Batir un avenir meilleur sur le plan de la sante

Qui a peur des visites à domicile ?

« Quand, durant tes études, tu prévoyais sauver des vies, faire des prouesses techniques et de l’argent et que tu te rends compte que...»

EUGÉNIE EMOND

Malgré une demande accrue pour des soins à domicile et une clientèle vieillissante de plus en plus lourde, l’intérêt des médecins et des résidents en médecine familiale pour cette facette du métier fond comme neige au soleil. Les visites à domicile, autrefois partie intégrante de la profession, constituent aujourd’hui environ 2 % de tous les actes médicaux et chirurgicaux effectués par les médecins omnipraticiens rémunérés à l’acte*. Pleins feux sur une pratique traditionnelle qui regagnera peut-être du terrain malgré elle.

SAD-emond-f2.jpg

Sous un bureau exigu du GMF-U Quatre-Bourgeois, dans le quartier Sainte-Foy, à Québec, le sac de cuir brun usé de la Dre Anne Moreau attend patiemment sa prochaine mission. Depuis que la médecin de famille a commencé ses études en médecine à l’Université Laval à la fin des années 70, cette mallette ne l’a jamais quittée et l’a accompagnée chez des centaines de patients. « J’ai changé la poignée, mais c’est hors de question que je la remplace ! » s’exclame la Dre Moreau. Nous sommes en janvier. La Dre Moreau s’apprête bientôt à accueillir une nouvelle cohorte de résidents. De quatre à six étudiants en médecine familiale, en deuxième année de résidence, communément appelés R2, arriveront sous peu. On leur attribuera une liste de patients qu’ils auront à visiter dans le secteur. Une clientèle en perte d’autonomie importante, qui ne peut se déplacer et qui cumule souvent plusieurs maladies chroniques. Les jeunes devront laisser derrière eux le confort du cabinet, les outils technologiques et se fier à leurs connaissances en utilisant les moyens à leur disposition. « Aller à domicile, c’est déstabilisant, reconnaît la Dre Moreau. Quand vous arrivez chez un patient, essayez de transposer votre bulle et de recréer votre cabinet », conseille-t-elle toujours à ses protégés. Jean-Sébastien Guay, un R2 actuellement sous sa gouverne, a fini par adopter ses propres trucs. « Je n’avertis pas les patients trop longtemps d’avance de ma visite : ça me permet de vraiment les voir tels qu’ils sont chez eux », avance-t-il fièrement. Car voilà bien un des avantages de ce genre de pratique : avoir une vision globale du patient, savoir dans quel environnement il vit, si son état cognitif s’est dégradé ou non, en constatant par exemple l’état de salubrité des lieux ou du contenu des pots de pilules, faire une évaluation rapide et efficace de son autonomie fonctionnelle. Des choses que le patient ne dira pas nécessairement dans le bureau du médecin. « Tu rentres quelque part et tu le sais tout de suite, tu le sens : il y a de l’incontinence ici », illustre la Anne Moreau.

À 60 ans, la Dre Moreau est maintenant la doyenne de l’équipe du GMF-U Quatre-Bourgeois, où elle a été embauchée il y a près de 35 ans, alors enceinte de 6 mois, afin d’instaurer le programme de visites à domicile pour la clientèle et les résidents. C’était en 1984. Avant les CLSC tels qu’on les connaît aujourd’hui. « J’en ai donné des lavements, j’en ai mis des sondes », se souvient-elle. La Dre Moreau a eu quatre enfants. Depuis, le vieillissement de la population s’est accentué. Le nombre d’aînés de plus de 65 ans est désormais plus élevé que celui des jeunes de moins de 15 ans. Les visites à domicile, autrefois réservées aux urgences médicales sont aujourd’hui destinées à des patients majoritairement âgés et surtout incapables de se déplacer. Elle travaille maintenant de concert avec une équipe de travailleurs sociaux, d’infirmiers et d’ergothérapeutes de la région, pour ne nommer que ceux-là. Après avoir été notamment directrice du programme complémentaire de soins palliatifs à l’Université Laval, elle consacre désormais deux avant-midi par semaine à ses visites à domicile. En plus de ses 640 patients inscrits, de sa charge en soins palliatifs, des résidents à superviser et des gardes 24/7 pour le CLSC. Les visites à domicile sont devenues un moment privilégié pour sortir du bureau, « où on [l’] accroche à chaque coin de corridor », et aller retrouver ses patients, qu’elle nomme par leur prénom, la plupart du temps précédé d’un pronom possessif. « Même ma Ginette, qui est décédée récemment et qui vivait dans un milieu insalubre, ça faisait 35 ans que je la connaissais. J’avais vraiment une relation privilégiée », raconte la médecin. Un autre avantage propre à ce genre de pratique. Et il y en a d’autres, tant pour le patient que le médecin. « C’est un défi clinique qui est fort intéressant, enchaîne-t-elle. Il faut que je me débrouille avec ce que je sais, ce que je suis, ce que j’ai appris et tu ne fais pas seulement du dispatching. »

Pourtant, les médecins de famille sont de moins en moins nombreux à assurer le suivi en première ligne des patients âgés au profil lourd et complexe, malgré le défi stimulant qu’ils représentent. D’autres abandonnent carrément leurs patients lorsque ceux-ci ne peuvent se déplacer. Sans parler du désintérêt de la part des résidents pour la clientèle âgée et le domicile, un phénomène documenté.

SAD-emond-f1.jpg

« Quand, durant tes études, tu prévoyais sauver des vies, faire des prouesses techniques et de l’argent et que tu te rends compte que, finalement, tu ne guéris personne, tu fais juste les maintenir et que tu ne fais pas une cenne, ça va à l’encontre de ce qu’on t’a appris », lance sans détour Émilie Audy, sociologue et professionnelle de recherche pour le projet ARIMA. Émilie travaille depuis quelque temps sur le désintérêt des résidents en médecine familiale envers les soins à domicile. Elle a accompagné dernièrement onze résidents sur le terrain. Elle en est à évaluer si les quelques changements apportés à la suite des résultats d’une précédente étude sur le sujet ont rendu la tâche plus facile aux jeunes médecins. C’est que la lourdeur administrative, les problèmes de communication entre les équipes du CLSC, l’hôpital, le laboratoire, le médecin de famille et les proches sont de grossiers irritants qui en découragent plus d’un. « On n’a absolument pas accès à ce que l’infirmier fait ni au dossier de sortie monté par le travailleur social à la suite d’une hospitalisation », corrobore la Dre Moreau. Pour contourner le problème, cette dernière a fini par personnaliser le système. Après 35 ans de métier, elle a mis un nom sur la personne qui s’occupe de tel et tel services dans le réseau. Elle enseigne maintenant aux résidents quel formulaire remplir pour telle ou telle autre tâche. Mais elle est la première à laisser derrière elle l’ordinateur portable fourni il y a quelques mois et censé lui donner un accès plus rapide au dossier médical de son patient lorsqu’elle se déplace. « Il n’y a rien qui marche ! » rage-t-elle.

L’éléphant dans la pièce

À l’Université de Montréal, un comité chargé d’examiner l’enseignement des soins aux personnes âgées dans le programme de médecine familiale a publié un rapport très fouillé en 2013 qui met le doigt sur plusieurs défis liés à la pratique des soins aux personnes âgées et à leur enseignement, en plus d’apporter des pistes de solution. Il relève notamment le manque de modèles pour les résidents et le peu d’exposition aux visites à domicile au cours de la formation. Mais le document semble issu d’une autre ère. C’était avant la réforme du Dr Barrette. Avant l’obligation d’inscrire 500 patients. « C’est sûr et certain que je ne prendrai pas de nouveaux patients à domicile en début de pratique », assure Jean-Sébastien Guay, catégorique. Sa pratique, ce résident de 33 ans la débutera dans quelques mois, au GMF-U Quatre-Bourgeois, où il a obtenu un poste. Un milieu où il a pu faire des visites à domicile et apprendre de la Dre Anne Moreau – quelqu’un d’inspirant, « une soie, dévouée à ses patients » –, ce qui n’est pas le cas de tous les résidents. Rien néanmoins pour le faire changer d’avis. Il estime d’ailleurs à un résident sur dix ceux qui, parmi ses collègues, feront des visites à domicile dès leur première année de pratique. C’est que se déplacer à domicile demande du temps – un patient inscrit en perte d’autonomie importante vu à domicile équivaut à douze patients vus en cabinet –, une denrée rare en ces temps de quotas. La rémunération ne suit pas. « Lorsque je serai plus familier avec certains d’entre eux, j’irai les visiter après les heures de bureau, sinon ce n’est pas payant », ajoute-t-il, pragmatique.

