Optimiser le travail en cabinet

La réalité, n’en déplaise aux commentateurs en tous genres, est que la pénurie ressentie de médecins est la conséquence directe des mesures de contrôle...

Médecins et gestionnaires : des solutions fort différentes

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD

Depuis quelques années, j’ai réfléchi à la pertinence d’introduire des éléments de démocratie participative dans notre démocratie représentative. Bien balisés, des référendums d’initiative populaire, comme en Suisse, permettraient aux citoyens de renverser une mauvaise loi adoptée par la majorité parlementaire. Difficile de croire qu’un gouvernement aurait osé présenter les projets controversés de privatisation d’une partie du parc national du Mont-Orford, de construction de terminaux de gaz naturel et d’exploitation du gaz de schiste par fracturation hydrique avec un tel contre-pouvoir citoyen.

L’opposition au gouvernement dans ces dossiers fut menée par des citoyens informés, et la force de leurs arguments fit reculer l’exécutif. Qu’en serait-il si ce n’était pas le cas dans d’autres dossiers? Cette question me percuta de plein fouet lorsque je fus confronté à l’opinion tranchée de certains concitoyens commentant un article sur la pénurie de médecins:

1. « Ce refus mesquin des médecins de “partager le morceau” fait en sorte que la population est atrocement mal servie, mais qu’importe ! Si on considère en plus leur opposition presque machiavélique envers les super-infirmières et au rôle accru des pharmaciens, on constate que le serment d’Hypocrate (sic) s’arrête souvent aux portes de l’institution financière avec laquelle ils traitent. Belle façon de remercier le public qui, via des frais de scolarité quasi dérisoires, a largement payé leurs études.» (JOBBOOM_551386, 2010-11-16)

2. « Les gens manquent surtout de médecins de famille, dont une partie des tâches pourraient être accomplies par d’autres professionnels de la santé. C’est la ou le bât blesse, et voilà le ‘cartel’ dont je parle. Ils restreignent l’offre d’un service essentiel pour protéger leurs acquis, c’est aussi simple que cela.» (JOBBOOM_551386, 2010-11-18)

3. « En permettant à des infirmières et à des techniciens de faire des tâches de routine, on libérerait des médecins pour des cas plus lourds et on n’en manquerait pas.» (celibataire_endurci, 2010-11-16)

Je reviendrai sur les frais de scolarité en médecine dans un prochain numéro. Pour ce qui est du machiavélisme, je ne connais pas beaucoup de collègues qui ont fait carrière en médecine sans avoir une bonne dose d’altruisme. Et pourtant, si ces commentaires sont représentatifs, la perception d’une partie de la population ne semble pas refléter le dévouement des médecins : devant l’implication des médecins en politique de la santé, les dérives médiatiques de certains dirigeants syndicaux n’aidant pas, certains perçoivent le corps médical comme étant égoïste et corporatiste.

Le corps médical, mais pas leur médecin : le leur est extraordinaire, ils l’ont vu à l’œuvre de près… D’ailleurs, les médecins demeurent parmi les professionnels les plus respectés par la population, loin devant les politiciens et les journalistes. Et la satisfaction des citoyens qui ont reçu des services médico-hospitaliers demeure élevée. Les problèmes d’accessibilité nourrissent les critiques, lesquelles me semblent influencés par le sensationnalisme des médias, et bien des informations de seconde main. Un état de crise est entretenu, ce qui augmente la pression pour du changement, peu importe lequel si on prend acte de l’histoire récente.

Je ne peux m’empêcher de juger sévèrement les opinions citées. Elles me déçoivent comme elles donnent raison aux partisans du statu quo qui soulignent que le peuple n’a pas la maturité ou la sagesse nécessaire pour exercer un contre-pouvoir institutionnalisé. Un journaliste reconnu pour sa culture internationale me rappelait que la démocratie suisse est millénaire…

Le changement qui semble être demandé par ces intervenants anonymes mal avisés ne va qu’empirer les choses. Autant que faire se peut, je m’efforcerai de rétablir les faits. D’abord, les médecins ne décident plus grand-chose dans le réseau de la santé depuis plus de quarante ans. Le pouvoir décisionnel est entre les mains des gestionnaires, pour la plupart des non-médecins. Ainsi, il apparaît déplacé de blâmer les médecins pour l’état du réseau et de les enjoindre à changer leur pratique. C’est pourtant le message qu’on nous répète ad nauseam dans plusieurs congrès.

