Choisir entre le salariat et le burn-out

«En cette ère "d’ubérisation" néolibérale du travail, dans laquelle on observe un mouvement vers des travailleurs plus flexibles sans...»

SALARIAT, TRAVAIL CONTRACTUEL OU ENTREPREUNARIAT : POURRA-T-ON UN JOUR AVOIR LE CHOIX ?

 

SIMON-PIERRE LANDRY, MD

Je regarde les yeux de mon collègue assis à côté de moi. Ils sont cernés. Celui-ci vient de parler sur un ton sec à un patient difficile qui vient de mettre en doute la qualité des soins parce que l’attente à l’urgence est trop longue.

Ç’aurait pu être moi la semaine dernière. Comment être empathique avec nos patients quand nous subissons une pression qui nous amène aux limites de la consultation nous-mêmes ?

Combien de médecins ont étiré l’élastique jusqu’au point de rupture ? Beaucoup. Les statistiques ne mentent pas : les médecins se suicident deux fois plus que la population en général (1). Autre donnée importante : le taux d’alcoolisme élevé en médecine. L’alcoolisme est un symptôme, un moyen artificiel, mais socialement acceptable que les médecins adoptent lorsque la pression devient trop forte et qu’ils ressentent le besoin d’anesthésier un peu les troubles et traits anxieux (2).

Comme on le fait pour un patient individuellement, il est utile d’additionner les facteurs de stress que subissent collectivement les médecins afin de mieux comprendre cette « épidémie silencieuse » d’épuisement professionnel, telle que désignée en septembre dernier à la dernière Conférence canadienne sur la santé des médecins, à Ottawa (3).

Ce problème est observé dans tous les systèmes de santé occidentaux. Les coupables sont partout les mêmes : augmentation des connaissances nécessaires pour pratiquer la médecine contemporaine, diminution de l’autonomie des médecins, pressions de la part des patients et des assureurs, diminution du prestige de la pratique de la médecine, augmentation des coûts de pratique, médecins mariés à d’autres professionnels aux horaires exigeants… Ajoutez à cela que les médecins sont des humains comme les autres qui vivent aussi des problèmes universels : problèmes familiaux, maladie, accidents. Vous avez alors la recette parfaite pour que les médecins rompent leur élastique… et se brisent eux-mêmes.

Il ne s’agit pas ici de choix individuels, mais d’une violence systémique imposée à un groupe d’individus, groupe qui constitue une nécessaire pièce de moteur dans une machine poussée à pleine vapeur. La diminution des revenus gouvernementaux (consécutive aux réductions d’impôts, conjuguées à un vieillissement de la population freinant la croissance économique) impose une logique productiviste sans répit. À tous les échelons dans le réseau de la santé, on répète constamment le même mantra : faites plus avec moins. Que vous soyez travailleur, gestionnaire ou professionnel, la logique imposée est partout la même.

J’arrive chez moi. Il est tard. Les enfants sont déjà couchés, et j’en profite pour faire dérouler mon fil Twitter. Plusieurs médecins ontariens y « tweetent » sur la réforme de la fiscalité du gouvernement Trudeau. Cette réforme est majeure pour les médecins incorporés. Un nouveau facteur de stress et d’incertitude qui s’abat sur les médecins, déjà stressés par les nombreux changements de la pratique de la médecine. Nonobstant la négociation de 2007 entre les médecins spécialistes et le gouvernement du Québec, les médecins canadiens subissent depuis quelques années le stress supplémentaire d’une ponction dans leurs revenus, ponction imposée par les gouvernements provinciaux, à la recherche d’argent.

L’incorporation fut un avantage consenti au Canada anglais plusieurs années avant qu’il ne le soit au Québec. En conséquence, un plus grand nombre de médecins hors Québec sont incorporés et dépendent des avantages fiscaux de l’incorporation pour leur planification financière personnelle. Cette réalité explique probablement le fait que l’enjeu de l’incorporation des professionnels soit plus mobilisant au Canada anglais qu’au Québec.

