Le chemin à parcourir

«Le but de tout système de santé est de fournir à ses citoyens des soins de santé de qualité, accessibles...»

RUTH VANDER STELT, B.A., M.D., C.M.F.C., M.M

Le but de tout système de santé est de fournir à ses citoyens des soins de santé de qualité, accessibles, sécuritaires et abordables. Puisque les soins de santé constituent une nécessité fondamentale pour toute société, les parties prenantes se doivent de trouver des solutions pérennes au service des populations qu’elles desservent. Comme vous l’avez lu dans les deux premiers articles de cette série (1) , la solution aux problèmes que nous vivons en santé au Québec doit s’appuyer sur quatre principes :

  • L’approche basée sur la clinique et centrée sur le patient  ;
  • L’objectif primaire d’améliorer le flot des patients  ;
  • L’amélioration continue du système  ;
  • La suppression des mesures d’optimisation locales.

En réalité, la solution choisie importe peu du moment que, simultanément, elle :

  • crée un système de santé et de services sociaux qui soit prospère à perpétuité;
  • améliore rapidement la qualité, la sécurité et la célérité des soins;
  • améliore rapidement l’accessibilité financière aux soins fournis;
  • ne complexifie pas la tâche des travailleurs du réseau de la santé.

En me basant sur ces principes et la direction de la solution, j’ai proposé, dans le deuxième article de cette série, que le Québec réunisse ses cliniciens et ses gestionnaires autour d’un mécanisme robuste de synchronisation des ressources qui permette de répondre continuellement à la question : «  De tout ce que nous pouvons améliorer, qu’est-ce que nous devrions améliorer maintenant  ? » (2)  C’est à ce moment que nous arriverons à garder l’accent sur ce qui entrave le flot des patients. Du même coup, il deviendra parfaitement évident que certaines de nos actions –  pourtant déployées avec grand effort et coût parfois substantiel –  n’améliorent en rien le sort des patients ni du système. Nous pourrons alors les laisser de côté et favoriser plutôt les voies qui apportent des résultats évidents.

Pourquoi ai-je abordé toute cette question de l’amélioration des soins de santé  ? En fait, nous n’avons pas le choix de nous y intéresser, puisque notre système de santé ne peut continuer sur son élan actuel. Les  travailleurs de la santé sont souvent épuisés, compromettant ainsi la qualité et la sécurité des soins. Les coûts sont de plus en plus effrénés, et la société ne pourra bientôt plus se payer les avancées scientifiques du monde moderne. Cliniciens et gestionnaires œuvrent dans des mondes trop largement séparés pour pouvoir effectuer les améliorations nécessaires aux maux du système. En fin de compte, les patients en prennent pour leur rhume, et la société n’en a pas pour son argent.

LES PRÉSOMPTIONS

Notre plus grande erreur dans le contexte actuel est de supposer que la pression que nous vivons est normale, que nous n’y pouvons rien, que le train des coûts est impossible à rattraper, que la complexité est trop grande et l’effort, trop important pour qu’on y gagne; bref, que les coûts ou l’épuisement collectif briseront le système avant qu’on puisse y remédier. En réalité, c’est tout le contraire. C’est plutôt en mettant au défi ces présomptions que nous pouvons cerner l’élément-clé qui doit se trouver au centre de la solution, soit la relation entre le patient et le clinicien.

En faisant ce qu’il y a de mieux pour le patient et en rendant tous les intervenants redevables envers ce dernier, nous créerons un système qui fait non seulement honneur aux besoins individuels, mais qui respecte la collectivité par la compilation et la gestion des données individuelles. Cette notion d’imputabilité envers le patient n’est controversée ni pour les médecins, ni pour les gestionnaires, ni pour les décideurs. Il faut donc un changement de cap, la perspective grandissante que nous sommes tous redevables envers les patients quant aux résultats de nos actes.

