Une question d’argent ?

« Le Canada est face à un choix entre deux valeurs : favoriser les libertés individuelles au sein d’un système économique capitaliste...»

SIMON-PIERRE LANDRY, M.D., CMFC-MU

C’est une question d’argent. L’affirmation est un brin cynique, mais elle n’est pas fausse pour autant. Lorsqu’on analyse les décisions prises par nos gouvernements, il est souvent utile de remonter la piste de l’argent si l’on désire en comprendre les tenants et aboutissants.

Dans un système public de soins de santé, c’est le gouvernement qui est responsable de gérer l’offre de service. Monsieur Amir Attaran, avocat et professeur aux facultés de médecine et de droit de l’Université d’Ottawa, utilisait une analogie intéressante lors d’une entrevue à l’émission e 180 à la radio de la CBC(1) : étant donné que les dépenses en santé avoisinent les 40 % du budget total provincial, les élections provinciales ne servent pas à choisir un premier ministre, mais surtout à choisir un administrateur pour notre régime d’assurance maladie. Bien sûr, cette analogie se veut provocatrice puisqu’elle cherche avant tout à ce que les citoyens s’intéressent davantage aux politiques publiques de santé. Mais cette affirmation n’est pas fausse pour autant.

La plupart du temps, les gouvernements se penchent sur l’offre des soins de santé et choisissent de ne pas s’attaquer à la demande en soins. En effet, les mesures qui auraient le potentiel d’agir sur la demande en soins (par exemple, investir dans la prévention de l’obésité) prennent du temps avant de produire des résultats. Les gouvernements, élus pour un mandat de quatre ans, jugent la plupart du temps ne pas avoir le luxe de mettre en place ce genre de réformes à long terme.

C’est pour cette raison que, lorsqu’ils se penchent sur la question des soins de santé, les gouvernements provinciaux canadiens voient des colonnes de dépenses à contrôler. Le mécanisme principal par lequel ils restreignent l’offre est celui des listes d’attente.

En septembre dernier s’ouvrait le procès de Brian Day à la cour supérieure de la Colombie-Britannique. Dans ce procès, le Dr Day, orthopédiste propriétaire d’une clinique de chirurgie privée, poursuit le gouvernement provincial au nom du non-respect de la Charte des droits et libertés. Selon le requérant, les listes d’attente gérées par le monopole public briment les droits fondamentaux des patients, puisqu’ils n’ont pas la liberté de payer a fin d’obtenir plus rapidement des soins de santé au Canada.

La poursuite vise essentiellement deux modifications dans la Loi provinciale (modifications qui auraient potentiellement des répercussions sur la Loi fédérale) : 1) légaliser les frais accessoires présentement illégaux (permettre aux médecins de facturer à la fois au public et au privé les services déjà assurés par le gouvernement) ; 2) légaliser les assurances privées pour des services couverts par le régime public et soumis à la Loi canadienne sur la santé.

En d’autres termes, en 2016, la Colombie-Britannique est le théâtre version côte ouest du procès québécois Chaoulli de 2005, qui a mené à la légalisation d’assurances privées pour certaines chirurgies médicalement nécessaires. Dans les faits, même si cette pratique est maintenant légale au Québec, les banques ne jugent pas le marché assez important pour offrir de telles assurances. Cependant, avec l’augmentation des listes d’attente, la situation pourrait changer. Le Dr Day compare lui-même sa poursuite à celle de Chaoulli, en spécifiant que les Britanno-Colombiens devraient jouir des mêmes libertés que les Québécois.

Avec ces deux modifications légales, le procès Day agit sur un seul élément de l’organisation du système de santé : son financement. Bien que certaines personnes favorables aux demandes du Dr Day soient tentées de faire le procès de l’efficience du système public et de la bureaucratie gouvernementale, là n’est pas l’enjeu. L’enjeu central en lien avec la poursuite est de déterminer qui doit payer la facture. Est-ce que les soins médicalement nécessaires seront payés par l’entremise des impôts publics, ou par l’entremise d’assurances privées qui permettront un accès prioritaire au système par ceux qui en achètent ?

