Pouvoir descendant

«Ouvrir une clinique médicale devrait être relativement simple. Il ne s’agit pourtant pas d’envoyer une fusée sur la Lune !»

SIMON-PIERRE LANDRY, M.D.

Je me promène dans les salles neuves de notre clinique médicale enfin rénovée. Je règle quelques prescriptions reçues par télécopieur. Je suis fier de ce que ma collègue et moi avons accompli depuis 2015, mais une sourde colère gronde. Cette colère accompagne la certitude que ce projet pourrait avancer tellement plus rapidement sans la centralisation excessive du ministère de la Santé.

Sur ces pensées, je reçois un texto. Le DSP adjoint de mon hôpital veut me parler d’un problème urgent, puisque je suis également chef local du département de l’urgence. Il semblerait que je doive remplir un énième formulaire ministériel pour permettre le remplacement d’un collègue en congé pour maladie grave. Le temps que ce formulaire soit géré par un fonctionnaire au ministère, il sera déjà trop tard. La maison des fous d’Astérix. Une perte monumentale de temps, une
inefficacité colossale mettant à risque les services d’urgence de la région.

Après une journée à vouloir régler mille et un problèmes, épuisé, je m’assois avec un collègue pour ventiler.

— Le ministère a décidé de centraliser encore plus la gestion du système de santé.

—…

Nous sommes en 2017, plus de trois ans après le début de la réforme Barrette. Après cette courte affirmation qui relève de l’évidence, mon collègue médecin me fait la même expression faciale d’incompréhension que mon patient à l’urgence après que je lui eus annoncé qu’il subira une cholécystectomie par laparoscopie.

Pourtant le mot « centralisation » est immanquablement utilisé par politiciens et journalistes pour exprimer l’essence même de la réforme Barrette et expliquer les changements qui s’opèrent dans le réseau de la santé. Cependant, il est clair que ce terme vient d’une langue étrangère pour beaucoup de médecins.

Ce manque de compréhension des orientations ministérielles a un prix. Il expose les médecins cliniciens à des décisions prises sans leur accord. Comme le dit l’adage, « si tu ne t’occupes pas de politique, la politique s’occupera de toi ».

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Notez que les médecins sont des personnes intelligentes. Pour obtenir un diplôme de médecine, il faut avoir démontré des aptitudes interprétatives, unecapacité d’apprentissage et de synthèse supérieure à la normale.

Mais on ne peut pas comprendre une situation politique complexe et ses répercussions si l’on n’a pas appris les concepts de base qui permettent de l’expliquer. La formation universitaire en médecine et la pratique clinique (médecins débordés) se prêtent mal à l’acquisition de ces connaissances de base en sciences politiques, en sociologie et en gestion.

Heureusement, l’Association médicale du Québec (AMQ) oriente de plus en plus ses activités vers de la formation continue propre à combler ce manque, notamment en mettant sur pied des colloques sur le leadership et d’autres activités encourageant le développement du leadership de chaque médecin.

Revenons toutefois au concept de centralisation. Il s’agit d’un des aspects fondamentaux qui expliquent l’organisation des États, des syndicats, des partis politiques, des organisations et des entreprises. C’est ce concept qui nous permet de comprendre où se prennent les décisions. Un exemple politique grossier serait d’opposer l’ex-URSS soviétique et la Suède. En ex-URSS, les fonctionnaires du gouvernement totalitaire central décidaient de tout, et les régions exécutaient les ordres. Quant à elle, la Suède est une société sociale-démocrate dans laquelle les ordres municipal et local sont responsables de la gestion des soins de santé et des services d’éducation. En d’autres mots, en Suède, le pouvoir décisionnel se trouve plus bas dans la hiérarchie bureaucratique. De fait, on ne parle plus alors d’une hiérarchie au sens vertical du terme, mais d’une gestion horizontale des enjeux et des ressources.

Le même procédé se joue dans les entreprises. Certaines entreprises laissent plus ou moins d’autonomie à leurs franchisés. Dans certaines entreprises, le siège social gère tout, alors que dans d’autres, la maison-mère émet de grandes lignes directrices, et les franchisés sont responsables de la gestion.

