La grande peur du chômage médical

Le phénomène de « surabondance » est périodique et pancanadien. De façon périodique, les médecins peinent à travailler autant qu’ils le désireraient. Pendant les années...

Où pourrai-je pratiquer?

PAR SIMON-PIERRE LANDRY, MD

Les petites annonces de journaux médicaux se suivent… et se ressemblent. Rémunération bonifiée à 135 % pour médecin pratiquant en Abitibi, en Gaspésie ou sur la Côte-Nord. Cent mille dollars à la signature pour s’établir en Colombie-Britannique rurale. Cinq mille dollars par semaine pour le médecin dépanneur se rendant disponible pour faire du remplacement en juin, juillet ou août dans une localité désignée par les services sociaux du Québec. Des offres intéressantes, alléchantes. Des montants pharaoniques sur des pages et des pages.

Paradoxalement, un vent de peur alimenté par les fédérations de résidents, souffle dans les médias. L’anxiété monte d’un cran parmi les futurs diplômés des spécialités qui sont dépendantes de lourdes infrastructures publiques hospitalières: « On n’aura pas de job ! » « Impossible pour un couple de spécialistes de se trouver du boulot dans un même hôpital ! » « Je pense faire un fellow; de toute façon, je ne pourrai pas travailler cette année… » Ces commentaires sont des copies conformes des propos rapportés de médecins canadiens-anglais, avec la différence signi-ficative que l’une des solutions envisagées par ces derniers pour répondre à cette situation est d’émigrer aux États-Unis — un chemin qui n’est pas aussi bien pavé pour les Québécois francophones.

L’émission radiophonique de la CBC White Coat Black Art, dédiée exclusivement à des sujets médicaux, a même consacré un épisode complet au thème des médecins au chômage (« Will operate for food », diffusée en septembre 20121). Le sujet est vendeur et l’approche, délibérément polémique: l’épisode met en relief le paradoxe croustillant selon lequel il y aurait du chômage chez les médecins, alors que tant de Canadiens sont sans médecin de famille et que les délais d’attente sont beaucoup trop longs dans certaines spécialités. À son tour, The Current, émission d’intérêt public de la CBC, offre un compte-rendu plus analytique de la complexité d’une situation où les enjeux sont importants et lourds de conséquences (« Patients without Doctors, Doctors without Jobs », diffusée en février 2013)2.

Le phénomène de « surabondance » est périodique et pancanadien. De façon périodique, les médecins peinent à travailler autant qu’ils le désireraient. Pendant les années 80, par exemple, les pratiques des médecins de famille étaient « vendues » aux nouveaux finissants. Ces derniers obtenaient ainsi une clientèle fidèle à une clinique; l’offre de soins, à l’époque, était plus grande que la demande.

En réaction à cette situation le plus souvent temporaire, les gouvernements provinciaux sabrent périodiquement les dépenses médicales. Le dernier exemple important du genre au Québec fut celui du gouvernement Bouchard et de sa mise à la retraite hâtive de médecins et d’infirmières dans le but d’atteindre le déficit zéro. Cette décision a mené à de lourdes conséquences à long terme — une décision, dont Bouchard, de son propre aveu, regrette amèrement les conséquences3.

Un concept important dont il faut tenir compte lors de l’analyse du sous-emploi médical est celui de la relativité. Le débalancement entre l’offre et la demande est éminemment relatif. En effet, la demande de soins pourrait être plus importante qu’elle ne l’est, et ce, même dans les spécialités dites saturées (comme l’orthopédie). Cependant, l’agent payeur (l’Assurance maladie) limite sans l’avouer l’accès à certains soins afin d’éviter d’engager l’État dans des spirales de dépenses. Dans un contexte de ressources limitées, les décideurs font le choix de prioriser certains soins au détriment d’autres. En tant que médecins oeuvrant au sein du système public, nous comprenons et avons intérorisé cette réalité. La majorité d’entre nous n’est pas contre cette approche, puisque, dans l’ensemble, elle assure que les besoins les plus urgents sont priorisés; les ressources limitées sont ainsi distribuées en fonction de la maladie, et non de la capacité de payer du patient.

Par ailleurs, le débalancement dans l’offre de soins s’observe, surtout pour certaines spécialités, à l’intérieur de certaines régions urbaines. L’Association canadienne des médecins résidents (ACMR) portait à l’attention des nouveaux diplômés ces propos du recruteur médical, M. MacLean : « De nos jours, il ne faut pas être trop difficile4. » Il affirme ainsi la présence d’un important débalancement interrégional entre les effectifs médicaux dans certaines spécialités généralistes (médecine interne, chirurgie générale, anesthésie). L’emploi existe, mais il n’est pas toujours celui pour lequel le nouveau diplômé a investi de nombreuses années de sacrifice et qu’il croit ainsi mériter.

