Les infirmières veulent prescrire

La campagne publicitaire télévisée est franchement scandaleuse: elle induit le public en erreur quant à la possibilité pour les clientèles vulnérables, personnes âgées...

Publicités de l’OIIQ

PAR FRANÇOIS-PIERRE GLADU, MD, CMFC

À la fin du mois d’avril 2013, l’Ordre des infirmières (OIIQ) a entamé sa croisade auprès du grand public pour se faire reconnaître le droit de prescrire des médicaments et des tests, incluant épreuves de laboratoire et imagerie.

La campagne publicitaire télévisée est franchement scandaleuse: elle induit le public en erreur quant à la possibilité pour les clientèles vulnérables, personnes âgées et adolescents, d’être soignées en temps opportun, elle fait croire que les médecins sont la cause de leurs difficultés et laisse entendre que la prescription infirmière est la solution évidente que le gouvernement s‘entête à refuser, sans doute par sexisme. La campagne envahit également les hôpitaux et les CLSC, où l’OIIQ a envoyé des affiches ornées du logo de leur banque subventionnaire et disséminées dans les endroits où le public circule abondamment.

On doit se rappeler que ces nouvelles demandes surviennent dans le contexte où les revendications de même nature de l’Ordre des pharmaciens du Québec ont été largement acceptées par le Collège des médecins (CMQ) et par le gouvernement, comme nous en avons traité dans le dernier numéro de Santé inc. L’OIIQ veut battre le fer pendant qu’il est encore chaud et sauter dans le train de la duplication des rôles que le gouvernement a mis en marche.

Si le plan médiatique, tant celui des pharmaciens que celui des infirmières, est une réussite qui devrait inviter à l’humilité nos spécialistes en communication, il n’en demeure pas moins que l’OIIQ dépasse les bornes. D’abord, n’est-il pas étonnant que de telles campagnes soient menées par des ordres professionnels plutôt que par les représentants syndicaux ? Une telle entreprise menée par le CMQ serait-elle acceptable ? Poser la question c’est y répondre, sauf si l’objectif est devenu la protection des syndiqués…

Sur le fond, l’OIIQ demande que ce qu’il a réussi à faire inscrire dans la Loi 90 pour les infirmières praticiennes (IPS) puisse s’appliquer aux 55 000 autres infirmières. Or, si le droit de prescrire pour les IPS qui travaillent en centre hospitalier, dans un champ de pratique bien circonscrit, au sein d’équipes interdisciplinaires et en contact étroit avec les médecins, ne pose non seulement pas problème, mais était désiré par les milieux, la nature extra-hospitalière, l’étendue du champ de pratique en médecine familiale et l’absence de besoin des milieux ont déjà rendu la proposition dangereuse pour les infirmières praticiennes en première ligne (IPS-PL). Ce sont pourtant surtout des IPS-PL qui sont formées actuellement…

D’ailleurs, sans la subvention de 60 000 $ par IPS-PL allant aux cliniques médicales, il y a fort à parier qu’il n’y aurait pas une seule IPS-PL qui travaillerait au Québec. Avec les ordonnances collectives, deux infirmières ou trois infirmières-auxiliaires (au coût d’une IPS) peuvent mieux aider le médecin à soigner sa clientèle. Cette subvention a brouillé les cartes et demeure un beau cheval de Troie qui a réussi à diviser les médecins entre propriétaires et locataires d’une clinique.

La division des médecins reste aussi en grande partie responsable de la promulgation de la Loi 90 en 2000, mais s’ils avaient su d’emblée qu’elle n’était qu’une première étape pour l’OIIQ et l’OPQ, comme plusieurs l’avaient prévu, les médecins auraient-ils été plus unis contre cette Loi ? Cette fois, les actions récentes contre l’interdisciplinarité de l’OIIQ et de l’OPQ suffiront-elles à rassembler les médecins? Dans les faits, il semble que seuls les médecins étaient sincères dans leur désir de travailler en interdisciplinarité avec les infirmières et les pharmaciens…Or, pour danser, il faut être deux…

Pour les 55 000 infirmières non-IPS, la revendication de l’OIIQ semble carrément loufoque. Pourquoi pas les infirmières-auxiliaires et les préposés, tant qu’à y être? Que cache ce refus de l’effort, de la poursuite d’études médicales longues et ardues qui permettent de forger des cliniciens sécuritaires et bénéfiques pour les patients ? La banalisation de l’acte médical est malheureusement bien en vogue.

Des gains politiques à court terme se traduiront par des conséquences fiscales majeures. En effet, souvenons-nous que les médecins ont été mis à la retraite partout au Canada dans les années 90 parce que les économistes avaient avancé que les coûts en matière de santé étaient tributaires des prescriptions des médecins: laboratoires, imagerie, médicaments, consultations. Chaque médecin du Québec en prescrit pour 1,5 M$ chaque année. On sait maintenant que la politique de mise à la retraite a créé un vide et que le gouvernement s’est empressé de réembaucher plusieurs nouveaux retraités, puis a doublé les admissions en médecine depuis 13 ans.

En permettant aux pharmaciens, puis peut-être aux infirmières, de prescrire, on se trouve à multiplier les prescripteurs autorisés dans un contexte totalement différent où le Québec compte déjà sur 15% plus de médecins per capita que le reste du Canada. Comme la formation requise diminue, la pertinence des prescriptions suivra: les coûts de santé augmenteront non seulement à cause du volume de prescription qui augmentera, mais également à cause des effets iatrogéniques de ces prescriptions peu ou pas pertinentes.

