Conseil d'administration Joule

Trump, nous et les IPS

«Ce que les médecins désirent en ce moment, c’est du temps. Du temps pour bien faire leur travail et du temps...»

SIMON-PIERRE LANDRY, M.D.

«Non, madame, il ne nous reste plus de rendez-vous disponibles. »

La patiente repart de la clinique d’urgence de notre GMF penaude, et même un peu fâchée. Surtout anxieuse. Elle pense avoir vu du sang dans ses selles et elle est inquiète. Elle n’a plus de médecin de famille, car elle vient de déménager dans notre région pour sa retraite. Elle enseignait dans une école secondaire en banlieue de Montréal. Instruite, et considérant avoir cotisé suffisamment aux soins de santé par ses impôts toute sa vie, elle trouve la situation lamentable… mais surtout angoissante.

De nombreux médecins, devant cette scène, auront un comportement défensif : ils invoqueront des considérations cliniques pour ne pas se laisser envahir à leur tour par l’anxiété et la colère. Ils affirmeront que son cas n’est « pas urgent », qu’il s’agit probablement simplement d’hémorroïdes, une maladie traitable facilement par un médicament en vente libre.

Une telle attitude d’évitement est complètement improductive. Je comprends ce réflexe défensif qu’ont certains médecins, mais il est délétère. On ne doit pas invoquer des absolus théoriques pour mieux se distancier d’une situation inconfortable. Bien sûr, il faut mieux éduquer nos patients sur une saine utilisation du système de santé. Mais si ce n’est pas urgent, pourquoi cette patiente n’a-t-elle pas pu être évaluée par une infirmière, qui l’aurait triée adéquatement et l’aurait orientée dans le système, par exemple en lui donnant une priorité pour qu’elle soit vue par un médecin la semaine suivante après s’être assurée que ses signes vitaux étaient normaux ?

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Puisque le problème de l’accès est un problème systémique, c’est contre le « système » qu’il faut se battre pour réformer, non pas entre nous en accusant, le doigt pointé, un tel ou une telle de ne pas travailler assez et en prônant qu’on a seulement à voir plus de patients.

En fait, ce que cette scène représente, c’est combien la demande pour nos services dépasse l’offre de services. Ce qu’elle témoigne aussi, c’est combien les corporatismes antérieurs des fédérations médicales, utilisés par le passé pour protéger le revenu des médecins, non seulement nous éloignent de meilleurs environnements de pratique, mais ne sont plus en mesure de protéger notre pouvoir de négociation (et donc, notre revenu).

La réalité économique

Analysons la situation d’un point de vue macro-économique. Dans les sociétés occidentales, deux changements économiques fondamentaux heurtent le marché du travail. Le premier changement est la mondialisation, qui amène une concurrence extérieure pour tous les métiers, les marchés et les professions non protégées par des ordres professionnels ou des systèmes de gestion de l’offre. Le deuxième est le libéralisme économique. Pour nous, médecins, dans notre pratique de tous les jours, le libéralisme économique en santé s’exprime par l’attitude « client » du patient, patient qui veut utiliser son rapport de force de client lorsqu’il achète un « produit » de santé.

Ces deux phénomènes – la mondialisation et le libéralisme-« consumérisme » – sont tous deux associés au néolibéralisme de nos sociétés occidentales modernes. À l’heure actuelle, ce sont des faits inéluctables et irréversibles qu’aucun homme politique n’arrivera à renverser. Même l’homme politique le plus puissant de la planète, Donald Trump, qui fut élu pour imposer une vision opposée au néolibéralisme mondialisé (un protectionnisme nationaliste), n’arrive pas à s’opposer de façon concrète au rouleau compresseur de la mondialisation. C’est dire comment les deux changements macro-économiques cités plus haut sont puissants. Et ces deux changements touchent également le monde médical. Analysons maintenant de quelle manière.

Les services professionnels des sociétés occidentales ont été en grande partie protégés des effets de la mondialisation. Ce protectionnisme est justifié par les législateurs québécois et canadiens pour garantir la qualité d’un service professionnel.

La qualité d’un service professionnel est évidemment une bien bonne chose. Il est extrêmement utile de pouvoir compter sur des ordres professionnels pour assurer la qualité de l’acte professionnel. Leurs standards font état d’une formation, et s’assurent que, en ce qui nous concerne, nos diplômes de médecin « valent » quelque chose. Mais la ligne est mince entre « protection du public au nom de la qualité », et « protectionnisme d’intérêts corporatistes ». Présentement, nul doute que la population voit de façon générale les ordres professionnels, tous les ordres en fait, bien plus comme des agents de protectionnisme que comme des gardiens de la qualité de l’acte. Que cela soit vrai ou non, il est très malheureux que la population remette en doute le bien-fondé des ordres professionnels, qui sont des institutions névralgiques et indispensables.

Comme groupe professionnel, et comme institutions médicales, je crois qu’il est temps de nous montrer moins rigides envers la délégation d’actes à d’autres professionnels. Premièrement, parce que le faire rendra le système plus efficient et plus efficace. Deuxièmement, parce que la qualité de notre environnement de travail s’améliorera en diminuant la pression mise sur nos épaules. Et troisièmement, surtout, parce que cette idée n’est pas désintéressée.

