Conseil d'administration Joule

Passé instructif, avenir positif

«Pour cette première chronique, le Dr Alain Larouche propose une visite guidée des événements qui ont forgé...»

ALAIN LAROUCHE, M.D.

Pour cette première chronique, le Dr Alain Larouche propose une visite guidée des événements qui ont forgé notre système de santé actuel afin de mieux comprendre comment « ça marche » et d’entrevoir l’évolution éventuelle de ce dernier et de la profession médicale. Pour savoir où l’on va, il faut savoir d’où l’on vient(1).

LA GENÈSE DU SYSTÈME DE SANTÉ ACTUEL

Années 1960. En 1962, le Québec comptait 105 hôpitaux (60 000 lits !), dont la majorité était de propriété religieuse. La Loi des hôpitaux vient changer la donne : étatisation et implantation de l’assurance hospitalisation (limitée aux admissions). On trouvait auparavant dans les hôpitaux les médecins spécialistes (valait mieux être un bon pratiquant), alors que, dans les régions rurales, des infirmières œuvraient dans des dispensaires pour offrir l’essentiel des services de base. Les généralistes pratiquaient principalement en solo, souvent dans un local attenant à leur maison et faisaient les visites à domicile. Dans les milieux pauvres, on payait souvent le docteur avec des poules ou une corde de bois… Être hospitalisé, avant, signifiait souvent la ruine. Jusqu’alors, le Collège des médecins(2) était plutôt de nature corporative, mais la création de la FMOQ (1963) puis de la FMSQ (1965) est venue modifier le
paysage. La spécialisation des hôpitaux s’amorce alors.

Années 1970. Implantation de l’assurance maladie (LAM). Si elle est plutôt bien acceptée par les omnipraticiens (entente signée à l’été 1970), c’est le contraire chez les spécialistes, qui déclarent une « grève » sur fond de crise d’Octobre. Retour au boulot sous menace de graves sanctions. Désormais, tous seront égaux devant la maladie en raison du principe d’universalité. Les médecins en viennent à vite apprécier le régime du tiers payeur (RAMQ), car ils peuvent dire adieu aux mauvaises créances.

valeur-larouche_f2.jpgL’article 19 de la LAM marque de façon indélébile l’organisation et le fonctionnement du système de santé. Le ministre a désormais le pouvoir de décider avec qui il négociera les conditions d’exercice et modes de rémunération (CEMR) des médecins participant au régime. L’impact est majeur puisque les services seront rendus – ou pas – si le médecin est payé pour ce faire et si les conditions d’exercice prévues sont présentes. C’est à partir de ce moment que deux logiques parallèles se mettent à évoluer et sont souvent, à travers le temps, source de grandes tensions : celle des médecins ayant une obligation de moyens et celle des gestionnaires ayant une obligation de résultats. Aucun contrat formel entre les médecins et les gestionnaires n’est prévu par le gouvernement pour assurer une saine gestion du réseau…

En 1971, la première version de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) est adoptée. Elle couvre les droits des usagers, les responsabilités des établissements, des instances régionales, du ministre et du gouvernement. Viendront de nombreuses modifications, dont la Loi modifiant certaines dispositions relatives à l’organisation clinique et à la gestion des établissements de santé et de services sociaux (projet de loi 130), la dernière en titre. Autre étape importante que celle de l’adoption du Code des professions (1973). Le rôle du Collège est clairement défini : assurer la protection du public. On parle alors d’exercice exclusif pour les médecins, mais les choses vont changer trente ans plus tard.

Années 1980. La spécialisation des hôpitaux s’accélère : c’est à qui aura le plus grand nombre de spécialités, car des budgets viennent avec le recrutement de médecins d’une nouvelle spécialité. La concurrence est alors féroce entre les hôpitaux. Le mode de rémunération force aussi la création de départements distincts. Je pense à cet hôpital qui, bien que non autorisé, ouvre alors un département de chirurgie cardiaque parce qu’il a recruté… des chirurgiens cardiaques ! Le budget suivra.

Les systèmes d’information – quasi exclusivement administratifs – se raffinent : on passe du « mainframe » au « mini-ordinateur », puis aux micro-ordinateurs, plus accessibles, plus économiques, mais alors peu performants. Les nouvelles technologies se pointent le bout du nez, et leur évolution donne le tournis. Tout le monde veut un scan.

