

L’une des mesures proposées pour faciliter l’accès à un médecin est la création d’un nouveau système de rendez-vous, l’accès adapté, qui permettra aux patients d’obtenir des rendez-vous médicaux rapidement s’ils en ont besoin. Les médecins sont encouragés à prendre plus de responsabilités en devenant médecins traitants d’un plus grand nombre de patients et en inscrivant donc ces derniers à leur nom auprès de la RAMQ. L’entente prévoit des cibles d’inscription et de suivi de patients. On souhaite ainsi que 85 % de la population québécoise se trouve un médecin de famille d’ici le 31 décembre 2017, sans quoi les modalités du projet de loi 20 risqueront d’entrer en vigueur. Un comité paritaire, nouvellement créé, est chargé de faire le suivi de l’assiduité générale des patients auprès de leurs médecins.

LA NOUVELLE RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS

Comme l’offre de services des médecins doit correspondre aux besoins de la population, il faut évidemment s’assurer que la rémunération des médecins soit ajustée en conséquence. Dans l’entente de principe, les parties annonçaient de nouvelles mesures visant à inciter les médecins à inscrire plus de patients en leur nom auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Par le fait même, on annonçait l’abolition des suppléments qui étaient auparavant associés à la prise en charge et au suivi d’un patient sans médecin de famille, après référence ou non du guichet d’accès.

Un an plus tard, en mai 2016, en réponse aux mesures annoncées dans l’entente, la RAMQ a mis en place la nouvelle nomenclature de tarification des médecins omnipraticiens, nomenclature qui est applicable en cabinet, à domicile, en CLSC, en UMF-CH et en UMF-CLSC. La nouvelle tarification est entrée en vigueur le 1er juin 2016. De plus, certains changements, comme la nouvelle définition de « patient vulnérable », sont entrés en vigueur le 1er novembre 2016.

Plus précisément, une personne de 70 ans qui n’éprouve pas de problèmes de santé ne sera plus considérée comme vulnérable, mais la rémunération des médecins sera toutefois bonifiée pour la prise en charge des patients de 80 ans et plus. Il faut comprendre que les anciens suppléments se trouvent aujourd’hui globalement intégrés dans la nouvelle tarification.

QUEL EST L’IMPACT DE CETTE NOUVELLE RÉMUNÉRATION ?

Il faut nécessairement parler de cette nouvelle facturation, car certains médecins ont l’impression, erronée ou non, qu’on essaie de les pénaliser doublement, c’est-à-dire, que le gouvernement exige qu’ils prennent en charge plus de patients tout en les payant moins qu’auparavant. Finalement, qu’on introduise des pénalités par l’entremise du projet de loi 20 ou qu’on supprime des suppléments auparavant payés aux médecins, le résultat est le même : le gouvernement a décidé de faire travailler les médecins davantage et de couper dans leur rémunération. Qui croyait que le gouvernement allait modifier son agenda politique ?

Il se peut qu’un médecin omnipraticien qui a décidé de ne pas modifier sa pratique à la lumière des recommandations mises de l’avant par sa fédération constate une baisse de sa rémunération, notamment s’il n’a pas inscrit un minimum de 500 patients à son nom. Il est clair que les médecins doivent collaborer en changeant leur méthode de travail pour permettre aux patients d’accéder plus rapidement à leur médecin traitant. Autrement, les nouvelles initiatives seront vouées à l’échec et nous risquons un retour à la case de départ, avec l’imposition de quotas, si les cibles d’accès aux services de première ligne ne sont pas atteintes.

UNE SEULE VISITE DE PRISE EN CHARGE

Une tarification majorée existe encore aujourd’hui, mais dépend maintenant du nombre de patients inscrits au nom du médecin, de la vulnérabilité du patient et de son âge. Autrement dit, le médecin qui décide d’inscrire moins de 500 patients à son nom sera dorénavant payé moins que celui qui a 500 patients et plus à son actif.

minutage-karkPour un patient dit «ordinaire» et considéré non vulnérable, il y aura dorénavant une seule première visite de prise en charge, laquelle pourra être facturée à la RAMQ au moment de l’inscription du patient auprès du médecin traitant. Par la suite, lorsque le patient reviendra voir son médecin pour un problème ponctuel ou un suivi, le médecin pourra facturer une visite de suivi pour le patient inscrit en son nom. Les codes de facturation sont modulés pour tenir compte du nombre de patients inscrits auprès du médecin (environ 500 patients), de l’état de santé du patient (vulnérable ou non) et de son âge (+/-80 ans).

