Far West médical

En plus de paver la voie aux disparités d’interprétation, son immense complexité permet les abus par la facturation d’actes inutiles, comme elle encourage les visites...

Rémunération médicale

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD

En atterrissant à Yellowknife, capitale des Territoires-du-Nord-Ouest, c’est une poignée d’épinettes noires qui m’ont accueilli en mars dernier, alors que j’avais le prétexte facile du médecin dépanneur pour venir me plonger dans ce ciel nordique immensément clair. Elles ont quelque chose d’inspirant ces épinettes; clairsemées, mais droites et fières, en dépit d’une météo exigeante et d’une quantité finie et restreinte de précipitations annuelles.

Pardonnez ma manière d’introduire un sujet pouvant sembler aussi aride que la plaine subarctique. C’est tout de même le parallèle que je me permets de faire avec le discours syndical sur la rémunération des médecins.

Je crois sincèrement que les batailles syndicales méritocratiques dont le slogan est « Nous valons et obtiendrons plus » intéressent de moins en moins de médecins. Face à nos salles d’urgence bondées, aux visages frustrés de nos patients, et à l’incroyable et inutile complexité du système qui empêche même le citoyen informé et instruit de s’y retrouver, plusieurs sentent comme moi que notre intérêt ne se trouve pas dans l’augmentation des montants accordés pour chaque acte, ou dans l’addition de nouveaux codes de facturation à un cahier déjà plus épais que le bottin téléphonique. Non, notre intérêt se trouve dans l’allocation intelligente des incitatifs. Pourquoi ne pas se rassembler autour de l’idée porteuse selon laquelle nous pouvons orienter le comportement des médecins et ainsi l’efficacité du système, sans nécessairement grossir l’enveloppe totale de notre rémunération en ces temps d’austérité ? Au risque de me répéter, notre intérêt personnel ne se trouve pas dans une augmentation supérieure à l’inflation des montants accordés pour chaque acte, mais dans l’amélioration possible de cet écosystème dans lequel nous passons la majorité de notre temps.

Le coeur battant de cette idée est la révision de nos modes de rémunération et de notre facturation. Mentionnons que ce article ne souhaite pas la disparition du système de rémunération à l’acte. Il est de mon avis que, pour la plupart des milieux, la facturation à l’acte est un moyen éprouvé d’éviter les effets pervers du manque de productivité encouru par une rémunération entièrement basée sur l’horaire/capitation (prise en charge). Les déboires des premières années du capitation payment1 en Ontario le démontrent bien. Les débuts de cette réforme ontarienne furent bien mitigés2: L’absence d’une définition stricte des responsabilités des médecins rémunérés en fonction de la prise en charge a mené à une augmentation des coûts sans pour autant augmenter l’accès à la première ligne. Les médecins, de façon prévisible, ont trouvé le moyen de tirer avantage du mode de capitation en sélectionnant les patients qui seraient à leur charge selon ce mode, tandis que les grands utilisateurs de services simples sont demeurés dans le paiement à l’acte3. La Dre Mulligan a fait part de ses observations en 2002 dans un éditorial publié dans le Canadian Family Physician4: « Canadian health policy experts advise that, under capitation,”policy makers should not assume there will be cost savings in the short or longer term”. » De plus, une étude éclairante du JAMC parue en 2009 démontre que les médecins ont profité des sommes investies dans la prise en charge sans que l’accessibilité des patients à leurs soins soit garantie pour autant. « Compared with patients in enhanced fee-for-service practices, those in capitation practices had less after-hours care (adjusted rate ratio [RR] 0.68, 95 % confidence interval [CI] 0.61–0.75) and more visits to emergency departments (adjusted RR 1.20, 95% CI 1.15–1.25)5. »

Heureusement, les gens apprennent de leurs erreurs; profitons des erreurs des autres pour ne pas les répéter. Il ressort de l’expérience ontarienne une mobilistion vers la rémunération mixte6, un peu à l’image de ce qui se fait dans les urgences du Québec ayant adhéré à l’entente à forfait. Grossièrement, la rémunération mixte est un paiement de base (à l’heure, à la prise en charge…) ajouté à un pourcentage de rémunération pour chaque acte. Ce système rétribue les médecins qui donnent plus de soins aux patients, ainsi que le travail à heures défavorables, mais permet également de diminuer les écarts entre les « cas payants » et les « cas non payants » afin d’augmenter la qualité des soins.

Cela dit, il serait difficile de laisser telles quelles certaines énormités (avouées !) du système de facturation québécois. Exemple grossier témoignant du laisser-aller de notre code de facturation: comment se fait-il que deux urgentologues aussi rapides dans leur gestion du temps, et travaillant dans un même hôpital et sur le même type d’horaire puissent engranger des revenus inégaux (jusqu’à 200 $ de différence) à la fin de chaque quart de travail ? Secret de polichinelle: nous ne facturons pas toujours le même acte (situation complexe c. intervention clinique c. examen principal) lors d’une interaction similaire avec un patient. Le but ici n’est pas de dire que ceux qui étirent la définition d’un acte sont dans le tort, mais bien de reconnaître que, nous et l’ensemble des acteurs du réseau, avons créé un monstre : la complexité de notre facturation. De récents articles dans Le Devoir et Le Médecin du Québec font référence aux études en cours menées par la RAMQ pour obtenir un portrait juste de la situation7. Il en ressort qu’au minimum 30 % des actes sont interprétés différemment. La complexité du code de facturation a mené à des distorsions significatives de la définition d’un acte.