Années 1990. Alors que la décennie précédente a été relativement calme pour les médecins, la situation se corse. En 1990-1991, choc de titans entre le ministre Marc-Yvan Côté et les médecins. En modifiant la LSSSS, il prévoit la création des régies régionales et l’implantation des AMP. Le slogan de l’époque ? Le citoyen au centre du système de santé. (Depuis le temps, c’est un air devenu connu.) Mais coup de tonnerre en commission parlementaire : un ajout au projet de loi prévoit que le CMDP se rapportera désormais au directeur général et non plus au conseil d’administration de l’établissement. Je n’ai plus vécu quelque chose de tel depuis, tant les émotions et la colère des médecins ont atteint des sommets inégalés. Marche de milliers de blouses blanches sur la colline Parlementaire et règlement de la crise dans le bureau du premier ministre, soit notamment le retrait de la modification liée aux CMDP et la création des Commissions médicales régionales – les ancêtres des DRMG et des TRCDMS(3). Les lieux d’échanges se régionalisent en partie, mais les leaders régionaux sont tous, ou presque, de la mouvance syndicale. À l’échelle provinciale (Conseil médical du Québec, table de concertation des effectifs médicaux, etc.), la dynamique est la même : les fédérations sont très présentes, et leur voix porte. Les CEMR imprègnent toujours le discours.

Années 2000. Au tournant du millénaire, Jean Rochon apporte d’autres modifications à la LSSSS, notamment l’inclusion des effectifs des cabinets privés dans les PREM. « Ça y est, les fonctionnaires vont venir gérer nos cliniques médicales ! » protestent les médecins de famille. Gros émoi ! Devant cette menace perçue, coup fumant de la FMOQ : OK, mais à condition de soumettre la gestion du PREM aux médecins, d’où la création du DRMG. Chose peu étonnante, on y trouve les leaders syndicaux. C’est à cette époque également qu’est apparue pour la première fois dans l’histoire du ministère une direction des affaires médicales. Mais pas question que cette direction pointe le nez aux tables de négociation FMOQ/FMSQ/MSSS ! La logique des CEMR
prédomine toujours.

L’année 2003 marque un tournant majeur pour les professions de la santé : une réforme du Code des professions introduit la notion de champs d’exercice et de partage des actes entre les professions. Par exemple, pour les médecins, il est désormais question d’activités réservées, dont certaines peuvent être exercées par des professionnels autres par voie de règlement. Une autre étape importante est la création des groupes de médecine de famille (GMF), une recommandation de la Commission Clair, tenue en 2001. Pour la petite histoire, il faut savoir que cette idée a fait l’objet de nombreuses tractations avec la FMOQ, d’autant plus que le rapport de la firme SECOR, commandé par la FMOQ pour revoir l’organisation du travail en clinique sous l’angle des modes de rémunération et des conditions d’exercice, allait dans la même direction… Celle des CEMR !

valeur-larouche_f3.jpg

Enfin, en 2003-2004, on crée les agences de la santé, les centres de santé et de services sociaux (CSSS) et les réseaux locaux de services (RLS). Une réforme saluée par tous, y compris les fédérations. On sent qu’il y a une pression exercée par la population et qu’il faut régler la question de l’accès aux médecins.

Années 2010. Il s’agit de la décennie charnière vers un nouveau modèle de fonctionnement du système de santé. D’abord, on assiste à une revendication majeure des médecins : le rattrapage de la rémunération par rapport à la moyenne canadienne.

Les campagnes médiatiques intensives des fédérations alliées à une approbation silencieuse par la population mènent au résultat que l’on connaît aujourd’hui. Mais ce faisant, la population conclut un accord tacite avec la profession, appelé communément contrat social. Le message issu de ce nouveau contrat social est « Docteurs, on vous octroie des privilèges, respectez vos obligations. »

La situation de l’accès aux médecins ne s’améliorant pas, l’arrivée en fonction du ministre actuel, le Dr Gaétan Barrette, amène des changements que personne n’aurait crus possibles : fusion de tous les établissements d’une même région (sauf exceptions) et abolition des agences régionales (projet de loi 10). Les docteurs verront leurs honoraires amputés s’ils ne règlent pas la question de l’accès (projet de loi 20). Et, dernier et sérieux tour de vis : on contrôle l’activité à l’hôpital en donnant un pouvoir accru au président-directeur général de gestion de tout ça (projet de loi 130). La profession subit les foudres médiatiques, celles de politiciens et celles de la population elle-même.

