Batir un avenir meilleur sur le plan de la sante

Remettre le compteur à zéro

Comment rémunérer et récompenser l’atteinte des cibles ? Pour les conditions courantes ou aiguës, les médecins de famille devraient être rémunérés à l’acte.

ALAIN LAROUCHE, M.D.

La tempête médiatique et populaire soulevée par l’annonce du contenu de l’entente entre la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) et le gouvernement a marqué un tournant et ramené à l’avant-plan la question de la rémunération des médecins (combien) et aussi celle des modes de rémunération (comment).

À mon point de vue, avec cette entente, on a assisté non seulement au franchissement d’un point de bascule dans l’opinion publique — « Après trois ans de restrictions budgétaires, voilà qu’ils sont payés mieux qu’ailleurs ; un gouvernement de docteurs pour les docteurs » –, mais aussi à un effet de cristallisation de toutes les frustrations des gestionnaires et des autres professionnels du réseau de la santé, bousculés et excédés par tous les changements apportés par la « loi 10 », le nouveau mode de gouvernance très centralisée et le rationnement des ressources, sur le thème de pourquoi eux et pas nous.

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Comme le sujet de la rémunération des médecins risque d’occuper beaucoup de place en cette année électorale (on est en mars au moment d’écrire cette chronique), vaut mieux se faire une meilleure idée des solutions de rechange aux modes de rémunération actuels qui pourraient se présenter à nous. On sait que le gouvernement en place n’affrontera pas la profession médicale d’ici les élections. Mais le ressac sera d’autant plus grand si, le 1er octobre, un des partis d’opposition prend le pouvoir, car chacun d’entre eux affirme vouloir déchirer l’entente le cas échéant. Cette promesse pourrait être vue comme un plébiscite, quoique cela soit plus électoraliste que réaliste juridiquement parlant.

LE FAUX DÉPART DES NÉGOCIATIONS SUR LE TARIF À L’ACTE

Il faut avant tout revenir sur une grande ambiguïté du dossier du rattrapage de la rémunération des médecins québécois comparativement à celle de leurs confrères d’ailleurs au Canada. Aux yeux de la population, et c’est ce que les campagnes de publicité du début des années 2000 laissaient croire, mieux payer les médecins allait augmenter l’accès aux services. On a tablé sur ce message et on a tapé sur le clou.

Alors que je participais (médecin représentant les régies régionales de l’époque) aux travaux des deux tables de négociations FMOQ/MSSS et FMSQ/MSSS, dans les dix années précédant la publication du rapport de la Commission Clair (2001), j’ai été intrigué par cette croyance de la partie gouvernementale à l’effet que, si on payait plus les médecins pour un acte, ils produiraient plus de ce même acte. Or, selon moi, payer plus une personne pour effectuer le même acte fait en sorte qu’elle maintient la cadence ou elle la diminue. En effet, si un médecin souhaite accroître ses revenus en augmentant sa productivité, il n’attend pas une augmentation du tarif pour ce faire, non ?

Mais, comme vous tous, j’étais en faveur d’un rattrapage de la rémunération. Cependant, je n’ai jamais cru que cette seule mesure allait accroître l’accès aux services. Je croyais plutôt que ce serait le contraire, et les études le démontrent, hélas, aujourd’hui, sans grande surprise. Il a fallu un coup de barre, de massue même, du ministre actuel, avec son projet de loi 20, pour ramener l’enjeu de l’accessibilité au centre des discussions. Et cette fois-ci, la population est beaucoup moins réceptive, voire hostile, à notre cause en raison justement d’un accès jugé inadéquat, et ce, même si le problème de l’accès aux services ne relève pas seulement des médecins, mais de l’ensemble des acteurs jouant un rôle dans le réseau, et même si ce problème d’accès est aussi le produit d’une mauvaise organisation du système de soins. Par conséquent, la solution se doit d’être aussi une œuvre collective, pour autant bien sûr que les médecins fassent preuve de leadership.