Le Dr Dussault, président de la FMRQ, est assez inquiet de la situation pour y consacrer la majorité de ses interventions publiques et de ses éditoriaux (les « Mot(s) du président »). On y perçoit une inquiétude véritable, qui, pour certains résidents de spécialités, est justifiée, surtout lorsque l’on tient compte de l’aberration technocratique qui génère plus de diplômés que de PREM disponibles5. Il est en effet inconcevable que des médecins, dans des spécialités ayant de longues listes d’attente, ne puissent trouver un PREM ou du temps opératoire. De bonne guerre, la Fédération des médecins résidents du  Québec (FMRQ) jette le blâme sur le gouvernement québécois, qui aurait mal prévu les effectifs nécessaires, et aurait donc saturé le marché. Par contre, le Dr Dussault va plus loin, en positionnant la FMRQ pour une réduction des admissions en médecine en présentant le double argument du sous-emploi et d’une détérioration de la formation médicale retrouvée dans les milieux saturés:

« La Fédération a sensibilisé les intervenants du réseau à cette situation et a fait valoir ses appréhensions quant à l’intention du MSSS de reconduire, en 2012, le même nombre d’entrées en médecine que l’an dernier, soit 879. Nous croyons qu’en raison des chances limitées de recrutement dans certaines spécialités, et des difficultés actuelles éprouvées par les finissants du Québec à trouver un poste, il faut revoir les projections et faire preuve de prudence en diminuant le nombre d’admissions en médecine dès aujourd’hui, pour éviter d’avoir à refermer le goulot d’un coup au cours des prochaines années »6.

Bien entendu, le mandat de la FMRQ est de voir aux intérêts de ses membres actuels. Mais est-ce servir la population à long terme que de diminuer le nombre de médecins en formation ? Par ailleurs, est-ce que les futurs médecins résidents devraient être les seuls étudiants au Québec à choisir leur profession sans avoir la responsabilité de s’enquérir des perspectives d’emploi de leur domaine ? Pourquoi devraient-ils se sentir immunisés face aux aléas de l’économie ?

Les universités forment une quantité incroyable de docteurs en sciences, dont les formations sont aussi longues et coûteuses que celle du médecin spécialiste. Or, rien ne leur est assuré en bout de piste en termes d’emploi. Certains seront irrités par la comparaison, mais pourquoi se voir si différents des autres professionnels universitaires? Comment justifier notre spécificité si exceptionnelle et sacro-sainte ? Serions-nous travailleurs autonomes seulement lorsque cela fait notre affaire ? Nous ne vivons pas dans un bocal coupé des impératifs économiques à l’origine du chômage chez les autres professionnels scientifiques hautement spécialisés.

Les principaux représentants du monde médical s’entendent au moins sur une chose: les étudiants en médecine doivent être mieux informés des perspectives d’emploi dans les différentes spécialités (incluant la médecine familiale) afin qu’ils puissent faire un choix éclairé. L’Association médicale canadienne (AMC), tout comme l’AMQ, milite depuis des années pour l’élaboration d’une base de données pancanadienne (une banque francophone pourrait facilement y être intégrée) afin de mieux prévoir les années de pénurie et de surabondance. Cette base de données aiderait à éviter de se retrouver, par exemple, avec trop de chirurgiens cardiaques pendant quelques années, puis de faire face à une pénurie une décennie plus tard.

Tout de même, la planification centrale des effectifs médicaux ne peut tout prévoir et assurer que tous auront, pour chacune des années de leur vie professionnelle, l’emploi exact qu’ils désirent. Certaines transformations des besoins et l’évolution des technologies médicales ne peuvent être prévues dix années à l’avance. Au final, l’étudiant en médecine doit être imputable de ses décisions, à condition que ces dernières aient été prises de façon éclairée. Cela implique qu’on lui expose les faits.

Maintenant, mettons les choses en perspective. Tentons regarder les choses non par la lorgnette de l’économie de la santé, mais avec les longues vues que nous offre la macro- économie.