Autre point important : contrairement à ce que certains pourraient penser, l’idée de la centralisation et de la décentralisation est différente de celle de la gauche et la droite. Par exemple, un parti politique de gauche comme Québec Solidaire prône la décentralisation. De façon identique, l’Institut économique de Montréal, un institut qui prône des politiques de la droite politique, dénonce la centralisation de notre système de santé et préconise, lui aussi, une plus grande décentralisation. Il faut donc éviter d’amalgamer la gauche/la droite et la décentralisation/centralisation.

Pourquoi prendre le temps de comprendre la centralisation ? Parce qu’elle a des implications très pratiques pour les médecins qui soignent des patients. Prenons l’exemple très concret de la clinique médicale mentionnée en début de texte.

Depuis maintenant trois ans, cette collègue médecin de famille et moi mettons sur pied une petite clinique médicale dans la région de Mont-Tremblant. La structure ne réinvente pas la roue et est très simple à comprendre. La clinique est un futur GMF multisites, avec un service de radiographie situé près du site principal. Le site principal est tout petit en comparaison des cliniques urbaines, mais il se veut tout de même le pôle administratif de futures installations satellites situées dans de très petites municipalités rurales environnantes. Les patients inscrits dans les cliniques satellites ont leur dossier électronique dans le DME de la clinique principale. Une simple connexion Internet permet d’accéder au dossier électronique.

Plus tard, quelques médecins de la clinique iront faire des consultations quelques jours par mois dans ces petites installations communautaires. Afin d’augmenter leur utilisation, nous espérons les développer sur le modèle de la clinique d’IPS de Chénéville, en Outaouais, où une IPS a comme médecin répondant un médecin visiteur de l’extérieur. Depuis quelques mois, un médecin de notre clinique va travailler une demi-journée toutes les deux semaines à la COOP de Montcalm (Weir), le premier site « satellite » de notre clinique, pour y offrir des soins de santé à la clientèle âgée ayant de la difficulté à se déplacer à Mont-Tremblant. Pour en avoir fait l’expérience, il s’agit d’une superbe pratique diversifiée, valorisante, et très intéressante pour un médecin qui souhaite briser la routine en donnant des soins dans différents milieux.

La clinique principale comporte deux équipes de médecins : une équipe de médecins pratiquant à l’urgence qui font du sans rendez-vous (SRV) tout équipé pour les plaies et les fractures, ainsi qu’une équipe de médecins de famille faisant de la prise en charge en accès adapté. Pour notre groupe, même si l’accès adapté doit devenir la norme, celui-ci ne peut répondre à tous les besoins de nos patients. De plus, le suivi de patients et le traitement de pathologies d’urgence ne nécessitent pas la même expertise que le suivi de patients stables. Différentes, les expertises des deux groupes de médecins sont complémentaires, et tout aussi importantes l’une que l’autre.

Le projet a été lancé en 2015 après que ma partenaire d’affaires et moi avons été approchés par un groupe de citoyens qui souhaitaient implanter une superclinique dans la région. Ce groupe de gens d’affaires souhaitait comprendre pourquoi notre région n’arrivait pas à attirer de jeunes médecins. Quand on regardait leur plan d’affaires, dans lequel il était question d’une énorme clinique selon les standards régionaux, il y avait une évidence : ce projet ne tenait pas compte des règles ministérielles qui régissent la pratique médicale au Québec. Ce plan d’affaires ne tenait également pas compte que la santé n’est pas un marché économique comme les autres. Contrairement à un concessionnaire automobile, l’offre de services ne peut pas être augmentée aussi rapidement que la demande puisque l’offre est en fonction du nombre de médecins pouvant s’installer dans la région. Après la construction de la clinique, ce projet avait donc toutes les chances d’être un éléphant blanc acculé à la faillite.

