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CRDS, un succès étincelant?

Une année après sa mise en service, quel accueil ce nouvel outil reçoit-il chez les médecins ? Quel bilan en font-ils ?

GUY SABOURIN

Projets pilotes en 2013 dans le secteur de l’indicatif régional 450, où des omnipra-ticiens dirigeaient de nombreux patients vers des spécialistes de la métropole alors qu’il y en avait de disponibles dans leur région, les Centres de répartition des demandes de services (CRDS) ont été testés pour faciliter l’accès aux spécialistes locaux en contrôlant mieux la demande et l’offre.

Les bénéfices pour la population ont été assez importants, nous indique le MSSS, pour que la formule des CRDS soit étendue à l’ensemble du territoire de la province. Aujourd’hui, chaque région ou groupe de régions du Québec a son CRDS. Il y en a 14 au total, en action depuis un an et des poussières.

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Ils constituent l’un des deux volets de l’accès priorisé aux services spécialisés (APSS), l’autre étant l’harmonisation clinique, une mesure du ministère ayant pour but d’uniformiser les demandes de consultation spécialisée pour l’ensemble du Québec par le biais de formulaires standardisés, soit un formulaire distinct par spécialité.

À l’heure actuelle, il y a neuf de ces formulaires à la disposition des omnipraticiens. S’y ajouteront 17 autres formulaires, probablement au printemps 2018, si tout va comme prévu.

Le regroupement des Médecins québécois pour le régime public (MQRP) décrit ainsi le CRDS : « La centralisation des demandes permet de décharger le médecin et le patient de la responsabilité de trouver un rendez-vous dans un délai acceptable ; le médecin évite donc certaines tâches administratives, et le patient est certain que sa demande de consultation sera honorée dans des délais sécuritaires selon sa condition. »

Au moment de leur implantation durant l’automne 2016, les CRDS ont toutefois connu des ratés. Des spécialistes ont libéré des plages horaires qui n’ont pas été comblées. Des périodes de temps en nombre limité offertes pour des cas urgents ont été remplies par des rendez-vous non urgents. Dans certaines régions, seulement une petite fraction des centaines de demandes rédigées par des omnipraticiens s’est traduite par des rendez-vous chez le médecin spécialiste.

Le ministre Gaétan Barrette s’est alors fait rassurant : donnons-nous le temps de nous adapter à ce nouveau guichet, a-t-il dit en substance. Il a parlé de rodage. Il a ajouté qu’il est très important pour l’omnipraticien de bien remplir le formulaire. Autrement, tout le processus est retardé.

Une année après sa mise en service, quel accueil ce nouvel outil reçoit-il chez les médecins ? Quel bilan en font-ils ? Chose rare dans la communauté médicale, la pertinence du CRDS rallie à peu près tout le monde. Sa perfectibilité suscite également l’unanimité. Oui au CRDS, mais dans une variante moins irritante, disent-ils en gros, et pourvu que l’on nous écoute quant à la manière de modifier l’outil.

LES FLEURS…

« Les CRDS ont le potentiel d’améliorer grandement l’accès aux médecins spécialistes, déclare la présidente des MQRP, la Dre Isabelle Leblanc. Il a largement été démontré qu’en matière d’amélioration du système de santé public, pouvoir accéder à un premier rendez-vous avec un spécialiste rehausse l’expérience du patient et la qualité des soins. De toutes les innovations, c’est celle pour laquelle il y a le plus de preuves et d’études. Malgré les ratés, il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Le principe au cœur du CRDS est nécessaire pour la sauvegarde d’un système de santé public qui fonctionne bien. » Elle ajoute que cet outil offre aussi quelque chose de nouveau, un triage, assorti d’un degré d’urgence, ce qui permet au spécialiste de bien organiser ses cliniques et de s’assurer que le patient soit vu en temps opportun.

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« Le patient, qui était jadis perdu dans le réseau, sans savoir où acheminer sa demande de consultation, peut maintenant se dire : Je suis en confiance, quelqu’un s’occupe de moi », illustre le vice-président de la FMSQ, le Dr Raynald Ferland, pour qui le CRDS constitue une plus-value pour le patient. C’est la raison pour laquelle la Fédération a embarqué dans le projet, car elle était réticente au départ.