À la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), on dit mettre le dossier du maintien à domicile en priorité. Il y a deux ans, la rémunération des visites à domicile de patients en perte d’autonomie importante a été augmentée, mais le syndicat professionnel avoue que ce n’est pas suffisant. « Le secteur du maintien à domicile, comme celui des CHSLD, est un secteur où on a de la difficulté, reconnaît le Dr Louis Godin, président de la FMOQ. On va ajouter bientôt de nouvelles sommes quant à la rémunération pour s’assurer que la valeur du travail effectué à domicile compte tenu de sa lourdeur soit équivalente [à celle du travail effectué en cabinet]. » Le Dr Godin évoque également la création d’équipes spécialisées dans les soins à domicile afin de soutenir les médecins de famille ayant une pratique variée lorsqu’ils sont confrontés à des cas lourds requérant des soins ponctuels aigus afin d’éviter un transfert à l’hôpital. Des initiatives du genre existent déjà ailleurs au Canada, notamment en Colombie-Britannique, en Ontario et au Nouveau-Brunswick. Le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) suit la situation de près depuis plusieurs années. « Tout le domaine des soins à domicile et le rôle des médecins de famille est en train de connaître un renouveau », explique la Dre Francine Lemire, directrice générale et chef de la direction du CMFC. Un constat paradoxal sachant le désengagement de nombreux médecins de famille envers ce type de pratique. « Ça nous trouble un peu puisqu’on connaît les facteurs qui permettent un engagement plus approfondi de la part des médecins », confie-t-elle.

La formation des médecins est un de ces facteurs, et la Dre Anne Moreau y croit fermement pour renverser la tendance. « Si on ne leur montre pas, ils n’en feront pas, juge-t-elle. Mais ils seront confrontés à ça tôt ou tard avec un patient qu’ils connaissent depuis longtemps et qui ne peut plus se déplacer », poursuit-elle. De fait, malgré le désintérêt notable et les facteurs défavorables, une étude en cours à Trois-Rivières, dirigée par la Dre Nancy McLaughlin, vient appuyer ses dires. « Pour la majorité des résidents rencontrés, il n’y a pas de corrélation entre le fait que les résidents sont heureux d’effectuer ou non des visites à domicile et la possibilité qu’ils en fassent dans leur pratique future, résume Émilie Audy, qui a participé à l’étude. La plupart n’en feront que s’ils doivent en faire », ajoute-t-elle.

Et est-ce qu’on s’attache plus aux patients qu’on suit à domicile ? « Moi, je suis mère poule, alors je m’attache », répond sans hésiter la Dre Moreau, dont plusieurs patients sont décédés en décembre dernier. Des départs qu’elle a vécus comme un deuil. Alors que nous l’avions contactée durant cette période, elle avait hésité à participer au reportage, débordée au GMF-U avec ses multiples chapeaux. Elle avait fini par accepter. « C’est une pratique qui est méconnue, mal comprise, il y a un immense besoin de la faire connaître, avait-elle affirmé. Alors, je suis là. »

*Ce pourcentage exclut les visites à domicile effectuées par les médecins travaillant à honoraire fixe ou à salaire, sauf pour les clientèles vulnérables.

Eugénie Emond est journaliste indépendante, notamment pour la chaîne MAtv à Québec. Elle est candidate à la maîtrise en gérontologie à l'Université de Sherbrooke.

Désengorgement et super apps

Quelles sont les dernières nouveautés et innovations susceptibles d’influencer votre vie personnelle ou votre pratique médicale ?

Le père, la faim et le Québec

«Dans chaque numéro, découvrez les bonnes lectures qu’a dénichées notre journaliste, que ce soit pour décrocher du travail ou régler…»

La parole est à vous!

Pour poser une question, envoyer un commentaire, une lettre, un témoignage, un article d’opinion ou une analyse personnelle…

Flotter entre ciel et terre

L’île flottante, c’est un succulent dessert moelleux, vaporeux, sucré à souhait, emblème gastronomique de l’Expo 67. C’est désormais aussi un bijou de restaurant du Mile-End, sur la belle île de Montréal.

Poulet boréal à la bière noire

L’aventure de l’Auberge Carcajou, un relais gastronomique situé dans une forêt du nord du Saguenay, débute­­ quand Lise Tremblay achète une érablière voilà 15 ans. Elle et sa fille, Jennifer, vous proposent une succulente recette de poulet boréal à la bière noire.

Fonds communs pour médecins

– Fonds FMOQ
– Fonds Professionnels
– Gestion MD