Ces citoyens entrepreneurs sociaux, pleins de bonne volonté et de compétences managériales, ne connaissaient pas à l’époque l’existence des Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM). Après s’y être familiarisé, l’un d’eux, homme d’affaires, en a parlé comme d’une aberration loin d’être économiquement libérale, causant un empiétement dangereux du politique sur une activité dans laquelle devrait exister un certain libre marché. Pour ce dernier, la libre circulation des médecins (en abolissant les PREM) favoriserait l’innovation en permettant une saine compétition entre les cliniques existantes pour attirer de jeunes médecins. Dans le système actuel, si on attribue des PREM forçant de jeunes médecins menottés à s’installer dans des cliniques mal équipées, quelles mesures incitatives ces dernières peuvent-elles créer pour se faire valoir et pour les attirer ? Et les cliniques qui souhaiteraient investir pour grossir, pourquoi prendraient-elles un tel risque sans savoir si elles obtiendront les PREM nécessaires pour rentabiliser leurs nouveaux locaux ?

L’expérience m’a aussi enseigné qu’il est important, pour qu’un tel projet puisse se matérialiser, que ses leaders médecins aient de bonnes relations avec les différents acteurs dans le réseau. En deux ans seulement, et ce n’est pas terminé, le projet a nécessité des rencontres avec deux municipalités, plusieurs dirigeants du CISSS, la fondation médicale régionale, les députés provincial et fédéral, une COOP de santé en région rurale anglophone, deux regroupements citoyens, et même des militants du parti libéral au pouvoir. Autrement dit, on n’y échappe pas : un tel projet demande un énorme travail sur le plan politique, administratif et financier, en plus d’exiger de gérer les attentes de journalistes et, surtout, celles des citoyens, qui se font promettre mer et monde par les gouvernements successifs et qui frappent ensuite à la porte de cliniques incapables de répondre à la demande.

Malgré le regroupement de tous ces acteurs et cette concertation régionale construite sur plus de deux ans, et bien que nos premiers patients aient été vus en décembre 2016, le projet est ralenti par la bureaucratie ministérielle centralisée. En effet, trois jeunes médecins souhaitent dès cette année s’installer dans cette région en grave pénurie de médecins, où environ 10 000 nouveaux patients orphelins sont à prévoir dans les trois prochaines années. La pénurie de médecins fait les manchettes des journaux locaux depuis longtemps, ce qui inquiète la population locale, qui pressent que la situation va empirer dans les prochaines années avec les retraites annoncées. Cependant, le ministère considère encore que la région est en surplus d’effectifs médicaux et ne lui a attribué aucun PREM l’an dernier. Les fonctionnaires justifient leurs décisions en nous noyant dans des chiffres qui, de toute évidence, sont incapables de représenter adéquatement la réalité locale. Devant les réponses du ministère, écrites dans une novlangue bureaucratique, les citoyens mobilisés sont en colère. Ils sont, à juste titre, en colère contre des décisions arbitraires kafkaïennes.

Ouvrir une clinique médicale devrait être relativement simple. Il ne s’agit pourtant pas d’envoyer une fusée sur la Lune ! Lors de nos réunions familiales, mon frère, doctorant en robotique sur la côte ouest américaine, me parle de ses fusées, qui iront effectuer du forage minier sur des astéroïdes en mouvement, alors que moi, je lui parle des difficultés pour les médecins d’ouvrir une clinique fonctionnant grâce à un logiciel Microsoft. Aucune technologie sophistiquée n’est nécessaire pour ouvrir une clinique médicale. Tout le travail à faire est organisationnel, et non technique. Les embûches sont légales et administratives et, surtout, imposées par des gens qui n’ont jamais mis les pieds dans la région.

Cette sclérose administrative, qui découle d’une centralisation abusive des pouvoirs au ministère, se répète à la grandeur de la province et étouffe l’innovation, pourtant si nécessaire à l’amélioration de l’accès aux services de santé.

Une des solutions passe par la détermination, dans chacune des MRC du Québec (ou, en région urbaine, par arrondissement), de médecins leaders, de champions qui connaissent leur milieu et ses besoins. C’est un peu ce que les Divisions of family practice en Colombie-Britannique permettent de faire depuis plus de dix ans. Le ministère devrait être un facilitateur, non pas une police bureaucratique tentant de gérer l’ingérable à distance. Certes, ce changement de philosophie est un travail de beaucoup plus longue haleine que d’assommer les acteurs du réseau avec une bureaucratie centralisée. Mais c’est aussi drôlement plus efficace pour améliorer l’accès aux soins de santé.

Il est temps que le pouvoir redescende vers ceux qui donnent directement des soins aux patients : les médecins et leurs équipes.

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

 

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A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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