« L’APSS, dont le CRDS est une composante, met en évidence pour la première fois au Québec la problématique de répartition, de gestion et d’allocation des ressources, surtout de la première à la deuxième ligne, indique la directrice adjointe, planification et régionalisation, de la FMOQ, la Dre Julie Lalancette. Le problème d’accessibilité en deuxième ligne va se régler à plus ou moins long terme selon nos dernières statistiques. Elles montrent que la moyenne québécoise des rendez-vous fixés et des priorités respectées est actuellement de 65,7 % (chiffres de début de novembre 2017), alors qu’elle était de 53 % l’été dernier. Il y a une volonté ferme de la part des spécialistes
et des CRDS de répondre à la demande, c’est certain. »

Les omnipraticiens interviewés à l’occasion de la production de ce dossier parlent aussi de leurs patients satisfaits et de ceux qui ont même été surpris d’avoir obtenu un rendez-vous si rapidement. Ils ont tous la conviction que l’outil pourra être optimisé à la satisfaction des médecins.

… ET LES IRRITANTS

Les CRDS sont encore truffés d’irritants pour celles et ceux qui les utilisent au jour le jour. Comme l’indique Julie Lalancette, il s’agit d’un work in progress qui demande un contrôle continu de qualité et une surveillance constante sur le terrain. « C’est un énorme dossier de gestion de changement, et ces dossiers plantent dans 85 % des cas, précise-t-elle. Mais ce ne sera pas le cas de celui-là en raison de la bonne volonté de tous les intervenants. »

Il se passe des choses imprévues, et dans certains cas le tir devra être réajusté. Par exemple, sur chaque demande, les omnipraticiens doivent cocher des cases de A à E, selon leur jugement quant à la priorité du cas, A étant très urgent (moins de trois jours) et E pouvant attendre jusqu’à un an.

Une case « Autre » permet aussi à l’omni­praticien de faire cheminer une demande en dehors des priorités déterminées par chacune des spécialités. On s’attendait à ce que cette catégorie soit utilisée de façon exceptionnelle. Or, c’est ce que cochent les omnipraticiens sur 45 % des demandes !

« C’est énorme, indique Julie Lalancette.

Ça veut dire qu’une intervention humaine est nécessaire de la part de l’infirmière du CRDS et du médecin répondant. Ça consomme énormément de temps, de ressources humaines, et c’est quelque chose qui devra éventuellement être révisé. » À son avis, il y a beaucoup de pédagogie à faire concernant cette seule case. Y aura-t-il des formations ou de la communication via le site Internet de la fédération ? Ça reste à déterminer.

La FMSQ estime de son côté que la case A pourrait devoir disparaître. « S’ils persistent à la garder, les CRDS devront multiplier leurs effectifs pour répondre aux demandes, croit Raynald Ferland. Car acheminer la demande dans les délais à respecter devient le plus souvent de l’acrobatie. » Selon lui, les grandes urgences, les A, devraient être traitées comme c’était le cas antérieurement : par un appel téléphonique de l’omnipraticien au spécialiste. « J’ai répété ad nauseam aux omnipraticiens et aux gens du ministère lors de nos rencontres : vous savez, le téléphone n’a pas disparu. Dans toutes les spécialités, il y a toujours quelqu’un de garde pour répondre aux urgences. Moi, ce phénomène, je le vis au quotidien. » Cette manière de fonctionner évite que tout un chacun se retrouve à l’urgence, ajoute-t-il. Cela respecte à la lettre l’esprit des CRDS, soit de réserver l’urgence le plus possible aux… véritables urgences ! Laisser la priorisation clinique dans sa mouture actuelle peut faire perdre du temps et pourrait porter préjudice à la condition clinique, estime Raynald Ferland.

Autre surprise : le fax, qui refuse d’abdiquer. Pas moins de 65 % des demandes de rendez-vous sont encore acheminées de cette manière. Au CRDS, ça peut être un tour de force de déchiffrer l’écriture du médecin, donc une perte de temps. C’est pourquoi une plateforme a récemment été lancée en guise de projet pilote dans quelques régions. Elle s’appelle SAFIR et permet d’acheminer, sans passer par l’impression, la demande sous forme de formulaire Web, auquel on a accès dans le DMÉ. La FMOQ et la FMSQ estiment d’un commun accord qu’il reste encore beaucoup de chemin à parcourir, sur le plan de la technologie, pour standardiser le processus de transmission des demandes. L’uniformisation prévue depuis le début n’est malheureusement pas au rendez-vous.