QUELS RÉSULTATS ?

Empruntons le langage du commerce : voilà un système de services qui a été forgé non pas (ou presque) en regard des besoins de la clientèle, mais en regard de l’offre de services dictée par les conditions salariales.

Le diagnostic est grave : le système de santé est non intégré. Il n’existe que dans le morcellement et le cloisonnement par spécialités, par missions et par programmes. Par conséquent, il est peu coordonné, pauvrement standardisé, sa continuité et sa fluidité font défaut. Nous ne sommes pas les seuls : le constat s’observe ailleurs dans les économies avancées.

Or, dans ces économies, la réalité s’impose. Malgré le constat précédent, les systèmes de santé ont connu de réels succès grâce aux avancées technologiques de nature diagnostique, thérapeutique et informationnelle. Phénomène typique des pays riches : nous avons réussi à guérir ou à stabiliser des situations autrefois létales ou débilitantes de telle sorte que nous sommes aujourd’hui l’otage de nos succès. Le patient chronique complexe a fait son apparition. Quarante pour cent de la population adulte souffre d’au moins deux maladies chroniques. Plus de 75 % des coûts sont imputables aux maladies chroniques, et cela ne cesse de croître. Les besoins de la population changent. Une foule d’initiatives de services émergent pour mieux l’accompagner dans sa recherche d’information et de soins de santé. L’innovation ainsi que l’expérience des patients et des proches aidants sont des moteurs qui dessinent actuellement une nouvelle offre. Pendant ce temps, les affaires médicales de notre réseau et nos représentants syndicaux s’occupent de l’application des ententes et des lois adoptées par le présent gouvernement.

UNE VISION : FIDÉLISER SA PATIENTÈLE

En cette année électorale, bien sûr que l’accès à un médecin de famille est important – il faut bien avoir accès à un service pour l’obtenir. Mais encore, docteur ? Il faut aller vers la coordination et la continuité des soins, mais cette fois en définissant l’offre avec le patient. En le faisant pour vrai.

La première ligne est le parent pauvre du système de soins bien que ce soit là que l’on trouve le plus gros volume de besoins et bien que ce soit le souhait de nombreuses personnes d’obtenir de meilleurs services de proximité, dont des services à domicile. Pour les problèmes courants rencontrés en clinique médicale, l’accès adapté et les visites de contrôle pertinentes sont relativement faciles à organiser. Et le paiement à l’acte, approprié. Mais il faut mieux intégrer les services en amont et en aval, les standardiser en équipe interdisciplinaire et doter les professionnels d’outils informatisés rigoureux, reposant sur des algorithmes diagnostiques et thérapeutiques adaptés à la condition de chaque patient. Surtout que ces outils existent et qu’ils permettraient de produire des gains d’efficience pour l’ensemble du réseau.

Mieux encore, les patients doivent avoir accès aux renseignements qui les concernent afin qu’ils puissent participer à leur parcours de soins et que leurs proches aidants soient aussi informés, avec leur consentement. Cette nouvelle technologie est à portée de main, et la population ainsi que les acteurs privés qui participent à l’offre de soins n’attendront pas le DSQ pour aller de l’avant.

Du côté des services spécialisés, les enjeux sont les mêmes. Lorsque le patient sera orien-té depuis les services de première ligne avec une information pertinente et complète sur son parcours de soins, la coordination et le suivi pourront se faire de manière fluide et éclairée, et on pourra alors inscrire l’ensemble des services en un seul « parcours de soins ».

Dans ce contexte, la communauté médicale est invitée à prendre le leadership de ces changements. La démarche de l’Association médicale du Québec (AMQ) d’entreprendre une conversation avec des représentants des patients, des syndiqués et des gestionnaires en est un bon exemple.