En plus de paver la voie aux disparités d’interprétation, son immense complexité permet les abus par la facturation d’actes inutiles, comme elle encourage les visites de suivis simples trop rapprochées. Comme l’écrit le Dr Vadeboncoeur dans l’excellent essai Privé de soins, des économies sont réalisables en éliminant les actes et pratiques non soutenus par la littérature scientifique8. Ces restrictions ne constitueraient pas en soi une intrusion gouvernementale dans notre indépendance professionnelle, mais au contraire une chance, en tant que groupe médical, de s’entendre sur ce que représente une pratique médicale optimale.

Heureusement il y a de la lumière au bout du tunnel. Récemment, en Ontario, après de difficiles négociations qui ont causé une diminution relative du salaire des médecins, une entente fut signée en échange d’un pouvoir décisionnel conféré aux médecins. C’est un gain majeur inscrit dans le contrat de travail. Les médecins héritent du pouvoir d’influencer le gouvernement sur les dépenses à revoir et les actes à réviser. Il est acquis qu’une partie des économies réalisées seront réinvesties en rémunération médicale et dans le réseau. Un éditorial éclairant du Globe and Mail (« Ontario Deal with Doctors Stops the Bleeding ») résume bien la stratégie : au lieu de se déchirer la chemise pour simplement plus d’argent par acte ou pour l’ajout de codes, les médecins ontariens ont su négocier un pouvoir décisionnel accru9. Autre province, même tactique : en Colombie-Britannique, la pression est aussi forte sur les finances publiques qu’elle l’est au Québec et en Ontario. Pourtant, les médecins de la British-Columbia Medical Association (BCMA, BCMA Section of Emergency Medicine*) se sont rangés derrière une campagne de réinvestissement favorisant l’ajout de médecins dans les urgences à haut débit, l’ajout de lits d’hospitalisation pour diminuer le temps sur civière, et la transformation des pratiques en lieu d’une augmentation de salaire stérile. Les campagnes A GP For Me10, et The BC ER Plan11 en témoignent.

Je ne suis pas seul à ressentir l’amère impression que l’écosystème médical québécois sert mal le patient. Il existe un manque de transparence par rapport à ce qui est rémunéré, et pour combien. De quoi avons-nous peur ? Comme le citoyen qui a l’impression qu’il paie plus de taxes que son voisin – dont le gazon est d’ailleurs bien plus vert –, le médecin québécois a l’impression que son collègue s’en tire mieux que lui en étirant les définitions des codes d’actes. La complexité de notre système de facturation mine notre moral inutilement et nuit à notre capacité d’influencer nous-mêmes les réformes du système. Pourrions-nous retrouver notre fierté, à l’image des épinettes de Yellowknife qui se tiennent bien droites, beau temps, mauvais temps ? Il est temps pour nous de mettre un peu d’ordre dans ce « Far West médical ».

 

*Les médecins spécialistes et omnipraticiens de la Colombie-Britannique sont regroupés sous la BCMA, qui joue le double rôle d’association syndicale négociatrice et politique.

 

 

NOTE : les opinions émises dans la section Perspectives n’engagent que leur auteur. Par conséquent, Santé inc. et l’Association médicale canadienne ne peuvent être tenues responsables de leur contenu. Ces opinions sont publiées exclusivement dans le but de nourrir le débat sur les différents enjeux du milieu médical et du système de santé du Québec.

La rédaction.

 

 

 

RÉFÉRENCES

1 http://toolkit.cfpc.ca/fr/remuneration/capitation.php
2 www.cdhowe.org/how-to-pay-ontario-doctors-toronto-star-op-ed /16234
3 http://www.cmaj.ca/content/181/10/668.short
4 http://www2.cfpc.ca/cfp/2002/Feb/vol48-feb-editorials-1.asp
5 http://www.cmaj.ca/content/180/11/E72.full
6 http://www.healthforceontario.ca/en/Home/Physicians/Training _%7C_Practising_Outside_Ontario/Physician_Roles/Family _Practice_Models/Family_Practice_Compensation_Models
7 http://www.ledevoir.com/societe/sante/373097/erreurs-de -facturation-des-medecins
8 Alain Vadeboncoeur. Privé de soins : contre la régression tranquille en santé, Montréal, Éditions Lux, 2012.
9 http://www.theglobeandmail.com/commentary/ontarios-deal -with-doctors-stops-the-bleeding/article6336208/
10 https://www.bcma.org/news/government-and-doctors-partner -improve-primary-care
11 http://www.bcemergencycare.com/

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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