LA CIBLE DES MODES DE RÉMUNÉRATION

Le sujet des modes de rémunération des médecins va revenir à l’avant-plan. Plusieurs disent « si on mettait les médecins au salariat, ça réglerait bien des problèmes ». Souvent, les médecins eux-mêmes trouvent que le mode de rémunération à l’acte est mal adapté à leur pratique. À titre illustratif, est-il normal que les codes de facturation dans leur quasi-totalité, si ce n’est en totalité, portent sur le volet « curatif » et non sur le volet « prévention et promotion des saines habitudes de vie » ? Nous sommes encore à l’ère de l’assurance maladie alors que de plus en plus de voix prônent une ère de l’assurance santé.

La question des modes de rémunération n’est pas simple. Je crois que d’aborder la solution pour une meilleure organisation des soins sous l’angle de la rémunération des médecins, c’est prendre le problème à l’envers. Dans le numéro de de janvier-février 2018, j’expliquais comment, en raison du mode de négociation en cours depuis le début du régime d’assurance maladie, le réseau de la santé, du moins le volet des services médicaux, a été forgé en grande partie en fonction de l’offre de services plutôt que de la demande.

Il n’y a pas de mode de rémunération unique et parfait pour couvrir l’ensemble des services offerts par les médecins, soit directement, soit par l’entremise d’autres professionnels de la santé. De nombreux papiers ont été écrits sur le sujet, et les experts s’entendent à peu près sur les avantages et les inconvénients de l’un ou l’autre des différents modes. Je ne me prétends pas un expert en la matière, mais mon expérience passée m’a appris que les effets pervers d’un mode de rémunération ne sont pas tant causés par le mode lui-même que par le manque de clarté sur les cibles, les résultats escomptés, les moyens de les mesurer et, par conséquent, de lier la pleine rémunération à l’atteinte de ces objectifs.

Lorsqu’une nouvelle mesure était négociée, et c’est toujours le cas actuellement, une même logique s’appliquait : on va payer les médecins de telle façon en espérant obtenir tels types d’effets. De cette façon, le paiement n’est pas lié à l’atteinte des résultats, mais plutôt aux modalités à respecter pour son obtention !

La menace de pénaliser les médecins s’ils n’atteignent pas certaines cibles prévues dans la « loi 20 » est une première entorse à cette logique. Mais à la date limite pour atteindre les cibles de ces ententes, le 31 décembre 2017, voilà que, à dix mois des élections, on suspend l’application de ces dispositions, on reporte le tout et on retire le dossier des mains du ministre !

UNE NOUVELLE VOIE À EMPRUNTER ?

Et si on procédait autrement ? Les principes de la rétro-ingénierie (reverse engineering) seraient utiles ici. La première question à nous poser est la suivante : quels résultats souhaite-t-on obtenir ? Ensuite : comment doit-on procéder ? Puis : quels sont les moyens dont on doit disposer ? Comment mesurer notre efficacité ? Quel type de rapports doit-on établir entre les résultats obtenus et les objectifs ? Comment mesurer notre efficience ou quel rapport doit-on établir entre les résultats obtenus et les ressources utilisées pour les atteindre ? Comment mesurer la qualité, soit l’ensemble des caractéristiques d’un bien ou d’un service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire de manière continue les besoins et les attentes des utilisateurs ou des usagers ? Enfin, comment non seulement rémunérer, mais aussi récompenser l’atteinte des cibles ?

Bien que les États-Unis performent moins bien que d’autres pays de l’OCDE en matière de santé année après année (11e sur 11, le Canada, 9e)(1), on y trouve les systèmes de soins les plus performants tels Kaiser Permanente, le U.S. Veterans Network, Puget Sound, etc. Ils ont tous comme caractéristiques communes d’être très intégrés, en ce sens qu’ils sont à la fois assureurs, propriétaires de leur réseau de soins et producteurs des soins et des services. Par conséquent, la gouvernance de chaque organisation vise la viabilité et la rentabilité du système et mise sur la qualité pour ce faire. Ce mouvement se répand chez les gros employeurs, qui deviennent « autoassureurs » et qui concluent des contrats pour assurer des services de santé avec de grosses organisations de soins.

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Les résultats visés sont clairement déterminés par leur conseil d’administration, et la haute direction répercute ces objectifs à travers toute sa structure de gestion et de production. La rémunération de base est sous forme salariale — tous les médecins sont salariés —, et des primes collectives, par exemple par département ou par regroupement de spécialités, sont versées lorsque les objectifs sont atteints. Les données sur les activités cliniques et les mesures des résultats sont très largement diffusées, et des évaluations annuelles individuelles sont faites sur la base de cette même information. Au pays du capitalisme, les médecins se bousculent pour y décrocher un poste en raison principalement de la qualité de l’organisation du travail et du travail en équipe. Les médecins, bien qu’ils soient salariés, ont un statut bien particulier : ils peuvent traiter avec la composante adminis­trative comme partenaires. Il s’agit d’une entreprise commune.

Techniquement, on pourrait adopter ce modèle sans grande difficulté pour la composante institutionnelle de notre réseau : l’État est l’assureur, le propriétaire des établissements et l’employeur de tous les professionnels de la santé qui y exercent, sauf bien sûr les médecins.

UN VIRAGE À PRENDRE

Culturellement, c’est une autre histoire. Les changements nécessaires ne s’appliqueraient pas seulement aux médecins, mais bien à l’ensemble des acteurs, tant les gestionnaires que les autres professionnels de la santé.

Je me souviens d’un groupe de hauts dirigeants qui m’avait invité, il y a plusieurs années, à participer à leur réflexion sur l’avenir du système de soins. Le mantra, à l’époque — et c’est encore le cas —, c’était de dire : « Comment voulez-vous qu’on arrive à l’équilibre budgétaire quand on ne contrôle pas les médecins ? Il faudrait inclure dans notre budget, les enveloppes de la RAMQ consacrées à la rémunération des médecins qui œuvrent dans notre établissement. »

À leur grande surprise, je leur avais répondu, pour les prendre à leur propre jeu, « D’accord ! Mais quand le budget va finir par manquer pour payer la prochaine prothèse de hanche, l’orthopédiste va pouvoir dire à son patient : ce n’est pas moi qui décide, allez vous plaindre à la direction. » Le message que je voulais passer, c’est que le salariat ou toute autre forme de rémunération y ressemblant n’est pas une fin en soi, mais plutôt un moyen. Pour embaucher un professionnel de la santé auquel le législateur reconnaît une autonomie professionnelle et la responsabilité de prendre les meilleures décisions possibles pour la santé de ses patients, voire de la population, il faut conclure avec lui, ou plutôt avec l’ensemble des médecins, un partenariat avec des objectifs clairement déterminés et des moyens pour les atteindre. C’est sur la base de ce type de contrats qu’il est possible d’envisager, pour les médecins qui exercent en établissement, un mode de rémunération selon une formule de rémunération fixe basée, d’une part, sur le temps consacré au travail et la complexité des tâches et, d’autre part, de primes collectives — par service, par département, par regroupement de spécialités —, liées à l’atteinte des résultats. Pour éviter toute ambiguïté, les résultats escomptés devraient être publicisés dans l’organisation et auprès de la population servie et être utilisés en guise de repères dans la prise de décision à tous les paliers du système.

Mais comment peut-on bien mesurer tout cela ? Cette question à elle seule mériterait une chronique en soi. Des indicateurs de qualité existent, par exemple les taux de réadmission et la satisfaction des patients. Ce que j’ai vu de mieux à ce jour, c’est un système de prédiction du risque de complications ajusté à la comorbidité et à une vingtaine de paramètres liés aux caractéristiques du patient. De plus, il est possible de lier les ressources utilisées et les modes de traitement aux meilleurs résultats mesurés et d’étendre au reste de l’organisation les meilleures pratiques observées. Élaboré par la très réputée Wharton School (Université de Pennsylvanie, à Philadelphie), ce modèle a fait l’objet d’un certain intérêt au Québec dans les années 90, notamment de la part d’un ancien président de la FMSQ, le
Dr Paul Desjardins, mais… vingt ans trop tôt. Gros succès d’estime toutefois.

ET LES MÉDECINS QUI EXERCENT EN CLINIQUE MÉDICALE  ?

Pour ce qui est des spécialistes, il est difficile pour l’instant d’envisager un autre mode de rémunération que celui à l’acte. Toutefois, selon le même principe, l’assureur devrait convenir d’objectifs à atteindre tant au chapitre de l’accessibilité et de la continuité qu’à celui de la pertinence des soins.

Quant aux médecins de famille, l’enjeu est grand pour tous, y compris et surtout pour la population. Je comprends la priorité accordée par le gouvernement à l’accès à un médecin de famille. Je crois cependant que les moyens utilisés — primes à l’inscription, taux d’assiduité et menaces (« loi 20 »)  – ne sont pas les bons.

Je pose la question suivante : est-il vraiment nécessaire qu’un patient soit inscrit auprès d’un médecin de famille ? Pourquoi pas auprès d’une infirmière du GMF ? Que veut-on au bout de compte ? Qu’il soit inscrit ou qu’il ait accès aux services dont il a besoin ?

Au début de ma pratique, je croyais que le médecin de famille devait tout faire et se faire aider, le cas échéant. Je pense autrement aujourd’hui. Je crois qu’on devrait axer nos efforts sur la valorisation des pratiques professionnelles, tant celle des médecins que celle des autres professionnels de la santé. Miser sur les plus grandes expertises de chaque profession et répartir autrement les rôles. Lors de nos rencontres avec les médecins de famille en GMF, mon collègue, le Dr Gerry Bédard, et moi avons l’habitude de leur dire : « Ce que nous vous proposons, c’est de concentrer vos énergies à faire ce que vous faites de mieux, soit le diagnostic et le traitement. Pour le reste, confiez ça aux autres professionnels, meilleurs que vous dans leur domaine : par exemple, l’évaluation, l’enseignement et la coordination des soins par l’infirmière, la révision médicamenteuse par les pharmaciens, la nutrition par les nutritionnistes, etc. »

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Réglons d’emblée la question des problèmes courants qui peuvent être pris en charge au service sans rendez-vous, en accès adapté par des médecins et, de plus en plus, par des IPS-PL et celle des conditions aiguës qui nécessitent une action rapide. Le paiement à l’acte me semble tout à fait approprié.

Mais la population a besoin de plus, et tous les experts, y compris les médecins, s’entendent sur le fait que la pratique traditionnelle n’est plus apte à donner une réponse adéquate aux besoins pour d’autres conditions à risque de complications, tout comme les maladies chroniques. Cette réponse inclut la prévention de leur apparition ou de leurs complications, la promotion de saines habitudes de vie, le dépistage, le traitement et le suivi. Actuellement, en France, la stratégie(2) de transformation du système de santé prévoit des actions en matière de qualité et de pertinence des soins, de financement et de rémunération, d’approche numérique en santé, de ressources humaines et d’organi­sation territoriale. Des thèmes connus au Québec et au Canada. Au chapitre de la rémunération à l’acte, la cible en France est d’un maximum de 50 % de l’enveloppe de rémunération en raison notamment de la prise en charge des maladies chroniques.

Comment procéder alors ? Suivons la logique proposée précédemment pour adapter nos modes de rémunération en première ligne à la réalité actuelle.

Quels résultats veut-on obtenir ? Une population en santé, des personnes capables de prendre leur condition de santé en main, des complications ou des exacerbations de la maladie évitées, une autonomie préservée le plus longtemps possible pour chacun, des services de proximité.

Comment doit-on procéder ? En s’inspirant des modèles reconnus internationalement tels le Modèle de soins chroniques de Wagner (Chronic Care Model), la pyramide de gestion des maladies chroniques de Kaiser Permanente et le Patient-Centric Medical Home. Je vous recommande d’ailleurs la lecture de cette méta-analyse(3) qui regroupe les 10 pierres d’assise d’une offre de services performante en soins primaires.