LA MÉTHODE À EMPLOYER

Le deuxième article de cette série a jeté les bases de l’avenir recherché pour notre système de santé, soit un état d’équilibre où cliniciens et gestionnaires travailleraient de pair en s’appuyant sur des outils informationnels dynamiques et puissants afin de mettre en lumière les contraintes qui prolongent les  trajectoires de soins des patients. En réalité, les patients ne doivent se trouver dans le système de santé que pour des raisons cliniques, non pas pour des raisons organisationnelles ou administratives. Grâce aux efforts collectifs au sein d’un même processus d’amélioration continue, les cliniciens et les gestionnaires détermineraient les solutions à apporter à chaque problème, tout en réévaluant de façon constante l’impact des mesures sur la vie des patients et sur le vécu des employés. Ces solutions seraient donc taillées sur mesure pour chaque réalité clinique et géographique, tout en fournissant de renseignements continus aux décideurs de chaque palier du système.

LE CHEMIN À PARCOURIR

Afin que cette organisation future puisse s’instaurer, il faut suivre une série d’étapes à la fois nécessaires et suffisantes. Nécessaires, car il faut soigneusement accomplir chacune des étapes de façon méthodique afin d’atteindre le résultat désiré  ; suffisantes, car ensemble, les étapes suffiront à produire l’effet recherché. Lorsque ces étapes cruciales seront atteintes, l’avenir recherché se mettra alors forcément en place. Avant tout, il faut générer un consensus suffisant pour établir un banc d’essai à  moyenne échelle afin de tester la méthode de la gestion des contraintes (voir schéma 1) au Québec.

Schema1

De façon concomitante, il faut aussi fournir de la formation, susciter l’appui progressif de la communauté professionnelle et rendre les résultats disponibles pour examen et critique extérieurs. Les bases seront ainsi jetées pour assurer le déploiement de la phase d’expansion aux quatre coins de la province. Pour instaurer ce banc d’essai, il suffirait qu’assez de parties prenantes soient d’accord avec les principes énumérés ci-dessus et qu’elles croient aux critères avec lesquels la solution doit être évaluée. De plus, il faut un minimum de connaissances et d’habiletés pour déployer l’approche.

C’est le cas dans l’ouest du Québec, où l’approche a déjà été tentée à petite échelle avec des résultats tout à fait prometteurs. Heureusement, les structures médicales et administratives en place au Québec sont  suffisantes pour entamer cette gestion méthodique des contraintes. En réalité, dans la mesure où les structures administratives peuvent s’avérer une contrainte au libre flot des patients à travers le système, la structure créée par le projet de loi 10 offre des occasions de gestion dynamique du flot jusqu’alors inconnues, en plus d’une communication rehaussée entre les professionnels de la santé.

Qui plus est, les établissements régionaux sont maintenant investis d’un certain mandat populationnel non seulement à l’intérieur, mais aussi hors les murs traditionnels de soins. Cela les aiderait à traiter la trajectoire complète des patients, y compris prévenir leur arrivée dans le système et concourir à leur prompte sortie d’un établissement lorsque les soins n’y seront plus requis. Au sein du banc d’essai, les médecins et les gestionnaires assisteraient à des réunions où l’attention porterait sur le flot des patients.

Ils participeront à l’élimination continue des contraintes, qui seront mises en évidence par un système d’information robuste et dynamique. Ils élaboreront des politiques et procédures qui seront sans cesse réévaluées a n d’éviter qu’elles deviennent elles-mêmes des contraintes. Ils s’écouteront les uns les autres dans le but de maximiser leur performance professionnelle. Si un quelconque professionnel ne possède pas les outils nécessaires pour performer de façon optimale, ils en détermineront les raisons afin de remédier aux problèmes et éliminer les contraintes. Pour chacune des parties en cause, les contraintes seront dirigées à des niveaux supérieurs et, si nécessaire, aux instances de gouverne de l’organisation. Quant aux médecins, ils s’habitueront, dans leur tâche unique, à émettre leurs avis cliniques à travers le système de façon méthodique.

Pour ce faire, ils apprendront à communiquer au système ce qu’ils disent déjà au patient. Par exemple, « Madame, nous prévoyons une hospitalisation de quatre jours, selon votre état » se traduira par une ordonnance au dossier avec une date prévue de départ dans quatre jours. Si le diagnostic préliminaire de la maladie devient plus complexe et que la date prévue de départ est différée, le médecin inscrira aussitôt cet état de situation au dossier. Pour l’énoncé suivant : « Votre cas requiert qu’une chirurgie soit effectuée au cours du prochain mois », le chirurgien écrira un délai maximal d’un mois sur les feuilles d’admission.