Ce que les médecins désirent en ce moment, c’est du temps. Du temps pour bien faire leur travail et du temps avec leurs proches ou pour leurs projets personnels. Si l’on veut s’attaquer au fléau que représente le surmenage en médecine, il faudra tôt ou tard que l’État produise plus de professionnels formés pour faire des tâches simples ne nécessitant pas le degré d’imputabilité professionnelle que requiert la médecine. Le médecin doit se concentrer sur les cas complexes dans lesquels ses connaissances et ses habiletés sont nécessaires, et sans que cela n’abaisse sa rémunération globale, car sinon il ne le fera pas. Cela nécessitera donc inévitablement une révision du mode de rémunération à l’acte.

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Quant à lui, le « consumérisme » en santé ajoute une pression pour revoir qui fait quoi dans notre système de santé. C’est un fait, le citoyen moyen de nos sociétés libérales et néolibérales modernes se considère maintenant comme un contribuable, qui paie des impôts, comme un client qui paie des taxes avec un droit de regard actif sur les soins qu’il reçoit. C’est un changement culturel majeur. Car dans l’absolu, la logique néolibérale moderne est en contradiction avec les principes de protection du public des ordres professionnels et le contingentement de certaines professions. En effet, la logique néolibérale fait reposer sur le client le fardeau de la preuve d’évaluer la qualité de l’acte d’un professionnel. Le patient-client veut le choix… même celui de se tromper !

La réalité politique

Revenons maintenant à la joute politique qui se joue entre les partis politiques, les groupes d’intérêts de patients et les groupes d’intérêts des professionnels de la santé. Le sujet est vaste et d’une complexité incroyable. Comme m’a déjà dit un stratège politique : les histoires d’ordres professionnels sont de vrais nids de guêpes !

Cependant, attardons-nous sur un sujet qui fait régulièrement les manchettes et qui met en lumière la dynamique actuelle : l’arrivée sur le « marché » d’infirmières praticiennes spécialisées en première ligne (IPSPL). Même si leur nombre est petit et leur impact potentiel modéré, tous les partis de l’opposition, groupes d’intérêts et syndicats discutent des IPS publiquement ou dans les coulisses du pouvoir.

Les IPS sont à l’heure actuelle instrumentalisées. Les différents groupes politiques leur font porter le poids, à elles seules, de l’amélioration de l’accès au système de santé. L’utilisation du terme « superinfirmières », dans le langage populaire, exprime en partie ce fardeau mis sur leurs épaules. De plus, la joute médiatique et politique ne permet pas d’aller dans la complexité, et donc inévitablement on utilise des procédés binaires simplistes, les « bons » contre les « méchants », et des solutions magiques pour faire passer un message.

Le PQ, la CAQ et le Parti Libéral instrumentalisent tous trois les IPS. Même en invoquant le dernier scénario de 2000 IPS annoncé par le gouvernement provincial actuel, il est à parier que leur ajout net ne représentera pas un gros changement dans le débalancement entre l’offre et la demande de notre système de santé public. De plus, beaucoup pensent qu’avec seulement 70 finissants par an, actuellement, l’objectif de 2000 nouvelles IPS en 2024 ne sera pas atteint(1).

Malgré ces considérations, le bureau syndical de la FMOQ et une certaine tranche de médecins se sentent à tort, « attaqués » par le modèle de pratique des IPS. Ce cas n’est pas unique au Québec. Le même débat a lieu également ailleurs au Canada et même en Europe(2).

Pour le bureau de la FMOQ, mais pas forcément l’ensemble des délégués de la FMOQ, les IPS représentent l’attaque d’un territoire professionnel historiquement pourvu par des médecins généralistes en cabinet(3).

D’autres groupes de médecins pensent différemment et militent pour l’autonomie des IPS(4). Ces groupes estiment que ces dernières peuvent augmenter l’accès aux soins et services de santé. Je le crois aussi. Je pense également qu’elles ne peuvent pas remplacer un médecin omnipraticien, puisqu’il ne s’agit pas de la même formation. Enfin, j’estime que les citoyens du Québec sont assez intelligents pour faire la différence entre l’offre de services d’une IPS et celle d’un médecin omnipraticien.

Il est tellement devenu politiquement rentable d’invoquer le recours aux IPS que cela mène à des décisions absurdes pour donner l’illusion de vouloir « patcher les trous dans le système ». C’est ce qu’a fait Gaétan Barrette en invoquant le recours aux IPS, lorsque questionné par Radio-Canada au sujet de la pénurie de médecins omnipraticiens en CHSLD(5), causée par le transfert aveugle des ressources médicales vers les GMF par le ministère.

Comme le mentionnait très justement sur les ondes de RDI le Dr Sylvain Dion, porte-parole de la FMOQ(6), les patients en CHSLD sont les plus vulnérables de la société et présentent souvent une pluripathologie des plus complexe. Ils devraient être prioritaires dans l’attribution d’un médecin de famille. Ils peuvent être suivis par une IPS, mais penser remplacer les médecins en CHSLD par des IPS comme l’a annoncé le ministre Barrette est ridicule. En ce moment, on ne permet pas aux IPS de diagnostiquer un zona et de prescrire un antiviral, mais on leur demanderait de prendre en charge des patients multimorbides en CHSLD ?