Une région se distingue toutefois des autres à cet égard : le Saguenay–Lac-Saint-Jean, où il a été décidé dès le départ d’éliminer le papier. Le CRDS a eu la volonté de tout numériser. Ses propres applications pour les rendez-vous et les horaires sont toutes électroniques. Les médecins qui envoient des demandes peuvent le faire soit par DMÉ soit par fax et, dans ce dernier cas, le CRDS reçoit un document numérisé, et non papier ; le fax a été programmé ainsi.

Le médecin peut remplir les formulaires directe­ment sur son ordinateur et les envoyer au CRDS, ou les imprimer, les remplir à la main et les faxer, auquel cas le CRDS recevra un document numérisé.

Des inégalités dans la façon de certaines spécialités d’adhérer au projet constituent un autre type d’irritants chez les omnipraticiens. Certaines spécialités imposent des exigences standardisées avant d’accepter de voir le patient. C’est par exemple le cas des tests radiologiques, alors qu’il y a d’importants délais pour les obtenir.

« Le CRDS était supposé être imputable d’assurer l’accès à ces tests radiologiques avant le rendez-vous du patient, mais ça pose techniquement des problèmes, si bien que tout le volet des conditions devra être révisé », indique Julie Lalancette.

À ce sujet, Natalia Vo, omnipraticienne à l’hôpital de Rimouski, en GMFU, et en maison de soins palliatifs et enseignante, ajoute que l’imagerie magnétique que l’on demande parfois en orthopédie pour certains diagnostics ratisse large et ne fait rien pour aider à résoudre le problème du surdiagnostic. « Dans certaines situations, une simple radiologie suffirait, et nous pourrions obtenir notre diagnostic d’arthrose sans trouvaille fortuite », dit-elle. Elle voudrait aussi qu’on ne lui demande pas de fournir une courbe de croissance, en pédiatrie, pour une demande de test d’allergie aux arachides. Elle préférerait appeler le spécialiste et se mettre d’accord avec lui afin qu’il voie son patient.

Si la visite chez l’urologue requiert une échographie du rein préalable, mais que le patient a justement un scan récent, la demande peut être refusée, comme cela lui est arrivé. Elle aimerait alors disposer rapidement d’un interlocuteur au CRDS pour discuter des conditions qu’elle juge non nécessaires, non pertinentes ou disponibles mais différentes de celles que demande le formulaire. Mais ça ne se passe pas comme ça, et c’est à ses yeux un manque de flexibilité qui engendre une perte de temps.

« Certaines spécialités s’organisent très bien pour libérer des plages horaires et arrivent à équilibrer l’offre et la demande, souligne Julie Lalancette. D’autres spécialités, pour toutes sortes de raisons, n’arrivent pas à le faire. »

Un problème dont est très consciente la FMSQ. En immunoallergie, par exemple, il y a actuellement 14 000 demandes de consultation en attente, toutes allergies confondues. Un chiffre astronomique. « Dans certaines spécialités, c’est impossible de répondre à la demande, indique Raynald Ferland. Le CRDS rendra le backlog visible, mais ça ne constituera pas l’unique solution à tous les problèmes de consultation, c’est clair. »

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Selon lui, beaucoup d’éléments indépendants des spécialistes limitent souvent l’accès aux services spécialisés. Il cite le manque d’accessibilité des plateaux techniques. En Colombie-Britannique, par exemple, les appareils d’IRM font deux fois plus d’examens qu’au Québec grâce à des horaires plus étendus. Il cite le manque d’effectifs dans certaines spécialités. « En cas de manque de ressources, des actions devront être prises, un moment donné, comme probablement au niveau des PREM, pour créer des postes de spécialistes dans certaines régions », indique Julie Lalancette. Pour elle, les CRDS permettront aussi de faire la lumière sur certains irritants majeurs et de travailler à des solutions.

En gastroentérologie, récemment, Isabelle Leblanc s’est fait dire par le CRDS qu’il n’y avait plus de rendez-vous offerts ! « C’est très problématique, dit-elle, parce que la grande majorité des médecins spécialistes veulent maintenant que les consultations leur parviennent par le CRDS, pour qui ils ont réservé des plages horaires. Quand nous les appelons directement, ils en ont beaucoup moins. » À l’inverse, dans d’autres spécialités comme la cardiologie, la neurologie et l’ortho­pédie, l’accès a été accéléré pour ses patients.