Le procès se déroulera très certainement sur plusieurs mois, et même probablement sur plusieurs années. Effectivement, la cause risque en effet fort bien d’aboutir en Cour suprême du Canada. Comme l’écrit la Chaire PoCoSa dans son excellent blogue « Values, Politics and Evidence in the Trial of Day vs BC gov »(2), l’enjeu pour les partisans du Dr Day est de permettre une entrée massive d’argent « frais » privé, argent que le gouvernement n’est pas en mesure d’injecter dans le système. L’argument veut que ce dernier n’ait tout simplement pas suffisamment de fonds pour assurer les services de santé jugés fondamentaux dans des délais raisonnables. En échange de cet argent « frais », certains patients s’achèteront le droit d’obtenir des soins plus rapidement que les concitoyens qui ne disposent pas des mêmes moyens qu’eux. C’est, bien sûr, le fameux système à deux vitesses qu’on déplore tant, basé sur la capacité de payer.

Car, le nombre de médecins et d’infirmières n’augmentera pas à la suite de la légalisation du financement privé. Les facultés de médecine continueront à former le même nombre de médecins de famille et de spécialistes. Cependant, cette entrée d’argent fera très certainement augmenter les coûts par acte. Le nombre d’heures travaillées par les médecins restera plus ou moins le même, mais certains médecins seront tentés d’aller pratiquer dans le privé ; ils traiteront de façon sélective (et plus rapidement) les patients qui en auront les moyens en fixant, pour le même acte, un tarif plus élevé que celui du régime public. Le médecin, pour la même opération, recevra un montant plus important tout en étant possiblement actionnaire de l’établissement où se fera l’opération. C’est le même principe qui opère dans les cliniques de médecine familiale hors RAMQ, où la visite d’un patient rapporte plus hors RAMQ qu’avec la carte d’assurance maladie. Effectivement, c’est ce qui explique que plusieurs médecins hors RAMQ peuvent se permettre de ne suivre que 500 patients plutôt que les fameux 1500 exigés par le régime public, tout en touchant des revenus équivalents à ceux de leurs homologues pour chaque heure travaillée.

Le Canada est face à un choix entre certaines valeurs : favoriser les libertés individuelles au sein d’un système économique capitaliste, ou le refus de soigner quiconque en fonction de la grosseur de leur portefeuille (puisque l’achat d’une assurance privée permet à l’acheteur d’obtenir des soins médicalement requis plus rapidement que pour un citoyen n’en ayant pas acheté).

Au-delà de ce débat de valeurs, la population doit être sensibilisée à un fait : le système de santé canadien est une assurance publique universelle de soins de santé. Ni plus ni moins. Nous sommes tous clients d’une police d’assurance maladie publique, qui couvre certains services et n’en couvre pas d’autres. Aucun d’entre nous ne peut souscrire à la police«Or»ou«Bronze»,et nous ne pouvons choisir d’avoir droit à une déduction plus importante selon nos désirs respectifs. C’est aussi ce système public qui fait qu’il n’y a pas de discrimination en matière de couverture ; peu importe vos maladies préexistantes et votre bagage génétique, vous êtes couverts.

Je souhaite personnellement un système de santé efficace, public, qui ne discrimine pas les patients en fonction de leur capacité de payer et qui limite le surtraitement et le surdiagnostic (parfois d’une manière coercitive basée sur la science et les avis d’experts tel que l’INESSS). Mais, comme les proposeurs d’un système privé, je crois que le débat sur le financement des soins de santé est nécessaire — qu’il nous faut, en le lui demandant démocratiquement, savoir quels soins l’ensemble de la population canadienne souhaite voir être assurés. Comme tout exercice démocratique, il nous faut le faire en posant des balises claires a fin que les minorités et les gens avec peu d’influence politique ne soient pas perdants et discriminés.

Une réévaluation du financement et de l’étendue de la couverture médicale publique est plus que nécessaire. Le statu quo ne peut continuer. Il est temps de moderniser notre système public de santé a fin qu’il réponde aux attentes de ceux qui le paient.

PRÉCISION : PRIÈRE DE NOTER QUE LES OPINIONS DES AUTEURS DES SECTIONS « PERSPECTIVES » ET « COURRIER DES LECTEURS » NE SONT PAS DES POSITIONS OFFICIELLES DU MAGAZINE SANTÉ INC. DE L’ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE OU DE SES FILIALES. LES PROPOS DE CES SECTIONS N’ENGAGENT DONC QUE LA RESPONSABILITÉ DE LEURS AUTEURS RESPECTIFS.

RÉFÉRENCES

  1. Brown, Jim (18 septembre 2016). « e 180». CBC Radio.
  2. Collectif Cahir PoCoSa (8 septembre 2016). «Values, politics and Evidence in the Trial of Day vs BC gov ».

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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