De plus, contrairement à ce que laisse penser la CAQ, c’est une mauvaise idée d’encourager les IPS à assumer des quarts des cliniques d’urgence (SRV) en GMF afin d’augmenter l’accès aux soins aigus à heures défavorables(7). Plusieurs données tendent à montrer que le modèle de l’omnipraticien payé partiellement à l’acte est supérieur à celui de l’IPS salariée lorsque la consultation est faite dans un contexte où un diagnostic
et un plan de traitement doivent rapidement être faits, ou qu’une affection aiguë rare mais particulièrement morbide fait partie du diagnostic différentiel. Quant à elle, l’IPS salariée offre une plus-value pour les consultations qui requièrent beaucoup d’enseignement et une relation thérapeutique longitudinale nécessitant de multiples suivis téléphoniques et la collecte de renseignements disparates(8).

Cela étant dit, il faut arriver à cette évidence : le paternalisme protectionniste de certaines professions (« Citoyens, nous savons ce qui est bon pour vous ! ») n’a plus sa place et ne fonctionne plus en 2018 de toute façon. Pourquoi la FMOQ perd-elle du temps et son capital politique avec une bataille corporatiste non seulement perdue d’avance, mais contre-productive ?

Les patients réclament de recevoir plus de soins donnés par les IPS, des sages-femmes ou d’autres professionnels connexes. Inévitablement, il y aura des cas de dérapages cliniques. Mais en tant que médecin formateur à l’urgence pour des IPS en stage, j’ai trouvé que celles-ci ont démontré le plus grand professionnalisme et connaissaient très bien leurs limites cliniques. Également, le budget de la santé étant limité, une partie des ressources financières devra être transférée des technologies et pharmaceutiques spécialisées vers les services de première ligne donnés par ces professionnels.

Donc, oui, il y aura des dérapages, et les « patients-clients » s’en rendront compte au fil du temps. Par ailleurs, en regardant globalement l’amélioration des services par l’ajout d’IPS dans le système, les avantages de l’intégration d’IPS dans le système surpassent les risques. De toute façon, la population ne nous donnera pas le choix !

N’ayons donc pas l’air, comme groupe de professionnels, d’empêcher cette évolution normale du système de santé ! Favorisons plutôt l’inclusion de ces professionnels qualifiés à un système de santé en grand manque de bras et de temps. Soyez rassurés, nous ne manquerons pas de travail, et nos revenus ne seront pas atteints, car ceux-ci dépendent surtout de facteurs d’autres natures comme la compétition interprovinciale, les structures syndicales, le vieillissement de la population, l’état de l’économie et des finances publiques, etc.

Enfin, en tant que médecins, soyons fiers de nos services ! Soyons fiers de ne pas avoir à nous protéger de façon protectionniste. Soyons fiers que les gens décident d’eux-mêmes de nous consulter parce qu’ils estiment la valeur de la qualité du service que nous offrons, nos connaissances, nos compétences et notre façon d’être en relation avec eux. Le patient souhaite le pouvoir de choisir. Avec ce pouvoir viendra la responsabilité de parfois se tromper. Les patients le font déjà en allant voir d’autres professionnels de la santé pour des conditions médicales qui nécessitent pourtant les soins de la médecine contemporaine.

Ce changement, celui de ne plus voir l’interdisciplinarité comme une attaque envers le prestige et le pouvoir de négociation de notre profession, je le comprends, peut être inconfortable pour certains. Cependant, c’est le principal changement qui permettra d’atteindre cet objectif double et louable d’amé­liorer le système de santé… et d’améliorer la qualité de vie des médecins. Plus on tergiverse, plus la patiente angoissée de la clinique perd foi en notre profession. Et c’est elle que les partis politiques courtisent. Pas nous.

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

RÉFÉRENCES

  1. Stéphane Gagné. (2017, 16 septembre). « 2000 infirmières spécialisées d’ici 2024 un objectif incertain », Le Devoir.
  2. Clearing up the confusion: are nurse practitioners an appropriate primary care solution?
  3. Jérôme Pelletier. (2010, 17 décembre). « Infirmières praticiennes spécialisées – Nous dénonçons la position des médecins », Le Devoir.
  4. ROME. Mémoire sur le projet de loi 20.
  5. David Gentile. (2017, 21 septembre). « Pénurie de médecins dans les CHSLD », Radio-Canada.
  6. Anne-Marie Lecompte. (2017, 21 septembre). « Les superinfirmières au secours des CHSLD, une solution selon l’Ordre des infirmières », Radio-Canada.
  7. Radio-Canada. (2017, 20 novembre). « Heures d’ouverture des cliniques médicales : Gaétan Barrette accuse la CAQ de démagogie ».
  8. Canadian Foundation for Healthcare Improvement. (2010, 1er juin). “Myth: Seeing a nurse practitioner instead of a doctor is second-class care”.

 

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A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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