Conseil d'administration Joule

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«La santé durable s’appuie sur une vision à long terme qui, tout en fournissant des soins à tous, s’assure aussi...»

DOMINIQUE HOTTE, M.D.
DAVID-MARTIN MILOT, M.D.
ELISA PUCELLA, M.D.

La santé durable s’appuie sur une vision à long terme qui, tout en fournissant des soins à tous, s’assure aussi de les garder en santé par la prévention. -Association pour la santé publique du Québec

Que ce soit le choix de nos aliments, le mode de transport qu’on emprunte pour aller au travail, les précautions qu’on prend pour notre hygiène, l’activité physique qu’on pratique chaque semaine ou le nombre d’heures qu’on tente de dormir chaque nuit : tout cela et bien davantage peut faire l’objet de recommandations découlant d’études en santé publique.

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Qui sont donc ces médecins qui travaillent à l’écart des lieux traditionnels de pratique médicale tout en veillant à la santé de l’ensemble de la population ? La Dre Dominique Hotte en a rencontré deux dans un café fermant beaucoup trop tôt par un dimanche soir frisquet de novembre : le Dr David-Martin Milot et la Dre Elisa Pucella.

DH : Comment en êtes-vous arrivés à travailler en santé publique ?

DMM : J’ai toujours perçu la santé comme un concept social. J’ai choisi d’aller en médecine, car je savais que le « M.D. » après mon nom donnerait plus de poids à mes paroles et à mes actions dans les débats sociaux pour améliorer le bien-être de la population.

EP : Après avoir terminé ma résidence en médecine familiale en 2001, je travaillais en UMF et à l’hospitalisation. Vers 2009, j’ai ressenti le besoin de réorienter ma carrière. Je travaille maintenant en soins palliatifs et comme médecin-conseil pour la Direction de la santé publique de Laval.

DH : Est-ce que les médecins spécialistes et les médecins omnipraticiens travaillent de la même façon en santé publique ?

DMM : Les médecins spécialistes sont appelés à travailler dans tous les volets de la santé publique, alors que les médecins de famille sont davantage spécialisés dans un ou deux volets en général. Cela rend notre travail très complémentaire.

EP : Mon expérience clinique m’aide beaucoup à juger des urgences et des priorités face aux différentes situations auxquelles j’ai affaire.

DH : Parlez-moi de l’organisation de votre travail au quotidien…

EP : Il y a plusieurs volets possibles dans lesquels travailler en santé publique : surveillance, promotion et prévention, santé environnementale, santé au travail et maladies infectieuses, qui est mon domaine. Je travaille quatre jours par semaine en santé publique, notamment sur le dossier de la tuberculose, en plus des gardes sur appel, qui durent sept jours consécutifs. Nous avons des réunions statutaires hebdomadaires, et nous travaillons en équipe avec plusieurs intervenants qui vont directement sur le terrain afin d’interagir avec la population. Je prends des appels des médecins cliniciens pour discuter des cas et je fais des enquêtes sur les cas de maladies à déclaration obligatoire (MADO).

DMM : Notre travail nous amène entre autres à travailler avec le personnel des écoles, des garderies, des usines et des municipalités. Nous sommes des partenaires. Quand nous sommes de garde et que nous recevons un appel, ça peut parfois être très long à gérer, car la situation est en développement, et nous devons évaluer le risque qu’elle représente pour la population qui y est exposée. Nous avons certains pouvoirs conférés par la loi sur la santé publique.

DH : Quelle approche la santé publique apporte-t-elle à la société en général et à la profession médicale en particulier ?

EP : La santé publique a un rôle très important à jouer pour freiner le surdiagnostic et le surtraitement. Les cliniciens nous aident à obtenir des données essentielles pour étudier la résistance aux antibiotiques, le taux de vaccination et celui de dépistage de certaines maladies par exemple.

DMM : Nous sommes dans un paradigme bien distinct en santé publique : celui de l’approche populationnelle. C’est très différent de ce qui prédomine actuellement : le gouffre sans fond des soins curatifs, l’hospitalocentrisme, le coût des soins de santé qui augmente de plus en plus. Le budget de la santé publique représente moins de 2 % du budget total de la santé au Québec. Or, des études démontrent que pour que ce soit efficace, ça devrait plus être autour de 5 %. L’équation est simple : plus de prévention correspond à moins de malades. Ça va ensemble.

DH : Le budget de la santé publique n’a-t-il pas justement été coupé dernièrement ?

DMM : Effectivement, le gouvernement a annoncé à l’automne 2014 que le budget serait coupé de 30 %, avec application le 1er avril 2015. Malheureusement, contrairement à ce qui a été dit, ce n’est pas seulement le secteur administratif qui a été affecté, surtout dans les régions rurales qui ont déjà un plus petit budget. Tout cela a entraîné une charge de travail supplémentaire pour tout le monde. Avec quelques autres résidents et médecins spécialistes en santé publique, nous avons fondé le groupe Jeunes médecins pour la santé publique (JMPSP). Cela nous a permis entre autres de documenter les effets des coupures, justement, et de revendiquer de meilleurs investissements en santé publique au gouvernement tout en informant la population de la pertinence de ceux-ci.

DH : Est-ce que les projets de loi 10, 20 et 130 ont un impact sur votre pratique ?

EP : La Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales (projet de loi 10) a fait en sorte que certains intervenants, comme les infirmières SIDEP dans certaines régions, font maintenant partie de l’équipe de santé publique. Il y a aussi plus de communication entre les différentes directions dans les CISSS, car elles siègent toutes à la même table dorénavant. Cela dit, il faut demeurer vigilant afin que la fusion de la direction de la santé publique avec les établissements ne crée pas davantage de déséquilibre dans l’octroi des ressources envers le secteur des soins curatifs. Également, avec le projet Optilab 3L, les échantillons de laboratoire doivent voyager beaucoup plus, ce qui augmente les délais de traitement et les risques de perte. Pour ce qui est de la Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine (projet de loi 20) et de la Loi modifiant certaines dispositions relatives à l’organisation clinique et à la gestion des établissements de santé et de services sociaux (projet de loi 130), il est encore trop tôt pour savoir quels seront les impacts.

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DMM : On remarque que l’approche est plus centralisée de la part du ministère maintenant. Les instances régionales appliquent leurs directives. Les interventions de la santé publique sont aussi plus éloignées du terrain qu’au temps où elle s’appelait la santé communautaire. De plus, il est encore difficile de savoir à qui se référer, surtout dans les régions comptant plus d’un CISSS, car un CISSS peut avoir un mandat régional en plus du mandat de son propre territoire.

DH : Quelle comparaison faites-vous entre votre pratique au Québec et la façon dont ça se passe dans les autres provinces canadiennes ?

DMM : Le Québec est la province qui compte le nombre le plus élevé de médecins spécialistes en santé publique. Nous sommes 188, avec une moyenne d’âge de 56 ans, également répartis entre hommes et femmes, et nous formons 6 nouveaux résidents par année. Le Québec est souvent cité comme une figure de proue au pays en matière de politiques de santé publique. Les médecins spécialistes des autres provinces ont une pratique beaucoup plus clinique que la nôtre, et leur parcours de formation est différent, étant davantage axé sur la pratique clinique.

EP : Pour les médecins de famille travaillant en santé publique, c’est plus difficile d’obtenir des chiffres. Nous sommes environ de 65 à 70 médecins à temps plein au Québec, mais environ 300 facturent à temps partiel en santé publique.

DH : Quelle perception vos collègues des autres spécialités ont-ils de votre travail  ?

EP : Pratiquer en santé publique est un très beau modèle d’interdisciplinarité et de travail en équipe. Toutefois, nous faisons toujours face au défi de mieux nous faire connaître, et avoir moins l’impression de travailler en silo vis-à-vis de nos collègues médecins. Notre travail est surtout connu par l’entremise de publications, mais aussi par nos interventions lors d’éclosions de maladies contagieuses, comme la rougeole, par le travail dans la communauté, ou encore, par des programmes de prévention, comme celui visant à réduire le tabagisme.

DMM : Plusieurs de mes collègues cliniciens connaissent la santé publique par son volet de « pratiques cliniques préventives (1)». En effet, jusqu’à récemment, la santé publique s’occupait de soutenir l’application de ces recommandations auprès des cliniciens dans leurs interventions de prévention et de promotion de la santé. Maintenant, ce programme a été centralisé au MSSS, et les instances régionales ne font qu’appliquer les directives.

DH : Quel regard portez-vous sur votre pratique et surtout à la place qu’on fait à la santé publique au Québec ?

DMM : La santé publique est peu connue de la population et même des professionnels de la santé et des médecins. Pourtant, chacun gagnerait à mieux la connaître pour influencer les décisions prises quant à son bien-être. Avec les JMPSP, nous avons décidé de réfléchir à de nouvelles façons de promouvoir les mesures de santé publique, en tenant compte des enjeux actuels. Avec les médias sociaux, n’importe qui peut s’autoproclamer « expert en santé ». Il faut donc investir ces plateformes afin de diffuser une information juste et pertinente dans le débat public lorsqu’il y a des enjeux de santé et de société. Quelques personnes et organismes le font déjà, par exemple l’Association pour la santé publique du Québec, le Dr Martin Juneau, le Dr Alain Vadeboncoeur, Olivier Bernard alias Le Pharmachien. Il existe également certains regroupements citoyens. Finalement, la loi exige que les directeurs de santé publique prennent position lorsqu’une situation représente une menace suspectée ou avérée pour la population.

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Le Dr Richard Lessard l’avait fait dans le passé lorsqu’il était question de déménager le Casino de Montréal dans le quartier Pointe-Saint-Charles2. Cela dit, le Québec peut faire encore mieux en promouvant la santé durable, un concept qui souligne le fait que nous avons tous le pouvoir de créer plus de santé, plus longtemps, pour l’ensemble des Québécois.

DÉFIS DE SANTÉ

  • COÛT DES SOINS DE SANTÉ : Cela représente 36,8 G $ ou plus de 50,6 % du budget de la province1. La pression provient de l’augmentation constante de la demande de services et de soins, couplée aux coûts croissants des technologies et des médicaments qui a entraîné un transfert des ressources auparavant dédiées à la prévention vers les soins curatifs. Bref, on cherche davantage à guérir qu’à prévenir.
  • MALADIES CHRONIQUES : Plus de la moitié de la population québécoise âgée de 12 ans et plus souffre d’au moins une maladie chronique (les maladies cardiovasculaires, le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies de l’appareil musculosquelettique, les maladies neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, et la sclérose en plaques, les problèmes de santé mentale et le cancer), et le quart en aurait au moins deux(2). Si les traitements de ces maladies ont gagné en efficacité, on répertorie toutefois un nombre grandissant de cas chez une population de plus en plus jeune.
  • VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : L’espérance de vie augmente et d’ici 2041, la société québécoise sera l’une des plus vieilles en Occident avec près de 30 % de sa population âgée de 65 ans et plus(3) ; mais la qualité de vie en santé stagne.
  • IMPACTS NÉGATIFS DES CHANGEMENTS CLIMATIQUES : Au plan mondial, les changements climatiques et la dégradation de l’environnement entraînent des effets néfastes de plus en plus marqués sur la santé. L’interdépendance entre qualité environnementale et santé durable fait aussi apparaître de nouvelles menaces à la santé et à la croissance économique au 21e siècle(4).
  • INÉGALITÉS SOCIALES(5) : La réduction des écarts d’état de santé entre les groupes sociaux constitue l’un des objectifs fondamentaux du système de santé et de services sociaux québécois. Le Québec est préoccupé par ces inégalités, mais les politiques publiques existantes manquent d’engagements concrets, notamment par la proposition de cibles de réduction des inégalités comme cela est observé ailleurs. Autre fait, l’écart entre les riches et les pauvres ne cesse de se creuser dans les pays développés. Le Québec ne fait pas exception à ce phénomène(6).
  • NIVEAU DE LITTÉRATIE: On note une décroissance de la capacité pour des individus de repérer, comprendre, évaluer et communiquer de l’information pour être capables de composer avec divers contextes. Au Québec, 66 % des personnes âgées de 16 ans et plus présentent des niveaux de compétence inférieurs au niveau 3 qui est jugé souhaitable(7). Un faible niveau de littératie est associé notamment à des comportements malsains comme le tabagisme, la sédentarité et l’alimentation déséquilibrée, mais aussi à une augmentation du risque de morbidité et à un décès prématuré(8). Les individus ayant un faible niveau de littératie se retrouvent plus souvent à l’urgence(8). Ils sont aussi moins susceptibles de gérer avec succès leur état de santé à long terme, ce qui entraîne des coûts de santé plus élevés(8).
  • ÉGALITÉ HOMMES-FEMMES : Le mouvement pour la justice sociale n’est pas terminé même si la contribution de la société québécoise en matière d’égalité des sexes est aujourd’hui reconnue sur la scène internationale en raison de son savoir-faire et de ses valeurs collectives. « Le développement complet d’un pays, le bien-être du monde et la cause de la paix demandent la participation maximale des femmes à égalité avec les hommes, dans tous les domaines » (Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes).(9) La notion d’égalité hommes-femmes comprend celle de l’équité dans l’éducation, dans le couple et la famille, au travail et en affaires, dans les services de santé, au regard de la sécurité et de l’intégrité de la personne et dans la participation à la vie publique, et ce, tout au long de la vie. L’égalité entre les sexes est l’absence de discrimination fondée sur le sexe du point de vue tant des opportunités que de l’attribution de ressources et d’avantages et de l’accès aux services(10).

Précision : Prière de noter que les opinions des auteurs des sections « Perspectives » et « Courrier des lecteurs » ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc. de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales. Les propos de ces sections n’engagent donc que la responsabilité de leurs auteurs respectifs.

NOTES

  1. L’intégration de pratiques cliniques préventives – Guide pour la promotion et le soutien des pratiques cliniques préventives.
  2. La Santé publique est inquiète .

RÉFÉRENCES DE L’ENCADRÉ

  1. Gouvernement du Québec (2017). Le Plan économique du Québec – Renseignements additionnels 2017-2018. 192 p.
  2. Cazale, L., P. Laprise et V. Nanhou (2009). Maladies chroniques au Québec et au Canada : évolution récente et comparaison régionales, Série Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Numéro 17, Québec : Institut de la statistique du Québec, 8 p.
  3. https://iss.uqam.ca/la-recherche-a-liss/poles-de-recherche-et-dexpertise-en-developpement/vieillissement-des-populations.html
  4. Jalbert, Y. (2015). Changements climatiques et maladies chroniques : même combat, mêmes causes, mêmes solutions !, Mémoire présenté à la Commission des transports et de l’environnement, Montréal : Association pour la santé publique du Québec, 15 p.
  5. The Lancet Commissions—Health and climate change: policy responses to protect public health, Vol 386 – November 7, 2015 – www.thelancet.com
  6. Pampalon, R., D. Hamel, C. Alix et M. Landry (2013). Une stratégie et des indicateurs pour la surveillance des inégalités sociales de santé au Québec – Suivre les inégalités sociales de santé au Québec, Québec : Institut national de santé publique du Québec, 93 p.
  7. Bernèche, F., I. Traoré et B. Perron (2012). Littératie en santé : compétences, groupes cibles et facteurs favorables. Résultats québécois de l’Enquête internationale sur l’alphabétisation et les compétences des adultes, 2003, No 35, Québec : Institut de la statistique du Québec, 8 p.
  8. Public Health England (2016). Local action on health inequalities—Improving health literacy to reduce health inequalities, London: UCL Institute of Health Equity, 59 p.
  9. http://www.scf.gouv.qc.ca/fileadmin/publications/A-parts-egales-a-part-entiere_fr.pdf
  10. Organisation mondiale de la Santé (2002). Intégrer dans l’action de l’OMS des approches soucieuses d’équité entre les sexes. Politique de l’OMS en matière de genre, 8 p.

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Dominique Hotte, M.D. Médecin de famille à La Cité Médicale de Montréal | David-Martin Milot, M.D. Médecin spécialiste en santé publique et médecine préventive, cofondateur du regroupement Jeunes médecins pour la santé publique (JMPSP) | Elisa Pucella, M.D. Médecin-conseil à la Direction de santé publique du CISSS de Laval

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