En somme, le « système » s’est bâti sur ces avantages fiscaux. C’est également ce qui a permis aux gouvernements provinciaux de ne pas augmenter les tarifs par acte des médecins, comme le soulignait André Picard, normalement critique envers les revenus des médecins, dans sa chronique du Globe and Mail : « Ottawa’s new tax measures unfairly target many doctors.(4) »

J’ai suivi à ce jour la saga sur la réforme de la fiscalité du gouvernement Trudeau sans me positionner fermement, et ce, malgré le fait que ma pratique est incorporée et donc que je serai directement touché par les éventuels changements. En toute honnêteté, c’est que je suis un peu déchiré entre le discours de certains de mes collègues sociodémocrates en faveur d’une augmentation des impôts pour les professionnels à hauts revenus, et celui d’autres médecins, progressistes eux aussi, qui s’insurgent contre cette politique aux conséquences potentiellement néfastes pour le régime public de santé.

Je ne souhaite pas exposer ici les détails de la réforme fiscale, mais plutôt me concentrer sur ce qu’elle signifie concrètement. Le meilleur texte que j’ai lu sur le sujet a été écrit par Adam Goldenberg, un avocat qui fut à une certaine époque un attaché politique du Parti libéral du Canada (PLC). Son texte fut publié dans le magazine canadien Policy Options (5). Pour celui-ci, le débat sur ce qui est « juste » est un « faux débat », puisque comparer l’organisation du travail d’un médecin à celui d’un travailleur s’apparente à comparer des pommes et des oranges. Avec raison, il souligne que « les provinces ne sont pas très chaudes à l’idée de devoir payer des pensions et des avantages sociaux aux médecins ».

Je suis bien d’accord avec l’analyse de monsieur Goldenberg. Cessons les débats sur le concept de ce que devrait être la « juste » part fiscale d’un travailleur autonome et celle d’un salarié. Laissons tomber la rhétorique politique des deux côtés et concentrons-nous sur les effets visés par le gouvernement qui propose la réforme. Bottom-line, pour utiliser le vocable comptable, la réforme fiscale est une façon pour le gouvernement fédéral de trouver de nouveaux revenus, et celui-ci a décidé de cibler les classes professionnelles afin de non seulement trouver de nouveaux revenus et de financer ses dépenses, mais aussi de se donner l’image d’un gouvernement qui taxe les plus fortunés à la veille des élections de 2019. Le reste est un débat technique et idéologique sans fin.

Que le gouvernement souhaite trouver de nouveaux revenus après un cycle de réduction d’impôts est prévisible et récurrent dans l’histoire canadienne. Ce qui est intéressant dans cette saga se trouve ailleurs : dans le déluge de tweets, c’est le nombre important de médecins affirmant, en lettres majuscules, qu’ils/elles souhaitent des avantages sociaux et l’accès à la protection de la commission des normes du travail de leur province en échange des changements imposés par le gouvernement Trudeau. Les mêmes demandes ont été formulées par des médecins québécois à la suite des réformes « productivistes » du ministre Gaétan Barrette.

En gros, de plus en plus de médecins canadiens (surtout les femmes médecins et les jeunes hommes médecins) contre-attaquent et réclament, pour résumer leur propos : « Si vous m’enlevez les privilèges du travail autonome, je souhaite avoir les avantages du salariat. Et attention ! Ne vous plaignez pas ensuite des effets pervers que ça aura sur le nombre d’actes médicaux produits et la diminution de la flexibilité dans l’organisation du travail. »

En cette ère d’« ubérisation » néolibérale du travail, dans laquelle on observe un mouvement vers des travailleurs plus flexibles sans avantages sociaux (et des travailleurs exigeants des employeurs plus flexibles et moins hiérarchiques), se réclamer du salariat dans sa réplique a une portée politique et économique évidente. C’est, pardonnez l’expression anglophone, un game-changer. C’est jeter un pavé dans la mare. Parfois, je m’amuse à imaginer les agents administratifs de la CNESST et du MSSS analyser mon horaire de médecin en région. Comment arriveraient-ils à me faire « fitter » dans les petites cases rigides des normes du travail ?