LA VISITE PONCTUELLE COMPLEXE

Le médecin aura aussi la possibilité de facturer une visite ponctuelle complexe à la RAMQ s’il évalue un patient, inscrit à son nom ou non, qui le consulte pour un problème portant sur plus d’un système, ou plus d’une région du corps. Bien évidemment, cette visite doit comprendre certains éléments pour pouvoir être facturée à la RAMQ (comme le questionnaire, l’examen pertinent, le diagnostic et les recommandations au patient).

Il y a aussi d’autres codes, notamment pour les visites périodiques des patients vulnérables, les suivis pédiatriques, obstétriques et psychiatriques, etc. Nous omettons d’y faire référence, car ils ne sont pas pertinents aux fins de cet article.

Nous verrons à l’avenir si les statistiques démontreront un meilleur accès de la population québécoise aux soins de la santé. Nous allons discuter du cas, fort probablement isolé, d’un médecin qui a décidé de prendre les grands moyens pour contrecarrer l’encadrement récent de sa pratique médicale.

LE « MINUTAGE » DES VISITES DE PATIENTS

Le 11 septembre 2016, un article (2) a paru dans La Presse+ à propos d’un médecin de Sherbrooke qui a instauré de nouvelles règles dans sa clinique médicale pour lui permettre de voir plus de patients chaque jour. Il avait décidé de limiter le temps des consultations annuelles à 15 minutes par visite. Aussi, toujours selon l’article, il avait avisé sa clientèle que les « rendez-vous annuels » ne servaient qu’à mener quelques examens préventifs, à réviser des bilans sanguins et à mettre à jour la liste des médicaments. Le médecin ajoutait que, à moins d’exceptions, aucun nouveau problème de santé ne serait abordé lors de ce rendez-vous. Si le patient avait un problème de santé particulier, le médecin lui suggérait de prendre un rendez-vous urgent qui pourrait être obtenu rapidement, mais qui serait limité à un problème par visite de 10 minutes.

L’article en question fait référence à la réaction du ministre de la Santé et des Services sociaux, M. Gaétan Barrette, qui avait considéré cette situation comme «carrément inacceptable ». Pour M. Barrette, ce médecin tentait de manipuler les patients pour augmenter son taux d’assiduité, mais le ministre n’a toutefois pas voulu développer sa pensée davantage, car le Collège des médecins du Québec enquête actuellement sur le cas de ce médecin pour déterminer si sa méthode était en contravention avec ses obligations déontologiques.

Comme cette affaire fait l’objet d’une enquête, nous n’allons pas émettre notre opinion sur la légalité de cette situation. Par contre, nous allons discuter des enjeux médico-légaux qui existent actuellement et espérer que nos réflexions vous amèneront à réfléchir et à tirer vos propres conclusions.

UN RETOUR SUR L’ABOLITION DES BILANS DE SANTÉ

Faisons un retour sur la chronologie des événements. Vous vous souviendrez qu’en février 2015, le Collège des médecins du Québec a retiré son guide portant sur l’examen médical périodique. Le Collège se basait sur des données scientifiques qui avaient démontré que les examens annuels des patients ne réduisaient pas la morbidité ni la mortalité d’origine cardiovasculaire ou cancéreuse. Pour cette raison, le Collège a retiré les recommandations qui visaient la nécessité de visites du patient auprès de son médecin traitant sur une base annuelle. Pourtant, le bilan annuel du patient fut longtemps une priorité dans le réseau des soins de première ligne au Québec. Cette nouvelle initiative du Collège devait encourager les médecins à libérer du temps pour voir des patients malades, et améliorer l’accessibilité de la population à un médecin de famille.