Dans cet exemple : « Votre échographie abdominale de contrôle doit se faire dans six mois », la date précise sera indiquée sur la requête.  De cette manière, le patient devient le pivot du système ; il se situe tout à fait au centre de toute prise de décision. Les cliniciens agissent comme une antenne autour du patient, sont à l’écoute de ses besoins et se comportent comme une courroie de transmission quant à ses besoins en santé (schéma 2). En ce qui concerne le système de santé, il reçoit les ondes d’information fournies par les cliniciens. Il doit dénicher et éliminer toute contrainte au flot cliniquement déterminé des patients. Les gestionnaires auront donc comme tâche spécifique d’identifier l’obstruction au flot des patients comme indiqué par les cliniciens, et ce, sur une base continue. Ils devront distribuer la gestion du  flot à travers l’établissement selon le niveau de contrainte déterminé. Lorsqu’une obstruction est déterminée, elle sera mise à l’ordre du jour des réunions communes sur le flot des patients.

chemin-vanderstelt-f5

En bref, la seule manière d’augmenter le débit du système est d’augmenter le flot de patients à travers les contraintes de toutes les trajectoires de soins. Pour ce, les médecins et les gestionnaires doivent :

  1. déterminer la/les contrainte(s) actuelle(s) au flot des patients ;
  2. décider ensemble de la manière d’exploiter la/les contrainte(s) ;
  3. tout subordonner aux décisions choisies ;
  4. faire d’une contrainte la priorité absolue de tout le système s’il y a lieu ;
  5. si, au cours des étapes précédentes, une contrainte a été vaincue, retourner à l’étape 1, mais ne jamais permettre à l’inertie de devenir une contrainte.

Là où cette méthode est employée, on découvre d’heure en heure où sont les contraintes, où les patients s’accumulent dans le système, bref, où on paie le prix –  à tous points de vue –  des retards administratifs, et où on réussit au contraire à répondre aux besoins cliniques des patients. En ce qui concerne la formation, il en faut d’abord une de base en gestion des contraintes. Ensuite, il faut prévoir une rétroaction dynamique et continue sur les résultats de tout changement de pratique, toute nouvelle politique ou procédure à l’essai ou encore tout nouvel objectif à atteindre. Par la suite, une formation progressive dans le but de généraliser l’approche à l’échelle provinciale est de rigueur.

Enfin, et de façon absolument essentielle, il est nécessaire de maintenir une réflexion perpétuelle a n que tous comprennent pourquoi les succès se sont produits. Cette étape est absolument cruciale, car les solutions pour le CHU Sainte-Justine, par exemple, pourraient s’avérer un désastre total au centre de santé à Kuujjuaq, et les contraintes à l’Hôpital de Chandler peuvent être assez différentes de celles du Centre universitaire de santé McGill. En vérité, ce sont la méthode utilisée et l’atteinte de résultats qui uniront les troupes, plutôt que des solutions individuelles appliquées à des endroits où un problème n’existe pas. On doit aussi souligner que les contraintes de tous ces endroits en date d’aujourd’hui ne seront pas nécessairement les mêmes dès demain et qu’il n’y aura pas de solution unique aux maux qui nous affligent, même en l’absence de gestion d’information dynamique par  les professionnels compétents –  soit les médecins et les gestionnaires.

Enfin, le Québec devra faire connaître ses succès : rendre les résultats de chaque endroit disponibles pour examen et critique extérieurs est indispensable. Il faut appliquer la méthode de gestion des contraintes de façon rigoureuse et scientifique. Nous pourrons donc apprendre non seulement par le succès, mais aussi par l’échec vécu ailleurs dans la province. Nous pourrions alors découvrir des régions similaires pour certaines pathologies ou trajectoires, et d’autres tout à fait uniques où il pourrait se faire de la recherche novatrice. En nous communiquant les données de façon dynamique et continue, nous pourrons dénicher des solutions uniques jusqu’ici soupçonnées, mais pratiquement inconnues. Nous serons témoins de boucles grandissantes et autoalimentées d’augmentation du flot des patients en mettant en place les étapes abordées, soit :

  1. un banc d’essai à moyenne échelle  ;
  2. l’appui progressif de la communauté professionnelle  ;
  3. de la formation sur la gestion des  contraintes à tous les niveaux  ;
  4. la mise à disposition des résultats pour examen et critique extérieurs.