Certes, les médecins sont des travailleurs autonomes, ce qui les distingue de la majorité des employés du réseau. Ce statut est contesté par une minorité qui n’oserait cependant pas remettre en question le même statut pour les pharmaciens, les dentistes, les ingénieurs et les avocats. Ce statut assure en théorie l’indépendance vis-à-vis des bureaucrates : primo, les besoins du client l’emportent sur les autres considérations; secundo, les médecins, comme experts, ont conservé leur liberté d’opinion et leur influence auprès des décideurs.

Au cours des vingt dernières années, le gouvernement du Québec s’est acharné sur les médecins en privilégiant des mesures de contrôle toujours plus lourdes et, au final, contre-productives. Le décret punitif, la rémunération différenciée, les PREM, les AMP et le sous-financement de la médecine de première ligne sont autant de mesures imposées aux médecins pour restreindre leur autonomie. Politiquement, c’était payant de montrer que le gouvernement faisait preuve d’autorité avec les médecins, la population n’étant pas informée des conséquences néfastes prévisibles de ces décisions. Pire, certains de nos chefs syndicaux ont appuyé, et appuient encore les hauts fonctionnaires dans leur délire.

Avec quels résultats depuis vingt ans? Trop de citoyens en région perdent leur médecin de famille chaque quatre ans, celui-ci ne s’étant pas enraciné en raison de l’effet combiné des PREM et des AMP. En ville, les médecins de famille ont déserté les cabinets et le tiers de ces derniers ont fermé. Malgré 13 % de plus de médecins de famille et 15 % de plus d’autres médecins spécialistes que le reste du Canada, la moitié des patients orphelins de médecins de famille au Canada sont au Québec. Ces patients ont graduellement suivi les médecins de famille vers les urgences et les hôpitaux pour recevoir leurs soins de première ligne, lesquels sont alors fragmentés et prodigués à un coût décuplé pour l’État1.

En conséquence, les urgences sont de plus en plus la porte d’entrée du réseau et débordent encore plus, malgré les six dernières élections provinciales où l’on a vu le parti gagnant promettre de régler le problème d’engorgement des urgences. Le tout a notamment conduit à l’arrêt Chaoulli, qui a encore plus ouvert la porte au privé alors que le Québec est déjà la province où la proportion des dépenses privées de santé est la plus grande. Enfin, le réseau public du Québec perd annuellement en nombre de médecins presque l’équivalent du nombre de finissants d’une promotion de l’université de Sherbrooke. Comme si tous ses investissements se faisaient en pure perte2.

Y a-t-il un sous-ministre ou un ministre qui a accepté publiquement la responsabilité de ces échecs?

La réalité, n’en déplaise aux commentateurs en tous genres, est que la pénurie ressentie de médecins est la conséquence directe des mesures de contrôle sur les médecins, en particulier les AMP et le tarissement du financement de la première ligne. Au lieu de nous organiser comme l’OMS le suggère, nous avons le tiers-monde pour modèle!

En revanche, les effectifs des bureaucrates de la santé ont augmenté de 40 % depuis le déficit zéro de 1998. Et ils sont à tous les niveaux : MSSS, agences régionales, CSSS. Le DG veut toujours plus de cadres supérieurs, lesquels veulent toujours déléguer un peu plus leurs responsabilités à des sous-traitants ou, encore mieux, à des cadres intermédiaires, et ainsi de suite. Cet animal ne mangera jamais sa propre queue, et comme il est celui qui détient le pouvoir de prendre des décisions, il existe forcément un conflit d’intérêts. Je salue la décision du ministre, quoique bien tardive, de demander des coupures dans la gestion des CSSS sans toucher aux soins directs à la population. Voilà d’ailleurs la règle d’or qui devrait guider tout gouvernement, que l’on parle de santé, d’éducation ou d’autres services gouvernementaux.