QUI DÉCIDE QUOI FAIRE DURANT LES SUIVIS ANNUELS ?

Pour le Collège, l’affaire était simple : en ce qui concerne la prévention et le dépistage de maladies, le médecin devait profiter de la présence de son patient dans son cabinet pour appliquer une approche préventive globale. Autrement dit, lorsqu’un patient se présentait au cabinet du médecin afin d’obtenir des soins pour un problème de santé spécifique, on s’attendait à ce que le médecin aborde aussi avec lui les questions de prévention.

Pour certains médecins, il ne s’agissait pas d’une tâche facile. Comment aborder des sujets de prévention et de dépistage avec le patient qui vient au cabinet du médecin pour recevoir un épisode de soins ? C’est un peu comme lors d’une visite chez le concessionnaire d’automobiles, vous vous faites offrir un traitement antirouille pour votre véhicule tandis que vous vous êtes présentés en raison du bris du silencieux. Dans cette situation, seriez-vous réellement à l’écoute des conseils portant sur les bienfaits d’un traitement antirouille ou n’auriez-vous pas qu’une seule chose en tête : sortir du concessionnaire au plus vite avec un silencieux neuf ?

En ce qui concerne les types de prévention, selon le Collège, le médecin devait miser sur les recommandations résumées dans une fiche de prévention clinique qui se limitait à 11 domaines où les interventions auraient un effet réel et mesuré pour le patient (par exemple : tabagisme, hyperlipidémie, diabète, cancers, etc.).

Donc, selon le Collège, il faut oublier les bilans annuels. Le médecin traitant pourra donc dire à son patient qu’il n’est plus nécessaire de revenir le voir annuellement, mais qu’il doit plutôt espacer ses visites, à moins qu’il éprouve des problèmes de santé. Cette suggestion sera tout à fait conforme aux nouvelles recommandations de son ordre professionnel.

Pour revenir au cas du médecin de Sherbrooke, il faut se demander s’il est raisonnable, pour un médecin, de demander à ses patients de se limiter, lors d’une visite annuelle, à se soumettre à certains examens préventifs en leur disant qu’ils devront, pour discuter avec lui d’un nouveau problème de santé, prendre un rendez-vous spécifique et séparé, rendez-vous qui est devenu, avec l’aide du nouveau système de prise de rendez-vous, facile à obtenir. Comme nous l’avons vu, ce médecin exigeait aussi que les rendez-vous de suivi soient limités à un problème par visite.

Il faut certainement se demander si ce geste est éthique et conciliable avec les obligations déontologiques du médecin, mais il demeure aussi légitime de poser la question en fonction des nouvelles règles de rémunération des médecins. Cette rémunération reflète-t-elle réellement ce qu’on attend des médecins ?

En ce qui concerne la facturation, les règles sont claires. Que le patient se présente pour un suivi ou pour l’évaluation d’un problème ponctuel, pour pouvoir facturer à la RAMQ, l’évaluation doit comprendre le contact avec le patient et, lorsque cela est requis, l’examen et l’élaboration d’un plan d’investigation ou de traitement, les ordonnances, les recommandations et les échanges courants avec le patient et ses proches. Cela suggère que le médecin, lors de son évaluation du patient dans le cadre d’un suivi annuel par exemple, ne pourra refuser d’examiner et de traiter le patient si cela est nécessaire.

Nous avons vu qu’il existe aussi un code de tarification pour la visite ponctuelle complexe du patient (3). Dans ce cas, la rémunération du médecin comprend l’évaluation d’un problème portant sur plus d’un système ou sur plus d’une région du corps. Il faut savoir que, selon la nouvelle tarification, cette visite peut être facturée par le médecin traitant uniquement si le patient se présente à la clinique sans rendez-vous. Étonnamment, sur rendez-vous, seul un médecin autre que le médecin traitant pourra facturer une telle visite à la RAMQ. Dans le cas du médecin de Sherbrooke, on peut comprendre sa décision de limiter les patients à l’évaluation d’un seul problème par visite à la lumière des contraintes de temps et des nouvelles règles de facturation.