Il y aura une expertise croissante sur la gestion des contraintes en plus d’un effet d’entraînement d’un bout à l’autre du système de santé. Les établissements régionaux pourront formuler des recommandations robustes aux décideurs quant à la santé populationnelle. Ensemble, les établissements régionaux pourront intégrer les  éléments d’apprentissage dans un guide de collaboration provinciale. Ils pourront aussi fournir de l’information dynamique continue au ministère de la Santé pour favoriser la prise de décision s’approchant de plus en plus des besoins des populations locales.

Prises ensemble, ces étapes mèneront à la condition de base postulée comme étant la solution aux problèmes de notre système de santé : mettre l’accent sur le flot des patients afin de réunir les gestionnaires et les cliniciens autour des besoins des patients. Ainsi, les patients pourront bénéficier d’une fluidité de parcours à travers les diagnostics et les traitements subis durant leurs épisodes de soin. En réalité, ils ne resteront dans  le système que pour la durée nécessaire au traitement de leur cas spécifique et  non pour des raisons administratives et organisationnelles.

chemin-vanderstelt-f3CONCLUSION

Nous sommes plus proches que nous le pensons du succès en santé au Québec. Nous avons la volonté des travailleurs de la santé de faire une différence dans la vie des patients et la motivation des gestionnaires d’augmenter la performance du système. Nous avons des parties prenantes qui défendent le public et d’autres qui négocient de la part de leurs membres; tous déclarent que le système est brisé et qu’ils désirent contribuer à sa remise sur pied. Nous avons des professionnels qui désirent à tout prix travailler à la hauteur de leurs compétences dans de brillantes carrières à la fine pointe de la science et de la technologie, qui ne demandent pas mieux que de se concentrer sur la clinique, plutôt que sur des délais administratifs et organisationnels.

Nous avons des patients qui exigent, avec raison, des soins de santé de haute qualité, abordables, sécuritaires et pérennes. Nous avons enfin une société qui désire équilibrer la qualité et le prix du système de santé, en agissant non seulement sur les soins en tant que tels, mais aussi sur la prévention. Qui plus est, les structures sont en place pour créer le succès que je décris ci-dessus. Les critères du succès sont clairs. Nous devons d’abord être centrés sur le patient en assumant l’imputabilité collective que nous avons envers celui-ci. Ensuite, pour créer un système de santé et de services sociaux qui soit prospère à perpétuité, il nous faut améliorer rapidement la qualité, la sécurité et la célérité des soins, améliorer au plus tôt l’accessibilité financière aux soins fournis, et ce, sans complexifier la tâche des travailleurs du réseau de la santé. En réunissant cliniciens et gestionnaires autour du flot des patients, nous créerons un système qui répond davantage à leurs besoins et à ceux de la société. Dans le premier article de cette série, j’ai fait état d’une compréhension de la réalité actuelle du système de santé québécois.

Le deuxième article a proposé une solution qui produira l’avenir recherché à travers la province. Ce troisième essai expose un chemin à parcourir, dans lequel il faut s’engager, si nous désirons passer de l’état actuel à l’état futur. Il s’agit de mettre en place un processus inexorable qui mènera à un système performant duquel nous pourrons tous être fiers. Il ne fait aucun doute dans mon esprit que nous créons continuellement notre avenir. Pour ma part, je désire faire partie  de l’avenir brillant de la société dans laquelle j’évolue. C’est pourquoi je propose de défier les présomptions actuelles en santé et d’innover en configurant tout le système autour des besoins cliniques des patients.

Afin d’y arriver, je suggère le déploiement de la gestion des contraintes dans un milieu de soins de taille moyenne afin d’accumuler de l’expertise en la matière qui soit propre au Québec. L’arrimage recherché entre les besoins des patients et la réponse du système pourra ensuite être répandu partout dans la province afin de créer un système de haute qualité, sécuritaire, accessible et pérenne pour les citoyens de notre province. Il ne me reste qu’une question à poser : quand est-ce qu’on commence  ?

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections «  Perspectives  » et «  Courrier des lecteurs  » ne sont pas des positions officielles du magazine  Santé inc . de l’Association médicale canadienne ou  de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.
Ruth Vander Stelt est médecin de famille au RLS Pontiac. Elle a déjà été présidente de l'Association médicale du Québec.

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