Mais il faut aller plus loin, car si certains gèrent efficacement et en collaboration avec les experts que sont les médecins, ils ne représentent guère la majorité. Les déboires qu’a connus le programme d’informatisation des dossiers hospitaliers me viennent en tête : le projet est au point mort après combien de millions de dollars dépensés? Le programme 68 de 2010, maintenant PHPE, en est un autre exemple : devant la pénurie chronique de lits de longue durée, les personnes en perte d’autonomie engorgeaient les hôpitaux et, d’un coup de baguette magique, on les a envoyés dans des lits d’évaluation afin de déterminer s’ils avaient vraiment besoin d’un hébergement public permanent.

Or, en l’absence de services de réadaptation dans ces unités, 95 % des patients finissent en CHSLD. L’attente de ces patients pour un lit de longue durée n’a fait qu’augmenter puisque plusieurs de ces lits furent transformés en P68. L’engorgement aigu des hôpitaux par les aînés malades se poursuit.

Dès l’annonce du programme, des groupes de médecins ont écrit aux décideurs qu’il fallait repenser le P68 pour éviter les transferts hospitaliers indus chez cette population fragile, intégrer des ressources de réadaptation si l’on voulait diminuer l’hébergement en CHSLD et ouvrir de nouveaux lits de SLD. En effet, un patient en courte durée coûte plus de 800 $ par jour contre 100 $ en SLD… L’autonomie professionnelle des médecins leur a permis d’exprimer leur jugement clinico-administratif. Les décideurs ont choisi de ne pas écouter les médecins avec les résultats que l’on connaît. Où est l’imputabilité?

Bref, ce n’est surtout pas en intensifiant le contrôle bureaucratique que l’on parviendra à corriger les politiques contreproductives qu’il a engendrées dans les agences régionales et les CSSS. Si les médecins, par l’entremise de l’AMQ par exemple, ne les dénoncent pas, qui d’autre informera le public des causes de ces cafouillages? Garder le silence n’est pas souhaitable, car certains croient encore que les médecins mènent l’organisation du réseau. Difficile alors de plaider pour un relâchement du contrôle bureaucratique et pour un partage des pouvoirs décisionnels entre gestionnaires et médecins…

Ces éléments de contexte sont nécessaires pour la compréhension de notre position concernant le partage de responsabilités dans le domaine de la santé, en particulier en médecine de famille, qui fait l’objet des critiques citées précédemment.

Il est vrai que nous nous sommes prononcés contre la dévolution de pouvoirs vers les pharmaciens3 et les infirmières prati-ciennes en première ligne, quoique nous y soyons favorables pour celles-ci en troisième ligne4,5. En effet, cette délégation ne permet pas de régler les AMP, la fragmentation des soins ou le sous-financement de la première ligne, qui sont les causes des problèmes d’accessibilité en première ligne.

Au contraire, elle exacerbe ces problèmes et diminue l’efficience du réseau. Il ne sert à rien de traiter les symptômes plutôt que le diagnostic, comme on l’a vu avec le P68. D’autant plus qu’avec le doublement des cohortes de finissants depuis deux ans et l’arrivée des ordonnances collectives, le jour où l’on parlera de surplus de médecins n’est pas si loin.

Par contre, il existe d’autres moyens pour accroître la disponibilité des médecins.

Nous défendons la vision de l’entrepreneur professionnel, chef d’orchestre et ultime responsable clinique et administratif d’une équipe d’employés techniques et professionnels qui le libèrent des tâches qui ne relèvent pas de son expertise médicale, mais qui grugent un temps fou. Des activités qui seraient plus efficacement assumées par ses employés : secrétaires, infirmières ou assistants médicaux (physician assistants).

En voici quelques-unes qui ne sont habituellement pas prises en charge par les secrétaires, mais qui devraient l’être :

• les appels au personnel des pharmaciens pour télécopier les profils de médicaments à jour;

• les appels aux secrétaires des cabinets libéraux et des départements hospitaliers, notamment pour la priorisation des consultations et de l’imagerie;

• la rédaction des formulaires pour l’orientation vers les programmes-clientèles, de plus en plus nombreux dans les CSSS;

• l’entrée de données dans le sommaire médical des dossiers informatisés;

Et pour les infirmières et les assistants médicaux :

• l’entrée des allergies, médicaments, habitudes et antécédents au dossier;

• la consignation au dossier de la raison de consultation et d’une anamnèse succinte;

• la prise des signes vitaux, du débit respiratoire de pointe, des glucomètres;

• les tests préliminaires (grossesse, Strept test, bâtonnet urinaire, etc.);

• les soins de plaies;

• les immunisations;

• l’assistance pour les chirurgies mineures;

• les conseils en cas d’IVRS, de gastroentérite, pour les ITS ou les habitudes de vie, etc.