RAPPORTS RETARDÉS OU INEXISTANTS

Les omnipraticiens aiment bien savoir où vont leurs patients et recevoir un rapport d’examen. Avant les CRDS, ils décidaient du spécialiste et pouvaient suivre le déroulement du dossier. C’est encore possible, et cela continue de se faire. Mais certains d’entre eux n’ont pas de réseaux ou de contacts dans chacune des spécialités, et le CRDS prend donc la relève pour diriger leur patient au bon endroit.

« Certains omnipraticiens développent aussi des habitudes de demandes de consultation pas nécessairement optimales », ajoute Julie Lalancette. Par exemple, en ne recommandant leurs patients qu’à des spécialistes qu’ils connaissent et œuvrant dans d’autres régions. Le CRDS veut changer la donne et rapprocher le patient du spécialiste.

Mais où va le patient qui passe par le CRDS ? Qui consulte-t-il ? Les omnipraticiens ne le savent pas toujours puisqu’un rapport ne leur parvient pas dans tous les cas. Et quand cela arrive, ils s’inquiètent pour leurs patients sans savoir où appeler pour avoir des nouvelles. Ils peuvent ainsi attendre le résultat d’un test important, la manière de revoir ou d’entreprendre une médication, le suivi qui sera désormais nécessaire, etc.

« Il y a là une perte de personnalisation et, parfois, une perte d’information quand cette information ne nous revient pas directement, déplore Isabelle Leblanc. À mes yeux, le rapport doit faire partie des choses essentielles, et quelqu’un devrait vérifier qu’il sera transmis. » Elle pense que certains spécialistes tiennent pour acquis que tous les médecins travaillent avec le DMÉ. Quand ce n’est pas le cas, le CRDS rend plus ardue la tâche de retrouver le rapport, dormant dans les boyaux informatiques, puisque l’omnipraticien ne sait pas forcément quel spécialiste son patient a vu.

Pour la FMSQ, l’acheminement de l’information vers l’omnipraticien va de soi. Raynald Ferland comprend les frustrations des médecins de première ligne qui ne reçoivent pas en temps opportun les rapports de consultation. Les délais s’expliquent souvent par un manque de soutien clérical, surtout dans le milieu hospitalier, pour transcrire les dictées ou les notes manuscrites du spécialiste, indique-t-il.

DEUXIÈME PHASE REPORTÉE

C’est en septembre 2017 que 17 nouvelles spécialités (allergie et immunologie clinique, chirurgie générale, plastique et vasculaire, dermatologie, endocrinologie, gériatrie, hématologie, médecine interne, microbiologie médicale et infectiologie, neurochirurgie, obstétrique-gynécologie, oncologie médicale, physiatrie, pneumologie, psychiatrie et rhumatologie) devaient s’ajouter aux 9 premières déjà intégrées au CRDS. Mais la date de déploiement de cette deuxième vague a été retardée et est actuellement fixée au printemps 2018. Il y aura aussi une troisième vague, à une date encore indéterminée. La raison : les irritants relevés sur le terrain, aussi bien chez les omnipraticiens que chez les spécialistes, ayant besoin d’être éliminés pour rendre la machine plus fluide.

Pas question d’accélérer l’implantation tant que chacun des irritants n’aura pas été résolu. C’est pourquoi il a été décidé de surseoir à la deuxième vague. « Ce serait dramatique que ce projet-là soit préjudiciable à un patient », ajoute Julie Lalancette.

Raynald Ferland, lui, pense qu’on a sous-estimé, au ministère, le volume de demandes qui allaient transiter par le CRDS. Le soutien informatique a également été sous-estimé, ainsi que le volume de demandes devant être retournées en raison de la non-conformité administrative (données importantes comme nom, adresse, numéro d’assurance maladie, nom du médecin, etc., absentes du formulaire). Choses qui sont toutes en train d’être étudiées et seront réglées un jour ou l’autre…

Bref, tout comme pour le DMÉ, le CRDS a bonne presse auprès des médecins, mais il demeure non seulement qu’il est perfectible à leurs yeux, mais qu’on doit éliminer ses irritants pour le rendre véritablement optimal. On espère que c’est pour bientôt…

 

Guy Sabourin est journaliste et rédacteur pour différents médias et publications.

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