Par contre, le médecin, lorsqu’il fournit des soins de la santé à la population, doit également s’abstenir d’aller à l’encontre de « ce qui est généralement admis dans l’exercice de la profession ». Sur le plan déontologique, il faut donc se demander comment concilier le geste du médecin avec son devoir primordial de protéger et de promouvoir la santé et le bien-être du patient et son devoir d’exercer sa profession  dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de son patient.

Comment les patients réagiront-ils aux limites imposées par leur médecin ? Quant à la limite de temps, n’est-il pas légitime d’annoncer aux patients que le temps que le médecin pourra leur consacrer est limité ou peut-on interpréter ce geste comme un acte dérogatoire à l’honneur ou à la dignité de la profession médicale ?

Time is Money, Hourglass with Dollar Sign ShadowIl est peut-être un peu plus difficile de justifier que le médecin ne s’occupera plus, lors d’une seule et même visite, de l’état de santé global du patient. Quelle sera la qualité des soins reçus par le patient qui ne se fera traiter que partiellement lors d’une visite médicale ? Le médecin, devrait-t-il avoir le droit de compartimenter en quelque sorte le corps humain et de traiter le patient uniquement pour l’un ou l’autre de ses problèmes de santé ? Comment établir les priorités lorsque le médecin est en face d’un patient ayant des problèmes de santé multiples ? Qui contrôle la durée d’une consultation ?

Il est important de se rappeler qu’un médecin traitant est responsable, de façon générale, de l’état de santé global de son patient et que, dans ce rôle, il doit s’assurer que son patient soit soumis à tous les examens et reçoive tous les traitements requis par son état de santé. Comment concilier ce devoir primordial avec la contrainte de temps à laquelle doit faire face tout médecin clinicien ?

Une bonne communication entre le médecin et son patient devrait permettre au médecin de saisir les attentes et besoins du patient tout en faisant comprendre à ce dernier qu’il a certaines contraintes de temps. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on impose des mesures universelles à sa clientèle, car elles risquent d’être mal adaptées et de créer des préjudices aux patients qui éprouveront des problèmes de santé importants.

En conclusion, il faut rappeler que la relation thérapeutique entre le médecin et son patient est basée sur la confiance mutuelle. Un médecin, peut-il traiter adéquatement un patient en quelques minutes ou cette contrainte de temps est-elle contraire à l’essence même de la profession médicale ? C’est à l’ordre professionnel des médecins d’y répondre.

Une chose est certaine : les consultations rapides avec les patients qui entrent et sortent du bureau en coup de vent risquent de créer de vives réactions auprès de la population, qui s’attend à un meilleur accès à un médecin, mais certainement pas au détriment de la qualité des soins médicaux.

Notes

1 – Projet de loi 20 : Loi édictant la Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et modifiant diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée.

2 – L’auteur n’a pas vérifié le bien-fondé des faits rapportés dans l’article paru dans La Presse du 11 septembre 2016.

3 – Voir Infolettre 057 de la RAMQ du 30 mai 2016, art. 5.5, p.12.

Avocate en droit médical et médiatrice. Pour lui écrire : ckark@ckavocats.com

Quoi d’neuf, docteur ?

«Quelles sont les dernières nouveautés susceptibles d’avoir des impacts sur votre vie personnelle ou votre pratique médicale ? »

Bébés, bois et AMM

«Mue par une « sourde », mais « féconde colère », Marilyse Hamelin étaie sa thèse de façon convaincante. L’auteure a elle-même renoncé…»

Chéri, j’ai automatisé les placements

«Mais quelle est l’incidence réelle de ces technologies financières, dans le secteur des services financiers, sur l’ensemble des… ?»

Survivre aux fêtes

«C’est dans votre salon que toute la famille est attendue pour trinquer en cette fin d’année. Vous avez sans doute déjà eu une petite pensée…»

Tartare de betteraves

«Imaginez le bonheur, pour des restaurateurs, de s’approvisionner en succulents fruits et légumes directement de la ferme lorsque la ferme…»

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD