Batir un avenir meilleur sur le plan de la sante

Médecine à distance

«Au Québec, la téléconsultation est pratiquée quasi uniquement en établissement, et ce, en vertu d’une entente entre établissements...»

ALAIN LAROUCHE, M.D.

Vous songez à offrir vos services par téléconsultation. Vous vous posez deux questions : est-ce rentable et, si oui, est-ce que ce type de pratique respecte les règles en vigueur ? Quels sont les enjeux légaux et professionnels liés à la téléconsultation – lois, codes, règlements ?

DE QUOI S’AGIT-IL ?

La téléconsultation, c’est offrir une consultation… à distance ! Que ce soit par téléphone, par Internet, par application mobile, etc., le médecin sollicité pour une consultation n’est pas dans le même lieu que le requérant, qui peut tout autant être un collègue, ou un autre professionnel de la santé qu’un patient. Bien qu’il s’agisse d’une évidence, cette précision est importante, car c’est la seule différence qui existe par rapport à un exercice traditionnel, quoique la distance impose tout de même des limitations dont il faut tenir compte, notamment quant aux responsabilités liées à l’investigation, au diagnostic et au traitement.

Avant de se lancer dans ce type de pratique, il faut par ailleurs se demander si les technologies de l’information et de la communication (TIC) sont en train de changer en profondeur la façon dont les services de santé seront rendus accessibles. Un patient qui a consulté un site fiable pour interpréter ses symptômes ou, mieux, prendre en charge sa condition de santé, les technologies innovantes permettant d’assister à distance un chirurgien dans une opération délicate, les prouesses de l’apprentissage profond (deep learning) permettant à des ordinateurs d’interpréter des images : jusqu’à quel point la pratique de la médecine se trouvera-t-elle métamorphosée ? S’agit-il d’un nouveau réseau de valeur(1) ou un simple ajout à l’offre de services actuelle ?

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Les applications de télésanté sont nombreuses, notamment pour la téléconsultation, une branche de la télémédecine (les autres étant la télésurveillance, la téléassistance, les télésoins, etc.) qui ressemble le plus à la relation patient/médecin telle que nous la connaissons depuis des décennies. Ce sujet soulève plusieurs questionnements, notamment sur les possibilités et les limites d’une telle pratique professionnelle et sur les obligations qui peuvent y être liées.

Je vous fais part d’une analyse fondée sur les connaissances et les enseignements acquis au cours des mandats obtenus auprès de diverses organisations du réseau de la santé à titre de médecin consultant sur des questions d’organisation des services. N’étant pas avocat, il ne s’agit pas d’un avis juridique.

Au Québec, la téléconsultation est pratiquée quasi uniquement en établissement, et ce, en vertu d’une entente entre établissements, prévue par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS, art. 108.1). La formule la plus connue est celle d’un médecin ou d’un professionnel de la santé se trouvant dans un établissement d’une région éloignée qui sollicite un médecin spécialiste d’un grand centre pour lui demander son avis, en présence ou non du patient.

L’autre formule émergente, ici et ailleurs au Canada, est celle d’un groupe de médecins ou d’une entreprise qui souhaite offrir ce type de services dans différentes circonstances : consultation en psychiatrie, problèmes médicaux courants, services aux entreprises pour leurs employés, etc.

EST-CE QUE LE SERVICE EST ASSURÉ PAR LE RÉGIME PUBLIC ?

Dans le cas d’une entente entre établissements, le service est considéré assuré en vertu du règlement d’application de la loi sur l’assurance maladie (art. 22, d) et donc payable si une entente est conclue entre une fédération et le MSSS.

Si le service est plutôt offert hors établissement, le service, en vertu de ce même règlement, n’est pas assuré. Le patient ou un tiers payeur – par exemple un assureur ou un employeur – doit alors débourser les coûts.

Cette situation est quelque peu curieuse : avant l’avènement des TIC, un médecin ne pouvait réclamer des honoraires pour une consultation que si le patient était en sa présence, qu’il le voyait. Maintenant qu’il peut le voir à distance à l’aide d’une caméra, il ne peut réclamer d’honoraires du payeur public. Voilà un premier défi pour quiconque souhaite élaborer un modèle d’affaires rentable dans le secteur privé (au sens de hors établissement).

OÙ EST CENSÉ ÊTRE LE LIEU DE PRATIQUE ?

À cet égard, la lecture d’un excellent document(3) du Collège des médecins (CMQ) est fortement recommandée, car la question du lieu d’exercice présumé est fondamentale à mes yeux.

Dans le cas d’une entente entre établissements, le lieu de pratique du médecin qui offre la consultation est celui où ce médecin exerce et offre le service. Dans ce cas, le cadre légal est bien connu et facilement applicable.

Dans la situation où la téléconsultation a lieu hors établissement, c’est l’endroit où se situe le patient au moment de la consultation qui détermine ledit lieu de pratique. Une question de responsabilité vient ici interpeller à la fois les médecins et le législateur : qui a juridiction pour s’assurer de la qualité de l’exercice professionnel pour assurer la protection du public ?

Si le patient consulte à partir de son domicile ou de son travail à Sherbrooke et que le médecin se trouve à Montréal, il n’y a pas de problème, pourvu évidemment que ce médecin soit dûment inscrit au tableau de l’Ordre. Par contre, si le médecin exerce à l’extérieur du Québec, il doit détenir une autorisation d’exercice du CMQ.

Si le patient qui consulte réside à l’extérieur du Québec, il est recommandé que le médecin qui exerce au Québec s’assure qu’il est conforme aux règles de l’Ordre professionnel de cette juridiction pour ce type de pratique. Un document4 de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) résume bien la situation.

Dans tous les cas, les patients qui utilisent la téléconsultation ailleurs qu’en établissement devraient être clairement informés de ces considérations. Un autre défi à mettre en perspective dans le modèle d’affaires !

QUELLES SONT LES RESPONSABILITÉS ET LES OBLIGATIONS DU MÉDECIN ?

En résumé, les responsabilités sont les mêmes que lors d’une consultation « en personne ». Les lois, codes, règlements et normes de pratique s’appliquent de la même façon. Il faut donc faire preuve de prudence lorsque la distance limite pour diverses raisons notre capacité à exercer une médecine conforme aux règles de l’art.

L’exercice de la téléconsultation en vertu d’une entente entre établissements place le médecin qui donne la consultation dans un rôle clair : celui de consultant puisque même lorsqu’il interagit directement avec un patient, c’est toujours à la demande d’un autre médecin, qui est responsable de ce patient, ou d’un autre professionnel de la santé. Les règles étant les mêmes, je m’attarderai plutôt à la situation où la téléconsultation a lieu à l’extérieur d’un établissement, tout particulièrement lorsque le patient a lui-même effectué la demande de consultation. Dans ce cas-ci, le médecin qui offre une consultation devient responsable des opinions qu’il émet ou des gestes qu’il pose, tout comme lors d’une visite dans un service sans rendez-vous.

Dans ce contexte, quatre sujets devraient retenir votre attention : le dossier clinique, l’investigation, le diagnostic et le traitement.

LE DOSSIER MÉDICAL

L’actuel règlement(5) du CMQ sur les dossiers et le projet de règlement6 qui va le remplacer comportent plusieurs sections, dont deux méritent tout particulièrement notre attention dans le contexte de l’exercice en téléconsultation. J’utilise ici la version du projet qui n’est pas contradictoire avec l’actuel règlement, mais qui est plus contemporaine. Le gras dans certains passages est de moi.

•       La section sur les normes relatives aux dossiers

La lecture des articles ne laisse place à aucune ambiguïté quant à la première responsabilité du médecin. J’ai retenu trois de ces articles :

Le médecin doit, dans tout lieu où il exerce la médecine, s’assurer du respect des normes
relatives aux dossiers, registres, médicaments, substances, appareils et équipements et à la tenue des cabinets de consultation et autres bureaux et des règles applicables en cas de cessation d’exercice, déterminées dans le présent règlement.

Le médecin qui exerce à l’extérieur d’un établissement de santé doit constituer et maintenir sur un support électronique un seul dossier clinique pour toute personne qui le consulte, qu’elle s’adresse directement à lui, lui soit dirigée ou soit rejointe par lui, peu importe l’endroit de la consultation.

Le médecin doit assurer la confidentialité du dossier clinique. Il doit déterminer les autorisations d’accès des personnes qui sont à son emploi, qui agissent sous sa direction ou en collaboration avec lui. Les autorisations d’accès sont attribuées pour chaque catégorie de personnes au regard des fonctions qu’elles exercent.