FORCES DE CHANGEMENT, FREINS AU CHANGEMENT

Il faut être isolé sur une banquise pour ne pas entendre la population exiger un changement dans nos façons de faire. Trois grands phéno­mènes devraient d’ailleurs le provoquer.

  1. L’accès, pour les patients et leurs proches, à des connaissances vulgarisées sur les meilleures conduites thérapeutiques, de telle sorte que ceux-ci vont devenir de plus en plus des interlocuteurs égalitaires dans la relation thérapeutique et dans la prise de décision quant à leurs soins.
  2. L’intelligence artificielle avec son énorme potentiel analytique et déductif, dont l’aide au diagnostic, rendue alors accessible à la population, son potentiel prédictif, comme l’évaluation de la survenue d’un risque, et son potentiel d’appren­tissage, comme la lecture automatisée des radiographies.
  3. La volonté des payeurs privés et public d’en avoir plus pour leur argent.

En conclusion, un nouveau réseau de valeur au Québec serait basé sur les besoins de santé de la population pour lesquels une offre de services intégrée regrouperait assureurs, employeurs, producteurs et dispensateurs endossant les mêmes objectifs de résultats et partageant les risques et les bénéfices. Les systèmes de santé les plus performants connus fonctionnent comme cela désormais.
On garde ce sujet pour une autre fois…

RÉSEAU DE VALEUR

La notion de « réseaux de valeur(4) » est très intéressante. Il s’agit du contexte dans lequel une firme ou une organisation établit son modèle d’affaires et sa manière de travailler avec les fournisseurs et les distributeurs de façon à en tirer profit en répondant aux besoins courants d’une catégorie de consommateurs. Chaque firme ou organisation dans un réseau tend à rendre son modèle d’affaires cohérent avec ceux des autres firmes du réseau.

Prenons un exemple simple mais très illustratif de ce concept. Jusqu’à la fin des années 1960, les télévisions fonctionnaient grâce à des dispositifs énergivores, des tubes sous vide. Des géants industriels telles RCA et GE fabriquaient ces derniers, qui étaient vendus dans des magasins spécialisés dont le chiffre d’affaires était surtout celui… de la réparation. Une ou deux fois par année, il fallait remplacer au moins une « lampe », la plus onéreuse étant la « grosse lampe », soit le tube cathodique qui formait l’image. C’est un réseau de valeur. Puis est arrivée Sony avec ses transistors, ces petits appareils à faible prix qui tombaient en panne très peu souvent. Un autre réseau de valeur s’est créé, soit celui des grandes chaînes distributrices et de petits réparateurs indépendants qui faisaient leurs profits sur le volume. Et adieu l’autre réseau !

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1.  La citation complète attribuée à Otto de Habsbourg-Lorraine dans Le Nouveau défi européen est : Celui qui ne sait pas d’où il vient ne peut savoir où il va car il ne sait pas où il est. En ce sens, le passé est la rampe de lancement vers l’avenir
  2. Appelé alors Corporation professionnelle des médecins du Québec
  3. Table régionale de chefs de département de médecine spécialisée
  4. La définition et l’exemple sont tirés de : Clayton M. Christensen, Jerome H. Grossman, M.D., et Jason Hwang, M.D. (2009). The Innovator’s Prescription – A Disruptive Solution for Health Care, McGraw
Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue

L’impuissance de Gaétan Barrette

«Le message que ce gouvernement envoie en conservant Gaétan Barrette à la Santé, c’est que, même si vous êtes…»

Quoi d’neuf, docteur ?

«Quelles sont les dernières nouveautés et innovations susceptibles d’influencer votre vie personnelle ou professionnelle…»

Enfants, banquier et seigneurs

Dans chaque numéro, découvrez les bonnes lectures qu’a dénichées notre journaliste, que ce soit pour décrocher du travail ou régler…»

Que vous réserve 2018 ?

«Une tendance se dessine de plus en plus clairement : la croissance économique mondiale est maintenant beaucoup plus synchronisée…»

La reine du stade

«Tu lui dis quoi, à ta patiente, quand c’est fini, quand il n’y a plus rien à faire ? Quand son cancer est tellement étendu qu’il ne lui reste que…»

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD