Rien ne va plus en pathologie

Le nouveau mode de rémunération en anatomopathologie, présenté comme révolutionnaire par la FMSQ connaît un départ à tout le moins difficile...

Quand la vérité sort de la bouche des médecins…

PAR NICOLAS DUGUAY

Depuis des années, le petit monde de l’anatomopathologie québécoise est confronté à une crise terrible qu’on peine à juguler. Bris de service sporadiques, parc technologique désuet, contrôles de qualité inefficaces, voire inexistants : un bilan désastreux que tentent de redresser, tant bien que mal, tous les responsables du monde médical, des pathologistes eux-mêmes au ministère de la Santé, en passant par la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ).

Dernière tentative en date : l’introduction d’un nouveau mode de rémunération présenté par le Dr Gaétan Barrette, président de la FMSQ, comme littéralement « révolutionnaire ». Une révolution, en fait, qui a pour principal objectif de faciliter le recrutement médical dans une spécialité réputée sous-rémunérée et surchargée, mais qui, s’il faut en croire les échos qui nous parviennent des rangs des pathologistes, fait aussi son lot de mécontents.

« L’idée, à la base, elle est très bonne », admet volontiers la Dre Marilena De Bujanda, pathologiste à l’Hôtel-Dieu d’Amos, avant d’ajouter que, là où le bât blesse, c’est dans l’obligation « de faire le double [du travail des pathologistes des] autres provinces pour un salaire moindre ».

Cette idée dont parle la Dre De Bujanda, c’est la version québécoise d’un modèle déjà en vigueur ailleurs au Canada, le L4E, acronyme de Level For Equivalent. Le L4E permet essentiellement de calculer avec une grande précision la charge de travail optimale d’un pathologiste. On y arrive en disséquant chaque cas pour en extraire les actes qu’il contient et en pondérant ceux-ci selon leur importance, leur nombre, leur complexité, et le temps qu’il faut pour les traiter.

« Avant, explique le Dr Danny Boucher, du Centre hospitalier Rouyn-Noranda, je prenais un utérus et, si je voyais des choses étranges, je faisais un bon examen en prenant 12 sections. Un autre pathologiste qui voulait faire les choses plus rapidement se contentait de quatre sections. Au bout du compte, avec l’ancien système, moi, qui faisais un travail plus long en macroscopie, même si ça m’avait pris 20 minutes quand l’autre faisait le travail en 2 minutes, on était payé le même montant. »

« Avec le nouveau système, plus on est pointilleux, plus on respecte le protocole, mieux on est payé», précise-t-il.

Ainsi, comme l’expliquait l’an dernier le Dr Raymond Maung, dans le Canadian Journal of Pathology : en dosant savamment la complexité des cas et leur importance clinique, on est en mesure de déterminer avec justesse, depuis l’introduction du modèle L4E dans plusieurs provinces canadiennes, ce qu’est une charge de travail raisonnable.

Et c’est là tout le coeur du problème…

UNE CHARGE ÉCRASANTE POUR CERTAINS

Si pour l’Association canadienne des pathologistes la « charge de travail moyenne recommandée par pathologiste travaillant à temps complet » est d’un peu moins de 5500 L4E par an, au Québec, on estime que la charge devrait être de 10 950 L4E, soit le double de la recommandation canadienne.

Attention, précise toutefois le Dr Richard Bonneau de la Cité de la Santé, considéré par plusieurs comme l’un des idéateurs de la version québécoise des L4E: « On est en train de calculer exactement à quoi ça correspond, avec la RAMQ, par rapport au vrai L4E du système canadien. »

En attendant, comme point de départ, explique-t-il, « on a établi l’ensemble de la charge de travail. On a établi ensuite, par négociation avec le gouvernement, l’ensemble des postes qu’il consentait à rémunérer, et, en divisant les deux, ça donnait la notion d’équivalent temps complet (ETC). On permet 256 postes et le volume est de 25 millions de pseudo-L4E, ce qui donne environ 10 000 L4E par tête de pipe ».

Une charge de travail qui en fait bondir plusieurs, à commencer par le Dr Boucher qui se demande s’il sera capable d’atteindre son « équivalent temps complet ». Et qui craint, conséquemment, de recevoir seulement une portion de la rémunération prévue pour un pathologiste travaillant à temps plein.

Ce qui, du coup, éloignerait le Dr Boucher et tous les autres pathologistes aux prises avec un problème similaire de la fameuse parité salariale avec le reste du pays.

« Quand Gaétan Barrette nous parle de parité avec le reste du Canada, moi, je dis d’arrêter de parler de ça : ce n’est pas la parité ; c’est deux fois plus de travail pour un salaire à peine équivalent », déplore le Dr Boucher, amer.

« J’ai des collègues qui sont de très bons pathologistes, mais qui sont incapables de faire plus de 6000 ou 8000 L4E par année. Ailleurs au Canada, ils seraient normaux, mais ici, ils sont considérés comme moins performants », renchérit pour sa part le Dr Robert Nicholson, pathologiste au Centre hospitalier de Granby.


LE PARADOXE DES « HIGH FLYERS »

Cependant, pour le Dr Nicholson, tout comme pour sa collègue de l’Hôpital Pierre-Le Gardeur, la Dre Badia Issa-Chergui, le principal écueil créé par le nouveau modèle ne tient pas tant au nombre minimal de cas à voir qu’aux entraves à la pratique de ceux qui, comme eux, se trouvent à l’autre extrémité du spectre.

« Il y a une vingtaine de pathologistes au Québec qui sont plus productifs et qui font, comme moi, jusqu’à trois fois la charge de travail. On absorbait pas mal de volume dans la province et donc, la crise ne paraissait pas ou paraissait moins », explique la Dre Chergui.

Il semblerait, en effet, que si les bris de service ne se sont pas multipliés au Québec au cours des dernières années, et ce, même s’il manque au bas mot une soixantaine de joueurs dans les rangs des pathologistes, c’est en grande partie parce qu’une minorité abat un travail considérable.

Ainsi, des médecins comme le Dr Nicholson ou la Dre Chergui, décrits par les responsables de leur association comme des « high flyers », pouvaient faire, bon an mal an, de trois à quatre fois le volume de cas vus par leurs collègues.

Une réalité qui faisait en sorte « que le système marchait », comme le soutien le Dr Michel Nadeau, du Centre hospitalier de Beauce, « parce qu’il y avait assez de ces gens-là pour absorber ce que les autres n’étaient pas capables de faire ».

Une réalité qui « faisait marcher le système », certes, mais qui était loin d’être vue d’un bon oeil par plusieurs. À commencer par le Dr Luc Oligny, praticien au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine et vice-président de l’Association des pathologistes du Québec (APQ), qui se demande  » comment quelqu’un peut arriver à doubler ou tripler une charge de travail quand [plusieurs] ont bien de la difficulté à arriver à leur équivalent temps complet ».

« Quelqu’un qui fait trois fois un ETC, on est d’avis qu’il travaille trop vite et on peut se demander si des coins ont été tournés trop ronds », ajoute-t-il en admettant toutefois que cette impression n’a jamais été vérifiée.

 » Ça n’a pas été objectivé. On a décidé d’anticiper les problèmes au lieu d’y réagir », reconnaît le Dr Oligny.

UN PLAFOND SALARIAL CONTROVERSÉ

Et pour ce faire, pour « anticiper les problèmes », l’APQ a décidé de mettre de l’avant la mesure qui est probablement la plus controversée du nouveau modèle de rémunération : l’imposition, en pleine pénurie d’effectifs, d’un plafond. En fait, il ne s’agit pas vraiment un plafond de pratique, puisque, comme le souligne le Dr Bonneau, dès qu’un cas rentre dans un laboratoire de pathologie, la responsabilité médico-légale des pathologistes y travaillant s’y trouve rattachée.

« On n’a pas le choix de faire tous les cas parce qu’on n’a pas reconnu un principe qui existe dans la plupart des autres spécialités et qui est celui des listes d’attente », précise le Dr Bonneau.

Pas un plafond de pratique, donc, mais plutôt un plafond salarial. Exceptionnellement, lors de la première année, il sera possible aux pathologistes les plus rapides de facturer l’équivalent de 1,5 ETC. Les années suivantes, ce sera un peu moins, pour ultimement stabiliser le plafond à 1,2 ETC en 2016.

Ce qui signifie, concrètement, qu’on permettra à un pathologiste qui faisait, par exemple, l’équivalent de 2 ETC de facturer 1,5 ETC tout en lui rappelant qu’il est légalement obligé de faire son 2 ETC. Ce qui signifie, plus concrètement encore, qu’il devra travailler gratuitement pour le 0,5 ETC hors plafond.

Pour certains « high flyers » comme le Dr Christian Lussier de l’Hôpital Sacré- Coeur de Montréal, cette mesure « n’a aucun sens ».

« Ils implantent un système comme ça pour augmenter la qualité et éviter que les gens tournent les coins ronds, mais là, si on arrive à 1,5 ETC en septembre, on va nous forcer à en faire plus », déplore-t-il, avant de demander : « Moi, si je suis payé un salaire X sur une base de 10 000 cas, pensez-vous que je vais en faire 15 000 pour être payé comme celui qui, pendant ce temps, ne fait que ses 10 000 cas? »

C’est une question que s’est certainement posée un pathologiste de la région de Montréal, désireux de garder l’anonymat, qui a récemment quitté le Québec pour s’établir dans un gros hôpital ontarien. Il a, du coup, laissé son centre hospitalier en situation de bris de service. D’ailleurs, malgré le scepticisme du Dr Barrette de la FMSQ, qui affirme que les pathologistes québécois bluffent, nombreux ont été ceux à avouer en entrevue qu’ils lorgnaient désormais du côté du Canada anglais.

De plus, si le plafond pousse vers la sortie quelques-uns des 205 pathologistes du Québec, il n’aide en rien le recrutement des médecins étrangers, comme le fait remarquer le Dr Nicholson. « Je connais une pathologiste française qui pensait déménager au Québec, mais quand elle a vu qu’[ailleurs] au Canada, elle serait payée 150 000 dollars de plus pour faire moins de cas, Hop! elle n’a même pas posé sa candidature au Québec », raconte-t-il, qui en conclut que le Québec, c’est pour « ceux qui n’ont pas trouvé de postes ailleurs. »

DES AMÉNAGEMENTS NÉCESSAIRES

Ces derniers mois, les bris de service se sont multipliés un peu partout au Québec, rappelle le Dr Louis Gaboury, président de l’APQ. « Gatineau est l’un des nombreux exemples de bris de service. Le Gardeur a aussi été touché, Saint-Jérôme aussi. Moi, je me suis même retrouvé, comme président de l’Association et professeur titulaire de pathologie, à aller faire de la pathologie à Thetford Mines parce qu’il y a une rupture de service. »Le problème, c’est que les pathologistes qui acceptaient de « prendre » des cas dans d’autres hôpitaux ne peuvent désormais le faire qu’à 50 % de la rémunération. Pour certains, ça va. Pour d’autres, comme le Dr Nicholson, cela revient à se demander : « [Est-ce que] ça me tente de prendre mon auto deux fois par semaine pour aller à Lévis? »

Déçu, le Dr Gaboury admet, après trois mois de mise en application : « Ça n’a pas marché autant que je l’aurais souhaité. Des fois, on se dit que notre stratégie va fonctionner, mais force est d’admettre que la nature humaine est surprenante (…) Parfois, on aimerait que tout le monde se serre les coudes, mais quand ils ont vécu dans une atmosphère très difficile depuis 15 ans, les gens deviennent cyniques et ils ont l’impression que la situation va toujours se dégrader », explique-t-il.

« Peut-être que ça arrive trop tard, mais on veut vraiment que les choses fonctionnent » soutient-il, reconnaissant qu’il faut tout de même donner plus que quelques mois à une réforme aussi ambitieuse pour juger de son succès ou de son échec.

Et comment jugera-t-on de cela ? Essentiellement par le nombre de résidents dans les programmes de résidence en pathologie. Tous s’entendent pour dire que c’est la seule avenue viable pour régler définitivement le problème de la pénurie d’effectifs.

« Notre ligne de pensée, c’est qu’il faut remplir le pipeline avec des candidats de qualité pour qu’eux-mêmes participent à la formation des nouveaux résidents et contribuent vraiment à la solidification des milieux universitaires », résume le Dr Gaboury.

Le président de la FMSQ, Gaétan Barrette, se dit confiant: « Ce modèle est bénéfique pour la pathologie à court, moyen et long terme. »

Espérons seulement que les pathologistes partageront son optimisme…

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Journaliste indépendant, Nicolas Duguay a travaillé à Radio-Canada pendant près de dix ans. Pour le joindre : nicolas_duguay@mac.com

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