•       La section sur les normes relatives à la conservation des dossiers

Le médecin doit maintenir un dossier clinique pendant une période d’au moins
10 ans suivant, selon le cas, la date de la dernière inscription ou insertion au dossier ou, s’il s’agit d’un projet de recherche, la date de la fin de ce projet.

Je reviendrai probablement dans une autre chronique sur la « propriété » du dossier, car il s’agit d’un faux débat. L’enjeu ici est celui de l’accès aux renseignements personnels du patient. C’est le médecin qui doit constituer le dossier, le protéger, gérer son accès, s’assurer de sa conservation et de sa cession lors d’un changement de lieu de pratique, de prise de retraite, etc. En ce sens, il en est le propriétaire. Le patient, lui, est celui qui est propriétaire du droit d’accès à ses renseignements personnels outre les personnes autorisées, comme son médecin bien sûr et les médecins et les professionnels de la santé qui pratiquent dans le même endroit et des officiers d’un ordre professionnel, à des fins d’inspection et d’enquête. Il va de soi que nul autre ne peut prétendre à la propriété du dossier ni à un accès à celui-ci, à moins, dans ce dernier cas, d’un consentement explicite et éclairé du patient.

En résumé, un médecin qui choisit de faire de la téléconsultation à l’extérieur d’un établissement doit s’assurer :

  • qu’il dispose d’un dossier clinique informatisé conforme ;
  • que seules les personnes autorisées par le règlement ont accès aux renseignements personnels du patient ;
  • que les patients qui le souhaitent peuvent avoir accès à leur dossier ou obtenir une copie de celui-ci ;
  • que les dossiers sont conservés en sécurité ;
  • que la confidentialité lors des consultations est respectée ;
  • que le patient est informé des différentes dispositions prises pour respecter les exigences en matière de confidentialité de ses renseignements personnels et d’accessibilité à ces derniers ;
  • que les officiers d’un ordre professionnel peuvent avoir accès aux dossiers médicaux ou obtenir des renseignements y apparaissant lors d’une visite d’inspection professionnelle ou d’une enquête sur une plainte déposée contre un professionnel de la santé.

L’investigation, le diagnostic et le traitement

Il est reconnu que nombre de situations courantes peuvent être résolues à distance et ne présentent pas de grands risques pour le médecin de faire fausse route dans l’opinion qu’il se fait de la situation et les recommandations qu’il formule. De fait, nombre de ces questions peuvent être réglées sans l’intervention d’un médecin. Pensons aux appels reçus par les infirmières du service téléphonique Info-Santé. Mais j’imagine que, si un groupe de médecins ou une entreprise veut rendre accessibles les services d’un médecin aux patients qui le désirent, c’est en raison de son statut de médecin. L’exercice de la médecine consiste à évaluer et à diagnostiquer toute déficience de la santé de l’être humain, à prévenir et à traiter les maladies dans le but de maintenir la santé ou de la rétablir7. Rappelons-nous que, bien que des activités soient réservées aux médecins, il est prévu à la loi médicale que certaines de ces activités peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins8 par voie de règlement.

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Il faut, à mon avis, que les règles du jeu soient très claires pour le patient, bien expliquées et comprises. Mais cela ne dispense pas le médecin de ses obligations.

Il peut arriver qu’un médecin prescrive un examen diagnostique ou un traitement et porte un diagnostic lors d’une téléconsultation. Quelles sont alors ses responsabilités ? Le Code de déontologie nous fournit la plupart des réponses à ce sujet.

11. Le médecin doit, dans l’exercice de sa profession, engager pleinement sa responsabilité civile. Il ne peut l’éluder ou tenter de l’éluder, ni requérir d’un patient ou d’une personne une renonciation à ses recours en cas de faute professionnelle de sa part.

32. Le médecin qui a examiné, investigué ou traité un patient est responsable d’assurer le suivi médical requis par l’état du patient, à la suite de son intervention, à moins de s’être assuré qu’un autre médecin, un autre professionnel ou une autre personne habilitée puisse le faire à sa place.

Le médecin qui signe une ordonnance collective ou visant l’ajustement d’un médicament ou de la thérapie médicamenteuse doit s’assurer qu’elle comporte des mesures visant la prise en charge ou le suivi médical, lorsque requis.

33. Le médecin qui dirige un patient vers un autre médecin doit assumer la responsabilité de ce patient aussi longtemps que cet autre médecin n’a pas pris celui-ci en charge.