Chers technocrates, faites attention à ce que vous demandez. Vous pourriez être surpris des conséquences. Vous voulez le pouvoir de gérer les médecins à votre guise, mais avec ce pouvoir viennent les responsabilités et l’imputabilité. Êtes-vous prêts à les assumer ? En anglais, l’adage dit « Be careful what you wish for … because you just might get it » (6). John Graeber, célèbre anthropologue, écrit dans son best-seller The Utopia of rules : on technology, stupidity and the secret joys of bureaucracy que les bureaucraties publiques (gouvernements) ou privées (entreprises) modernes tendent vers un idéal de « contrôle » utopique, qui ne s’est jamais matérialisé par le passé. Les bureaucraties modernes sont en fait naïves de penser qu’on peut organiser, par toujours plus de règlements, la complexité des interactions humaines. Bien sûr, il faut des lois et des règles claires pour éviter les abus, mais il s’agit d’un équilibre facilement rompu par ceux qui recherchent le pouvoir, que ce soit dans une entreprise ou au gouvernement.

Les médecins sentent de plus en plus que leur statut de travailleur autonome vient avec son lot de contraintes, mais maintenant sans les avantages. La balance des points négatifs et positifs penche de plus en plus vers une révision de leur statut « fiscal » et un changement de leur statut de travailleur « devant les lois du travail ». Ainsi, un nombre grandissant de médecins souhaitent une révision de leur statut de travailleur autonome incorporé.

Au provincial, avec les projets de loi 20 et 130, les fonctionnaires québécois ont imaginé un nouveau traitement fiscal et contractuel discriminatoire envers un groupe de citoyens. Ils ont créé une catégorie de citoyens seulement pour les médecins, en leur enlevant le droit fondamental de la négociation contractuelle du travailleur autonome (envers son hôpital), sans leur donner les protections des normes du travail associées au salariat. Pire, ils ont imaginé une rémunération différenciée qui fait reculer l’égalité homme-femme de quarante ans dans les faits. Au fédéral, les changements sont également imposés aux médecins de façon discriminatoire, puisque ceux-ci ne peuvent transmettre l’augmentation de leurs coûts à leurs patients comme peut le faire un autre professionnel, tel un avocat incorporé soumis aux nouvelles règles fédérales. Aux deux ordres de gouvernement, on impose des règlements discriminatoires à un groupe de professionnels. L’instabilité et l’insatisfaction qui en découlent permettent d’imaginer une ouverture des médecins à des changements fondamentaux.

Certains ont déjà avancé que la mise à salaire des médecins allait permettre de diminuer le revenu des médecins et de mieux encadrer les dépenses de santé. J’en doute. Certes, les budgets seraient théoriquement plus prévisibles pour les gestionnaires si les médecins étaient payés à salaire. Mais on ne serait pas plus avancés en fin de compte, parce que des soins devraient être donnés en heures supplémentaires. De plus, un des fondements des sciences économiques est la loi de l’offre et de la demande. Ainsi, je crains plutôt que devant la réduction du nombre d’heures travaillées par les médecins, certes la qualité de l’acte va augmenter, mais la rareté des services professionnels, elle, va augmenter aussi. Et qui dit rareté dit augmentation des tarifs pour les services donnés par ces professionnels.

Une autre conséquence du salariat pourrait être qu’à l’instar de ce qui est observé aux États-Unis depuis quelques années, les médecins canadiens se tournent en masse vers le travail salarié hospitalier, délaissant le travail important en cabinet. De façon réaliste, le travail en cabinet restera probablement dans le giron du paiement à l’acte/mixte pour des raisons de productivité, de structure d’entreprise, et parce que les gouvernements actuels ne souhaitent pas nationaliser à grands frais les cliniques pour les transformer en CLSC.