• la relance téléphonique pour certaines analyses de laboratoire anormales.

La structure et l’insuffisance de la rémunération des médecins de famille ne permettent pas d’engager des employés capables d’assumer ces responsabilités, ce qui limite indûment leur disponibilité pour le diagnostic et le traitement, qui sont le cœur de la médecine.

Or, pour assurer une organisation du travail efficiente, toute organisation doit attribuer les actes simples aux travailleurs les moins qualifiés, et les plus complexes aux travailleurs les plus qualifiés. Que le professionnel dont l’expertise est la plus pointue ne puisse l’utiliser pendant au moins le tiers de son temps en raison d’un manque de soutien clinico-administratif est une entorse grave au principe de la division efficiente du travail.

Ce n’est qu’une fois que ces employés corollaires et de soutien effectueront ces tâches que, logiquement, le médecin pourra déléguer davantage à l’aide d’ordonnances collectives. Une organisation plus efficace de la pratique améliorerait l’accessibilité aux services médicaux plus que toute autre modalité, hormis l’abolition des AMP6.

Cela me fait sourire quand les politiciens, les journalistes et les groupes professionnels ayant un intérêt corporatiste commencent à s’immiscer dans le diagnostic et le traitement médical sans avoir fait l’effort de réussir les examens de médecine, en clamant innocemment qu’ils veulent libérer le médecin des cas plus légers. Les médecins n’ont jamais demandé à faire moins de diagnostics et de traitements.

Par contre, nous exigeons du prochain gouvernement qu’il révise la notion du lui-même dans la Loi sur l’assurance-maladie afin qu’elle permette une organisation du travail moderne qui réponde aux besoins actuels de nos patients. Les médecins doivent pouvoir œuvrer avec la même latitude que les dentistes, les pharmaciens, les ingénieurs et les avocats. Nous exigeons également que soit priorisé le financement des cabinets de première ligne. Dans les années 80, un médecin de famille pouvait embaucher une infirmière à temps plein pour l’assister… à moindre coût que dans les GMF. Nous devons revenir à l’équipe infirmière-médecin.

Le ministère de la Santé doit faire confiance à ses experts, les médecins de famille. En échange d’un meilleur financement pour les actes sous leur responsabilité, ils devront contribuer à une diminution des hospitalisations et une augmentation de la satisfaction de leurs patients, comme c’est le cas en Colombie-Britannique.

Le General Practice Service Committee de la Colombie-Britannique améliore le financement et l’accès au médecin de famille depuis 2003. Il a connu un tel succès, en termes de diminution d’hospitalisations et de coûts, que son budget fut augmenté en 2007. Des économies annuelles minimales de 1,3 G$ seraient à prévoir si le Québec instaurait un tel programme.

L’organisation efficiente du travail du médecin, telle qu’elle est décrite ici, existe aussi, entre autres, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Nous devons expliquer clairement aux citoyens les causes des listes d’attente, nous inspirer des meilleurs en ce qui a trait à l’organisation du réseau, diffuser l’information à nos concitoyens et exiger du gouvernement le cadre réglementaire et financier qui permettra de régler les délais dans l’accessibilité aux services médicaux. Se taire risque de nous attirer, à tort, les foudres des citoyens peu avisés, mais frustrés par les listes d’attente. N’est-ce pas pour cela que l’on s’implique en poitique médicale ?

 

RÉFÉRENCES

1Gladu, FP. « Pénurie réelle ou ressentie de médecins de famille au Québec ? » Journal du médecin de famille du Canada, vol 53, novembre 2007, pp 1871-73.
2Santé inc., janvier 2007, p. 12
3Santé inc., novembre 2011.
4Santé inc janvier 2011, pp. 12-14
5Santé inc mars 2011, pp. 10-11
6Santé inc juillet 2011, pp. 14-16

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l'Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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