Le médecin qui offre une consultation doit donc s’assurer :

  • qu’il pourra lui-même faire le suivi ou qu’un autre professionnel autorisé pourra le faire à sa place ;
  • que, si la condition d’un patient nécessite des actions supplémentaires, le patient y aura accès directement auprès de lui-même (ou de collègues) ou que le patient est dirigé vers un autre médecin qui en aura été infor­mé et qui aura accepté d’assumer le suivi.

LA QUESTION QUI TUE

Je vous suggère une dernière question : à qui profitent les services que vous voulez offrir par téléconsultation ? Idéalement, la réponse devrait être « tous », le patient en premier. Va-t-on lui faire gagner du temps, éviter qu’il s’absente de son travail ou qu’il aille à l’urgence pour une condition qui peut trouver une réponse par ce moyen ?

Est-ce que le médecin peut y trouver son compte ? Est-il plus accessible pour sa patientèle ? Peut-il mieux communiquer avec ses patients pour le suivi ? Notons que de plus en plus de jeunes veulent communiquer avec leur médecin ou leur professionnel de la santé par médias sociaux, SMS ou parfois courriel pour obtenir une information leur évitant ainsi un déplacement inutile. Tôt ou tard, il faudra en tenir compte et s’ajuster si ce n’est déjà fait.

Est-ce que l’employeur peut diminuer l’absentéisme ou le présentéisme9 et favoriser la productivité de ses employés ?

À ce jour, du moins au Québec, la téléconsultation hors établissement est un phéno-mène nouveau et n’a pu, par conséquent, démontrer un modèle d’affaires viable. Est-ce que cela le sera à moyen et à long terme ? Je ne crois pas que la téléconsultation utilisée isolément représente un nouveau réseau de valeur puisqu’elle ne constitue qu’un apport complémentaire à l’offre de services en place en brisant une barrière, celle de la distance et donc de l’accessibilité, surtout pour les problèmes courants. Il ne s’agit pas non plus d’un outil qui devrait subsister pour régler les problématiques d’accès et de continuité des soins pour les patients aux prises avec des problèmes de santé chroniques. Ces patients peuvent certainement bénéficier des TIC, mais dans une approche plus globale, axée sur un plan de soins personnalisé, mettant en interaction soignants et soignés pour une prise de décision optimale de la part de chacun, le patient en premier.

À cet égard, les démarches actuelles pour la mise en place de trajectoires de soins coordonnées et fondées sur les meilleures pratiques sont davantage ancrées dans une logique d’affaires porteuse d’amélioration de la qualité et des coûts du continuum de services.

À ma connaissance, les télésoins actuellement utilisés par des infirmières des CISSS et des CIUSSS dans une perspective de soins à domicile sont une illustration du potentiel des TIC dans la mesure où les patients sont suivis en vertu de protocoles spécialisés (insuffisance cardiaque, MPOC sévère par exemple) et bien définis dans le temps. Mais il ne s’agit que d’une partie de l’offre de services pour ce type de patients. La technologie ne devrait pas ici non plus pallier un manque d’accès à des services médicaux généraux axés sur la prise en charge globale en équipe interdisciplinaire, mais plutôt être une facilitatrice.

Enfin, pour les médecins, la téléconsultation peut être une occasion de diversifier leur offre de services. Cependant, il ne faudrait pas que ces médecins créent un guichet uniquement pour une clientèle payante, qui rend globalement les professionnels de la santé moins accessibles en personne, parce que trop occupés en téléconsultation… D’où l’importance que les parties prenantes – législateur, assureurs, médecins, ordres professionnels – ouvrent les discussions sur la nécessaire adaptation de notre offre de services et des changements législatifs et
conventionnels qui s’imposeront alors.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

RÉFÉRENCES

  1. Larouche – Passé instructif, avenir positif. — Santé inc. Janvier-février 2018, p. 12-16
  2. http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cr/A-29,%20r.%205
  3. http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf 
  4. https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2013/telemedicine-challenges-and-obligations
  5. http://www.cmq.org/publications-pdf/p-6-2012-01-01-fr-reglement-dossiers-lieux-exercice-et-cessation.pdf
  6. http://www.cmq.org/pdf/outils-tenue-dossiers/projet-reglem-dossiers-cessation.pdf
  7.  Article 31 de la Loi médicale où apparaît la liste des activités réservées.
  8. Article 19,b de la Loi médicale.

 

*Le présentéisme est le fait, pour un employé, de se présenter au travail alors que son état de santé compromet sa productivité.

 

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue

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