Si l’on recherche des solutions qui permettront de donner des soins de qualité à un coût raisonnable, il faudra trouver un meilleur équilibre dans notre façon de rémunérer les médecins, en effectuant un vrai virage vers le mode de paiement mixte, et permettre parfois le salariat dans certains milieux. Il faudra également exercer un meilleur contrôle du surdiagnostic et du surtraitement découlant de l’hyperspécialisation de notre système de santé. En d’autres termes, il faut favoriser un virage vers le généralisme en omnipratique et dans les spécialités en revalorisant les actes non techniques et de prise en charge globale des patients.

Le virage vers la rémunération mixte est en train de se faire, mais cette évolution prend trop de temps à arriver au Québec. Pour ce qui est du virage vers le généralisme, il faudra attendre encore plusieurs années avant que ne soient réparés les dommages causés à l’omnipratique et aux spécialités généralistes (notamment la médecine interne) par l’actuel ministère de la Santé. Ce n’était pas d’un coup de bâton que les médecins généralistes et les spécialités généralistes avaient besoin, mais au contraire d’une tape dans le dos et d’une revalorisation.

En résumé, certains milieux de travail se prêteraient bien au salariat et permettraient aux médecins une meilleure qualité de vie. Mais il serait contre-productif d’imposer ce modèle à tous les milieux. Ce qu’il faut, c’est permettre un choix en fonction du milieu local : promouvoir le salariat dans certains domaines ciblés, tout en réformant la rémuné­ration à l’acte/mixte afin que celle-ci demeure attrayante là où elle est plus performante.

Également, il faudra un jour ou l’autre accepter que, même si l’entrepreneuriat en médecine doit être encouragé (le système a besoin de bons gestionnaires GMF et de cliniques innovantes), seule une minorité de médecins se destine à être entrepreneure. Ainsi, il faut penser un modèle de paiement à l’acte mixte, lié à un contrat négocié par établissement et par clinique. Cela permettrait une certaine sécurité aux travailleurs autonomes restants qui œuvreront hors des milieux salariés (ex. : droit à des congés de maladie), tout en obligeant une reddition de compte normale de la part des médecins envers leurs établissements hospitaliers, favorisant alors la cogestion avec les administrateurs.

Devant des gouvernements qui tentent de changer les règles du jeu unilatéralement, en ne respectant pas les droits fondamentaux des médecins comme citoyens, ne serait-ce pas le bon moment pour nous, en tant que groupe de professionnels, de revendiquer le même traitement et les mêmes protections dont bénéficient les autres Canadiens ? Les médecins devraient avoir le choix, comme n’importe quel travailleur ou professionnel, entre le travail salarié, le travail autonome contractuel et le travail entrepreneurial. En permettant parfois le salariat, et en imaginant des solutions pour doter les médecins travailleurs autonomes d’une protection sociale issue d’un contrat négocié avec leur hôpital, est-ce que les médecins pourraient finalement diminuer cette angoisse qui ne cesse de les consumer à petit feu ?

Précision : prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. Picard, A. (2017, 20 août). CMA head criticizes federal corporate tax plan, says it will harm patient care. The Globe and Mail.
  2. Reese, S. (2015, 6 mai). Drug and Alcohol Abuse: Why Doctors Become Hooked.
  3. CMA. Site Web de l’AMC, onglet de la 5e​​ Conférence canadienne sur la santé des médecins. 
  4. Picard, A. (2017, 1er août, mis à jour ultérieurement). Ottawa’s new tax measures unfairly target many doctors.
  5. Goldenberg, A. (2017, 11 septembre). Liberal tax reform, fairness and doctors. Policy Options.
  6. Traduction libre : « Fais attention à ce que tu souhaites voir arriver, parce que tes souhaits pourraient être exaucés. »

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A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l’urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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