  1. Leadership engagé (Engaged leadership
  2. Amélioration dictée par les données probantes (Data-driven improvement)
  3. Assignation des patients à un professionnel de la santé ou à une équipe (Empanelment)
  4. Soins prodigués en équipe (Team-based care)
  5. Partenariat patient/équipe de soins (Patient-team partnership)
  6. Gestion populationnelle (Population management)
  7. Continuité des soins (Continuity of care)
  8. Accès rapide aux soins (Prompt access to care)
  9. Exhaustivité et coordination des soins (Comprehensiveness and care coordination)
  10. Modernisation des soins (téléphone, Internet, télésoins, rencontres de groupe, aide à la décision) (Template of the future)

Quels sont les moyens dont on doit disposer ? Assurément, la participation de plus de professionnels de la santé au sein des GMF et des cliniques médicales, ainsi que des liens plus dynamiques avec les équipes des programmes clientèles des CI(U)SSS ;Des outils web et partageables pour la catégorisation des clientèles, en vue de personnaliser les soins, mieux répartir les tâches et surtout améliorer la coordination des soins ; Des ordonnances collectives et des outils d’aide à la décision modulables à la réalité du terrain (algorithmes diagnostiques, de traitement et de suivi) ; Des programmes interdisciplinaires de mise à jour des connaissances professionnelles ;Des « coffres à outils » partageables avec les patients et les proches.

Comment mesurer notre efficacité, notre efficience et la qualité ? Grâce à de nouvelles applications dynamiques, non pas calquées sur les DME ou les DCI, mais bien un type d’outil axé sur la gestion des processus, la continuité des services et la coordination des activités. Un type d’outil dont les données sont dynamiques donc interrogeables et qui serait assez flexible pour se moduler aux besoins et aux exigences cliniques tout en étant capable de faire le lien entre les systèmes d’information existants. Un type d’outil créé dans l’esprit des parcours et des trajectoires de soins, donc à la fois sur les besoins globaux du patient et sur le service à donner aujourd’hui, à court et moyen terme. Un type d’outil qui permet d’éviter les méga bases de données gouvernementales coûteuses et accessibles seulement pour de trop rares organisations.

Comment rémunérer et récompenser l’atteinte des cibles ? Pour les conditions courantes ou aiguës, les médecins de famille devraient être rémunérés à l’acte. Pour la gestion des parcours de soins des patients, notamment pour les maladies chroniques, récompenser l’atteinte de meilleurs résultats de santé, la diminution du recours aux services lourds (urgence et hospitalisation), l’expérience de soins du patient et de ses proches et la satisfaction au travail des membres de l’équipe interdisciplinaire. En ce sens, un paiement à la capitation m’apparaît le plus approprié, donne un sens réel à la responsabilité populationnelle que préconise notre réseau et encourage le recours à la meilleure expertise dans un environnement de pratique interdisciplinaire.

COURSE INDIVIDUELLE OU RÉUSSITE COLLECTIVE ?

Autant ce virage vers une rémunération médicale cohérente avec les objectifs de responsabilité populationnelle est incontournable, si on veut vraiment préserver le principe de l’aspect public et de l’universalité du système de santé, autant le gouvernement ne peut, à mes yeux, se faire le seul décideur en haut lieu, encore moins sur la seule base d’un programme politique.

Les politiciens ont la responsabilité de veiller au bien commun. Cette responsabilité doit s’exprimer par un engagement ferme et concret à instaurer un débat public sur la question de la réorganisation du système de santé et à mener des discussions éclairées sur les modes de prestation et de rémunération, notamment sur la base du contrat social à réviser. Un défi qui mérite qu’on remette le compteur à zéro et qu’on emprunte le parcours qu’on souhaite gagner ENSEMBLE.

Précision : Les opinions des auteurs de la section Perspectives ne sont pas des positions officielles du magazine Santé inc., de l’Association médicale canadienne ou de ses filiales.

RÉFÉRENCES

  1.  Étude produite annuellement par le Commonwealth Fund sur la situation observée en Allemagne, en Australie, au Canada, en France, aux Pays-Bas, en Norvège, en Nouvelle-Zélande, au Royaume-Uni, en Suède, en Suisse et aux États-Unis.
  2. Ministère des Solidarités et de la Santé de la France. (2018, 13 février). Stratégie de transformation du système de santé. Dossier de presse. Récupéré du site du Ministère
  3. Bodenheimer, T., Ghorob, A., Willard-Grace, R. et Grumbach, K. (2014). The 10 building blocks of high-performing primary care, Annals of Family Medicine, 12 (2), 166–171

 

Mots-Clés :

Président, Groupe santé Concerto, expert en organisation des services médicaux et en gestion des maladies chroniques et membre associé du CMDP du CISSS de l’Abitibi-Témiscamingue

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