Il est utile ici de rappeler que la prescription demeure un acte lourd de conséquences. L’ordonnance n’est que le début d’une longue chaîne de responsabilités. L’auteur de la prescription doit être en mesure d’en connaître les indications et contre-indications, les effets adverses, les controverses l’entourant et les coûts; puis d’appliquer ces connaissances théoriques à la situation clinique du patient et d’évaluer l’ordonnance à la lumière du risque et du bénéfice escomptés. Il doit ensuite pouvoir en gérer les conséquences, qu’elles soient négatives ou positives pour le patient : résolution du problème ou besoin d’une autre ordonnance pour le diagnostic et le traitement ? L’expertise médicale est requise.

La littérature scientifique est pourtant très claire: seuls les médecins de famille ont démontré leur efficience à prescrire dans les réseaux de soins de santé de première ligne à travers le monde; baisse du tiers des hospitalisations et des coûts de santé, diminution de 50 % du recours à l’urgence des coûts de santé, de la prescription de médicaments…

D’ailleurs, le rapport Flexner de 1910 aux États-Unis avait recommandé de réserver la prescription au médecin puis avait proposé de mettre en place le système d’agrément dans les facultés de médecine… Faire fi de l’Histoire, c’est se condamner à répéter les mêmes erreurs…

Les professionnels qui répondront aux volumes accrus de prescription auront devant eux un problème de priorisation. Les consultants verront davantage de cas mal orientés et la qualité de leur pratique diminuera. Le contribuable devra assumer la facture gonflée que lui enverra l’assureur public.

Par contre, les industries des domaines pharmaceutiques, du laboratoire, de l’imagerie et de l’assurance verront leurs profits suivre la demande accrue. On peut donc s’attendre à ce que leurs lobbies appuient les infirmières comme ils ont appuyé les pharmaciens propriétaires.

Dans ce cas, qui occupera le rôle de l’infirmière qui soigne les patients complexes ou hospitalisés ? Déjà depuis une douzaine d’années, les centres hospitaliers essaient tant bien que mal de rehausser les responsabilités des infirmières, d’abord en leur donnant un rôle de coordonatrice des infirmières-auxiliaires et des préposés, puis aussi par les ordonnances collectives. Dans le premier cas, on peut dire que la transition se fait avec difficulté, que les infirmières s’éloignent du patient, le connaissent moins bien, dépistent moins bien les complications et sont souvent débordées par le travail de coordination. Dans l’autre, la transition n’a bien souvent même pas encore débuté, faute de leadership et de volontaires. Après combien d’années d’essais peut-on parler d’échec et remettre en question le bien-fondé de ces réformes ?

En centre hospitalier, les médecins et les patients ont besoin d’infirmières compétentes qui s’investissent auprès des patients dont la gravité de l’état de santé exige l’hospitalisation. Trop souvent, les infirmières qui sortent de l’université sont confinées à du travail de bureau ou de supervision, alors qu’elles n’ont pas l’expérience clinique ni la compétence technique des infirmières détentrices d’un diplôme de niveau collégial. On peut comprendre la frustration de ces dernières, si appréciées des médecins et de leurs patients. Et dire que l’OIIQ veut les faire disparaître, sur la base d’arguments fallacieux. On avance, par exemple, que les autres provinces demandent un baccalauréat, sans préciser que ce baccalauréat suit, là-bas, la cinquième secondaire et qu’il équivaut à la formation collégiale technique de trois ans qu’ont suivi bon nombre de nos infirmières.

En cabinet, les médecins ont surtout besoin d’infirmières techniciennes et auxiliaires qui pourront leur permettre de se concentrer sur le diagnostic et le traitement de leurs concitoyens. Advenant que l’OIIQ réussisse ses projets de baccalauréat obligatoire et de prescription pour toutes les infirmières, les médecins devront alors aider les cégeps à développer les emplois d’assistants-médicaux (physician assistants) qui existent ailleurs dans le monde pour remplir ce besoin.

Dans tous les cas, les médecins doivent dénoncer avec rigueur les campagnes publicitaires qui ne représentent pas la réalité et qui ne sont, en fin de compte, que des tentatives de chantage et de manipulation de l’opinion publique. L’OIIQ a emprunté une voie qui n’est pas centrée sur les besoins réels des patients, bien qu’elle tente de faire croire le contraire. Depuis la Loi 90, l’OIIQ a louangé l’inter-disciplinarité alors que, dans les faits, elle ne désirait que sortir littéralement les infirmières des équipes de soins.

Par dessus tout, les médecins devront se montrer proactifs et promouvoir le modèle des services de santé intégrés, hiérarchisés et coordonnés, servis par des équipes interdisciplinaires où les professionnels ont des rôles complémentaires et agissent en synergie plutôt qu’en duplication. Si les infirmières ne veulent pas en faire partie, les assistants médicaux prendront leur place.

Les campagnes publicitaires des pharmaciens propriétaires, puis de l’OIIQ, devraient nous réveiller en tant que groupe professionnel et nous inspirer à nous dépasser collectivement tant sur le plan scientifique que syndical.

NOTE : Les opinions émises dans la section Perspectives n’engagent que leur auteur. Ces opinions sont publiées exclusivement dans le but de nourrir le débat sur les différents enjeux du milieu médical et du système de santé du Québec. Par conséquent, Santé inc. et l’Association médicale canadienne ne peuvent être tenus responsables de leur contenu.

A propos de Dr Francois-Pierre Gladu

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Médecin de famille et président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Pour lui écrire : fpgmd@yahoo.fr

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