Le Québec et le Canada sont construits sur une économie de ressources naturelles. L’émergence du fly-in, fly-out (ou du drive-in, drive-out à moyennes distances) à travers toutes les professions et les couches sociales est un exemple des effets de cette caractéristique. Ce mode de fonctionnement fait référence à la pratique de faire voyager les travailleurs et professionnels entre la région d’emploi et le domicile, plus souvent urbain, au lieu de les faire déménager ou de construire une nouvelle localité. Les travailleurs passent donc quelques jours ou semaines au travail, avant de revenir chez eux pour une période de congé. Bien que nous nous orientions vers « l’économie du savoir » densément urbanisée, la réalité est qu’au Canada et au Québec, une grande partie du PIB et de « la création de richesse » vient de l’exploitation de nos ressources abondantes, minières, forestières, hydroélectriques ou agricoles. Les régions dites « ressources » voient leurs capitales régionales devenir des pôles industriels et de services (incluant la santé) pour les exploitants régionauxi. Lorsque les efforts de recrutement de médecins permanents dans une région ne donnent pas les résultats espérés, ceux-ci n’ont d’autre choix que de faire appel au « fly-in, fly-out » médical.

Le fly-in, fly-out existe déjà en urgentologie, et se développe dans d’autres types de services, tels que l’hospitalisation et les soins spécialisés, qui ne peuvent être livrés par télé-médecine ou grâce au transport d’urgence. La centrale québécoise provinciale pour médecins dépanneurs, bien que sous-optimisée et sous-utilisée, est un exemple concret de ce virage vers une meilleure coordination des ressources médicales à l’échelle provinciale. À son tour, la Nouvelle-Écosse, dont plusieurs des hôpitaux ruraux se retrouvent fréquemment en rupture de services, vient de mettre sur pied une centrale provinciale pour médecins dépanneurs. Les médecins n’échapperont pas à cette réalité moderne qui fait que, souvent, les emplois bien rémunérés se retrouvent en région. À eux d’embarquer, l’avion décollera bientôt.

Le pendule revient tranquillement vers la médecine familiale, polyvalente en termes de services procurés (bureau, urgence, hospitalisation), mais aussi en types de régions desservies (urbaine, régionale, rurale, isolée). Malgré le fait qu’il existe encore un sérieux écart salarial entre les spécialistes et les omnipraticiens, les médecins de famille remarquent déjà que leurs options sont plus flexibles que celles qui se présentent à de nombreux spécialistes. Il nous faut informer les étudiants en médecine des nombreux avantages que comptent les conditions de travail des omnipraticiens pour que ceux-là fassent de la médecine familiale leur premier choix. Serait-ce aussi le temps de considérer enfin sérieusement l’abolition des AMP et des PREM ? Ainsi, par la carotte plutôt que le bâton, les étudiants en médecine généreraient d’eux-mêmes par leur choix un rééquilibrage du ratio spécialistes-omnipraticiens, ratio qui permettrait autant aux spécialités « saturées » de ne pas s’engorger davantage, qu’aux omnipraticiens de souffler un peu. L’intérêt pour la médecine familiale est en train de devenir une vague de fond; il faut maintenant la doper par des mesures qui rendront la médecine famliale encore plus attrayante. Comme en témoignent les petites annonces médicales, l’intérêt des médecins et de la population s’y trouve.

NOTE : Les opinions émises dans la section Perspectives n’engagent que leur auteur. Ces opinions sont publiées exclusivement dans le but de nourrir le débat sur les différents enjeux du milieu médical et du système de santé du Québec. Par conséquent, Santé inc. et l’Association médicale canadienne ne peuvent être tenues responsables de leur contenu.

RÉFÉRENCES
1 http://www.cbc.ca/whitecoat/blog/2012/09/27/unemployed- doctors/
2 http://www.cbc.ca/thecurrent/episode/2013/02/13/patients- without-doctors-doctors-without-jobs/
3 http://www.lactualite.com/politique/lucien-bouchard-les- confidences-dun-ex/
4 http://viewer.zmags.com/publication/702110a2#/702110a2/10 p.9
5 http://www.fmeq.ca/postes-et-prems/les-postes-pour-les-jeunes-medecins-specialistes-le-ministre-procrastine
6 http://www.fmrq.qc.ca/formation-medicale/documentation.cfm
7 L’état du Québec 2012 .- Le Plan Nord sous toutes ses coutures .- Institut du Nouveau Monde, Éditions du Boréal.
8 http://novascotia.ca/news/release/?id=20120919004

A propos de Simon-Pierre Landry

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Simon-Pierre Landry, MD, CMFC, CMFC-MU, est médecin de famille pratiquant à l'urgence et aux soins intensifs à Sainte-Agathe-des-Monts.

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